類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷第1頁(yè)/共21頁(yè)2類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷蘇德超第2頁(yè)/共21頁(yè)3引言1.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）為慢性疾病，一旦確診需要長(zhǎng)時(shí)間藥物治療，使用藥物包括激素，NSAIDs,免疫抑制劑、生物制劑等。治療藥物長(zhǎng)期使用有明顯的副作用，誤診可能會(huì)導(dǎo)致正常人健康受損2.RA早期未及時(shí)診斷，會(huì)導(dǎo)致病情的不斷加重，出現(xiàn)多項(xiàng)并發(fā)癥早期、準(zhǔn)確是RA診斷的重要原則第3頁(yè)/共21頁(yè)4定義：對(duì)稱(chēng)性累及多個(gè)周?chē)P(guān)節(jié)為主的、

多系統(tǒng)炎癥性自身免疫性疾病基本病變：滑膜炎（滑膜炎→侵犯軟骨和骨→全關(guān)節(jié)破壞）

急性期滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞侵潤(rùn)性發(fā)?。憾喟l(fā)于中年女性，起病隱匿病因：不明，可能與感染因子、遺傳傾向（HLA-DR4基因）有關(guān)。CD4+T細(xì)胞在發(fā)病中起重要和主要作用第4頁(yè)/共21頁(yè)5臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)：晨僵

疼痛與壓痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)，類(lèi)風(fēng)濕血管炎，肺，血液系統(tǒng)，干燥綜合征，其他第5頁(yè)/共21頁(yè)6晨僵出現(xiàn)在95％以上的RA患者；持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比；是疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一；局限：1.主觀性較強(qiáng)2.晨僵可發(fā)生在骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、SLE等。第6頁(yè)/共21頁(yè)7類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)中心是纖維素樣壞死組織和含有IGG的免疫復(fù)合物的無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)，周?chē)浅衫w維細(xì)胞，外周浸潤(rùn)著單核、淋巴及漿細(xì)胞，形成典型的肉芽組織第7頁(yè)/共21頁(yè)

關(guān)節(jié)腫原因：關(guān)節(jié)腔積液；關(guān)節(jié)周?chē)浗M織炎癥；滑膜慢性炎癥后肥厚對(duì)稱(chēng)性形狀：梭形第8頁(yè)/共21頁(yè)原因：1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直2、關(guān)節(jié)周?chē)募‰旌晚g帶損傷3、關(guān)節(jié)周?chē)∪獾奈s、痙攣關(guān)節(jié)畸形第9頁(yè)/共21頁(yè)10天鵝頸畸形尺側(cè)偏斜紐扣花畸形第10頁(yè)/共21頁(yè)11骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)第11頁(yè)/共21頁(yè)12實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)抗環(huán)瓜氨酸肽CCP血象CRP血沉（ESR）類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）第12頁(yè)/共21頁(yè)13局限性RF陽(yáng)性不一定是RA，反之，RF陰性也不能排除RA感染性疾?。悍暖熁熜律[瘤非感染性疾病其他風(fēng)濕性疾病RF陽(yáng)性肝炎，結(jié)核流行性感冒感染性心內(nèi)膜炎SLE,干燥綜合征系統(tǒng)性硬化癥多發(fā)性肌炎肝硬化，肺間質(zhì)纖維化結(jié)節(jié)病高球蛋白血癥第13頁(yè)/共21頁(yè)14抗CCP抗體2000年,荷蘭學(xué)者Schellekons等首次合成由21個(gè)氨基酸殘基組成、含瓜氨酸的環(huán)肽(CCP)為抗原,用ELISA方法檢測(cè)RA病人血清的抗CCP抗體并取得令人滿(mǎn)意的結(jié)果類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎特異而敏感的早期診斷指標(biāo)，第14頁(yè)/共21頁(yè)15抗CCP抗體是預(yù)示疾病發(fā)展具有侵蝕性的強(qiáng)相關(guān)指標(biāo)。其陽(yáng)性往往示預(yù)后欠佳，易出現(xiàn)或已出現(xiàn)骨侵蝕性破壞，是RA疾病嚴(yán)重性的指標(biāo)。濃度的高低可有助于判斷預(yù)后，濃度高往往提示預(yù)后不佳，發(fā)生關(guān)節(jié)侵蝕的危險(xiǎn)大，發(fā)生其他器官受累的機(jī)會(huì)也大大增加

第15頁(yè)/共21頁(yè)16類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查方法X線(xiàn)、CT掃描、超聲和MRI掃描等診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎首選的檢查方法早期梭形腫脹，層次不清，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙正常或略增寬進(jìn)展期關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙常呈一致性變窄，關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)侵蝕性破壞，關(guān)節(jié)囊附著的關(guān)節(jié)邊緣部位出現(xiàn)小囊狀的骨缺損晚期骨質(zhì)疏松顯著，但后期關(guān)節(jié)面可有明顯骨硬化，纖維性或骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)畸形或錯(cuò)位，手關(guān)節(jié)脫位常向尺側(cè)偏斜彌漫性骨質(zhì)疏松在慢性病變中常見(jiàn)，因激素治療而加重。無(wú)菌性壞死的發(fā)生率特別在股骨頭，亦可因用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療而增多。第16頁(yè)/共21頁(yè)17X線(xiàn)平片Ⅰ期：關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹影、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙變窄Ⅲ期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣改變Ⅳ期：關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直

@@@@@@@第17頁(yè)/共21頁(yè)18診斷流程診斷為非RA診斷為RA1個(gè)以上的關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)表現(xiàn)，病程等能否用其他疾病解釋典型的影像學(xué)表現(xiàn)血清學(xué)指標(biāo)第18頁(yè)/共21頁(yè)19治療目的：減輕關(guān)節(jié)癥狀、延緩病情進(jìn)展、防止和減少關(guān)節(jié)的破壞、保護(hù)關(guān)節(jié)功能、最大限度地提高患者的生活質(zhì)量藥物治療：非甾體抗炎藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，起效快，但不能控制病情進(jìn)展，必須與改變病情抗風(fēng)濕藥同服糖皮質(zhì)激素可以迅速緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能關(guān)節(jié)腔注射激素適于單關(guān)節(jié)炎癥明顯的RA患者，<3次/年抗風(fēng)濕藥物

改變病情抗風(fēng)濕藥物，首選甲氨蝶呤生物制劑TNF-α拮抗劑、CD20單克隆抗體（美羅華），可以減輕炎癥、抑制骨質(zhì)破壞，阻止疾病的進(jìn)展，