【大學(xué)課件】病毒性心肌炎P37

目的與要求（objectiveandrequirement）:1、掌握中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)治療原則。2、熟悉病因病理。.3、了解概念，研究進(jìn)展。docin/sundae_meng現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一概述

1.

定義：病毒侵犯心臟所致的，以心肌的局限性或彌漫性炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病。2.典型癥狀：神疲乏力，面色蒼白，心悸氣短，肢冷多汗。3.中醫(yī)屬溫病、怔忡、胸痹、虛勞等范疇。docin/sundae_meng現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一概述

4.中醫(yī)文獻(xiàn)論述（1）《小兒藥證直決·脈證治法》：“心主驚……，虛則臥而悸動(dòng)不安。”（2）《張氏醫(yī)通·神志門(mén)》：“夫悸之癥狀不齊，總不外乎心傷而火動(dòng)，火郁而生涎也。若夫虛實(shí)之分，氣血之辨，痰與飲，寒與熱，外感六淫，內(nèi)傷七情，在臨證辨之?！保?）《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》：“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！眃ocin/sundae_meng現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一中醫(yī)病因病機(jī)

風(fēng)熱侵心氣陰受損正氣襲肺衛(wèi)邪毒心血瘀滯內(nèi)舍痰瘀互結(jié)不足濕熱困于心心陽(yáng)虛衰阻脾胃水濕內(nèi)停病因是風(fēng)熱、濕熱之入侵；病機(jī)是邪毒內(nèi)損于心，心脈痹阻。瘀血，痰濁是病理產(chǎn)物。docin/sundae_meng現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一病因和發(fā)病機(jī)制一、病因：腸道和呼吸道病毒。最常見(jiàn)CVB1~6。二、發(fā)病病毒血循環(huán)心肌自身免疫毒素細(xì)胞補(bǔ)體參與細(xì)胞因子神經(jīng)體液脂質(zhì)過(guò)氧化物docin/sundae_meng現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一病因和發(fā)病機(jī)制三、病理炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、心肌細(xì)胞變性壞死、心肌纖維化、瘢痕形成。docin/sundae_meng現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一Whenthereismarkedcellularinjury,thereiscelldeath.Thismicroscopicappearanceofmyocardiumisamessbecausesomanycellshavediedthatthetissueisnotrecognizable.Manynucleihavebecomepyknotic(shrunkenanddark)andhavethenundergonekarorrhexis(fragmentation)andkaryolysis(dissolution).Thecytoplasmandcellbordersarenotrecognizable.

細(xì)胞損傷嚴(yán)重時(shí)，可導(dǎo)致壞死發(fā)生。光鏡下顯示心肌纖維紊亂，因?yàn)樵S多細(xì)胞壞死以后，使心肌組織不能辨認(rèn)。

許多細(xì)胞核發(fā)生了核濃縮，接著出現(xiàn)核碎裂和核溶解現(xiàn)象。細(xì)胞漿和細(xì)胞核的邊緣分辨不清。docin/sundae_meng現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一臨床表現(xiàn)（clinicalsymptom）：

一、前驅(qū)感染：二周內(nèi)有呼吸道或腸道感染。Prodrome:RespiratoryandIntestinalinfectionin2weeks.二、心臟受累表現(xiàn)：心悸、氣短、乏力、頭暈、面色蒼白、多汗、胸悶胸痛。重者心力衰竭，心源性休克，心腦綜合征。Serious（complication）：Cardiacfailure,Cardiacshock,CardiacandEncephalicsyndrome.三、體征：心尖區(qū)第一音低鈍，部分有奔馬律。一般無(wú)器質(zhì)性雜音?？陕劶霸绮?。Sign:Heartsoundreduceandarrhythmia.docin/sundae_meng現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一實(shí)驗(yàn)室檢查(investigation)：

1.心電圖（electrocardiogram）：多變性、多樣性及易變性。主要表現(xiàn)為ST段偏移和T波低平、雙向或倒置。QRS波群低電壓。各種早搏及傳導(dǎo)阻滯。(extrasystoleandAVB)T波倒置docin/sundae_meng現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一docin/sundae_meng現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)：docin/sundae_meng現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一實(shí)驗(yàn)室檢查(investigation)：2.超聲心動(dòng)圖（echocardiography）：心臟增大以左心室為主，搏動(dòng)減弱，左心收縮功能不全。(Leftventriclecoarctateinsufficient)docin/sundae_meng現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一實(shí)驗(yàn)室檢查(investigation)：3.胸部X線(xiàn)（chestX-ray）：重者心臟擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱。(Cardiacshadowenlarged).docin/sundae_meng現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一實(shí)驗(yàn)室檢查(investigation)：4.生化檢查(chemicalanalysis):enzymes（酶學(xué)）:CK－MBLDHAST

troponin（肌鈣蛋白）:cTnI或cTnTdocin/sundae_meng現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一診斷（diagnosis）一、臨床診斷（clinicaldiagnosis）（一）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。（二）心臟擴(kuò)大(X線(xiàn)、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一)。（三）心電圖改變:1.以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、avF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化。2.竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯。docin/sundae_meng現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一診斷（diagnosis）

3.成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過(guò)速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。（四）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽(yáng)性。二、病原學(xué)診斷(etiologydiagnosis)（一）確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。docin/sundae_meng現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一診斷（diagnosis）

1.分離到病毒。2.用病毒核酸探針查到病毒核酸。3.特異性病毒抗體陽(yáng)性。（二）參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。1.自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。2.病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽(yáng)性docin/sundae_meng現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一診斷（diagnosis）

3.用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。三、確診依據(jù)1.具臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1-3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。2.同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。docin/sundae_meng現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一診斷（diagnosis）四、分期（episode）1.急性期：新發(fā)病、癥狀及檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年以?xún)?nèi)。

2.遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上。

3.慢性期：進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在1年以上。docin/sundae_meng現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一鑒別診斷differentialdiagnosis

1.風(fēng)濕性心瓣膜?。╮heumaticcardiacvalvulardisease）2.先天性心臟?。╟ongenitalcardiopathy）3.中毒性心肌炎（poisonousmyocarditis）4.β受體功能亢進(jìn)癥（βreceptorfunctionexcessive）5.良性早搏（單純性早搏）（benignextrasystole）docin/sundae_meng現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一辨證論治selectionoftreatmentbaseonthedifferentialdiagnosis

一、辨證要點(diǎn)（keysofdifferentialofsyndromes）1.辨虛實(shí)2.辨輕重二、治療原則初期：邪實(shí)為主，解毒驅(qū)邪為要。后期：正虛邪戀，扶正祛邪為主。痰瘀互阻者，治以化痰活血；心陽(yáng)虛弱者，治以溫振心陽(yáng)；心氣不足者，治以養(yǎng)心固本；氣陰兩虛者，治以益氣養(yǎng)陰。

docin/sundae_meng現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一三、分證論治

（一）風(fēng)熱邪毒，內(nèi)侵心脈（wind－h(huán)eateviltoxicinvadeheart

meridian）證侯特點(diǎn):風(fēng)熱證＋邪毒侵心+舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或結(jié)代。

治法：疏風(fēng)清熱，護(hù)心復(fù)脈。

方藥：銀翹散加減。（二）濕熱邪毒，內(nèi)侵心脈（dampness－h(huán)eateviltoxicinvadeheart

meridian）證侯特點(diǎn)：濕熱證＋邪毒侵心+舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或結(jié)代。

治法：清熱利濕，解毒透邪。

方藥：葛根芩連湯加減。docin/sundae_meng現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一

（三）心陽(yáng)虛脫（collapseofheart－Yang）證侯特點(diǎn)：心陽(yáng)虛或心陽(yáng)暴脫+苔白，脈細(xì)弱而數(shù)，或脈微欲絕。治法：溫陽(yáng)益氣，強(qiáng)心復(fù)脈，救逆固脫。方藥：參附龍牡救逆湯加減。（四）氣陰兩虛（deficiencyofbothqiandYing）證侯特點(diǎn)：心氣虛+心陰虛+舌光紅，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：生脈散合復(fù)脈湯加減。docin/sundae_meng現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一

（五）氣虛血滯（deficiencyofqiandstagnationofblood）證侯特點(diǎn)：心血瘀阻+心氣虛+舌瘀點(diǎn)，瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代。治法：益氣活血，調(diào)心復(fù)脈。方藥：血府逐瘀湯合生脈散加減。

（六）痰熱痹阻（phlegmheatbesiegeintheinterior）證侯特點(diǎn)：痰熱內(nèi)困+心脾氣虛+舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或結(jié)代。治法：清肺化痰，通痹復(fù)脈。方藥：梔子豉湯合半夏瀉心湯。docin/sundae_meng現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一

（五）心腎陽(yáng)虛（Yang－deficiencyofheartandkidney）證侯特點(diǎn)：心腎陽(yáng)虛+水濕泛濫，舌淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)或結(jié)代。治法：溫陽(yáng)利水，益氣寧心。方藥：附子湯加減。

（六）心腎陰虛（Yang－deficiencyofheartandkidney）證侯特點(diǎn)：陰虛火旺+心腎陰虛+舌尖紅，苔少，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治法：滋陰清熱，益心補(bǔ)腎。方藥：知柏地黃湯合天王補(bǔ)心丹。docin/sundae_meng現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一四、中成藥（Chinesepatternmedicine）1.黃芪注射液2.參麥注射液3.丹參注射液4.寧心寶膠囊docin/sundae_meng現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一西醫(yī)治療（treatmentofWesternmedicine)一、臥床休息Restinbed2～3months，3～6monthsforwho，vecardiacinsufficiency.二、免疫抑制劑（immunosuppressive）Hydrocortisone，Dexamethasone，highdoseMethylprednisolone.三、抗氧自由基（anti－lipidperoxide）highdoseVitaminC，VitaminE。docin/sundae_meng現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一西醫(yī)治療therapeusisofWesternmedicine四、改善心肌代謝（amelioratemyocardiummetabolism）CoenzymeA，AdenosineTriphosphate，F(xiàn)ructose-1,6-bisphosphatase，CoenzymeQ10.五、抗病毒（anti-virus）Ribavirin，Interferon，γ-Globulin。六、對(duì)癥治療（therapyforsymptom）Arrhythmia，cardiacinsufficiency，cardiacshock。docin/sundae_meng現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一臨床心得(clinicalexperience)

1.中醫(yī)藥研究多集中在抗病毒和免疫調(diào)節(jié)兩方面。2.新的標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于嚴(yán)格，造成早期診斷困難和漏診。3.辨病辨證相結(jié)合。急性期分風(fēng)熱、濕熱；恢復(fù)期分氣陰兩虛、心氣不足；遷延期分痰濁、氣滯、血瘀；慢性期分心脾陽(yáng)虛、心腎陽(yáng)虛。docin/sundae_meng現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一臨床心得(clinicalexperience)

4.按“主證”進(jìn)行辨證施治

①以心悸為主證：急性期分風(fēng)熱、濕熱和痰熱；恢復(fù)期和遷延期分心陰不足、心氣不足、氣虛血滯；慢性期分脾肺氣虛、心腎陽(yáng)虛、血瘀氣滯。藥物選蚤休、苦參、丹參、黃芪、甘松、萬(wàn)年青等。

docin/sundae_meng現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一臨床心得(clinicalexperience)②以胸悶痛為主證：急性期為氣血運(yùn)行不暢，治宜開(kāi)宣肺氣，調(diào)暢氣機(jī)；恢復(fù)期因氣陰兩傷，心失所養(yǎng)，補(bǔ)益氣血，加以活血行氣；慢性期以氣虛、血瘀為主，更應(yīng)加活血化瘀之品。常用瓜萎薤白白酒湯、桃紅四物湯等。docin/sundae_meng現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一臨床心得(clinicalexperience)5．無(wú)證可辨的治療關(guān)鍵在于“無(wú)者求之”。病史短而僅心電圖異常，用生脈飲；病史久而氣陰不足，用炙甘