精神病學(xué)-第五課

精神病學(xué)-第五課第1頁/共71頁2第五單元

器質(zhì)性精神障礙第2頁/共71頁3一、基本概念器質(zhì)性精神障礙是由腦部疾病或軀體疾病引起的精神障礙。腦器質(zhì)性精神障礙；由腦部疾病導(dǎo)致的精神障礙，包括腦變性疾病、腦血管病、顱內(nèi)感染、腦外傷、腦腫瘤等所致精神障礙。軀體疾病所致精神障礙（即癥狀性精神?。?；軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙只是原發(fā)軀體疾病癥狀的組成部分，也可與感染、中毒性精神障礙統(tǒng)稱為癥狀性精神障礙。

藥物或外源性物質(zhì)過量中毒引起的精神障礙，稱為中毒性精神病第一節(jié)概述第3頁/共71頁4（一）譫妄（delirium）譫妄是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤以意識障礙為主要特征。急性起病，病程短暫，病變發(fā)展迅速，又稱急性腦綜合征。1、病因及發(fā)病機制：感染、代謝及內(nèi)分泌、電解質(zhì)紊亂、顱腦損傷、手術(shù)后狀態(tài)、藥物等。心理社會因素對譫妄發(fā)生有誘發(fā)作用。二、常見的臨床綜合征第4頁/共71頁52.臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀譫妄的特癥：意識障礙：注意力不能集中，晨輕夜重定向障礙：時間、地點、人物定向障礙記憶障礙：即刻和近記憶障礙最明顯睡眠－覺醒周期不規(guī)律：感知覺障礙：可有錯覺、幻覺。常伴有帶恐怖性的、生動的錯視或幻視、被害妄想，情緒波動：有情緒恐懼、抑郁、易怒或欣快。行為障礙：動作減少，尋衣摸床、捻空動作或吵鬧不安，第5頁/共71頁63、診斷：根據(jù)臨床癥狀做出診斷注意、記憶和定向障礙是診斷譫妄的三個必要的條件：（1）注意不能持久集中，以致話題不能說完，不能持續(xù)做一個工作或簡單的計算困難；（2）記憶障礙主要為近事遺忘，尤其即刻記憶不良，但遠(yuǎn)記憶尚良好，若持續(xù)的對月份或年份不能正確記憶，經(jīng)再三校正仍不能記憶時，是譫妄的征象；（3）定向力還可有：情緒障礙、睡眠不良或不眠、感知及行為障礙。第6頁/共71頁7

4、治療：病因治療支持治療對癥治療第7頁/共71頁8是嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。記憶減退是常見癥狀?；颊呖沙霈F(xiàn)人格改變，沒有意識障礙。起病緩慢，病程較長，又稱慢性腦綜合征。（二）癡呆第8頁/共71頁9引起癡呆的原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病顱內(nèi)疾病代謝障礙和內(nèi)分泌障礙血管性疾病中毒、缺氧阿爾茨海默病、亨廷頓病、克－雅氏病、帕金森病腦占位性疾?。桓腥?；創(chuàng)傷甲狀腺功能亢進(jìn)（減退），（肝、腎、肺功能衰竭）；肝豆?fàn)詈俗冃?，維生素缺乏等。血管性癡呆酒精、重金屬、CO、藥物、缺氧等。第9頁/共71頁10記憶減退：近記憶障礙，虛構(gòu)思維緩慢：思考變得困難，工作能力減退，興趣減少，理解力和判斷力下降定向障礙：時間，地點，人物的定向障礙；人格改變：缺乏活動，進(jìn)取性和主動性均減退，興趣下降，開一些不合時宜的玩笑，易發(fā)脾氣或多疑情緒癥狀：對人的冷淡，不如以前熱情；焦慮、易激惹、抑郁、情緒不穩(wěn)，“災(zāi)難反應(yīng)”2、臨床表現(xiàn)第10頁/共71頁11意志行為障礙：意志減退、本能意向占優(yōu)勢、各種行為障礙感知覺障礙：軀體性及內(nèi)臟性感覺減退社會功能受損：由于推理、判斷、自知力以及高級情感活動（羞恥感、道德感）等的受損，有的患者可出現(xiàn)愚蠢性犯罪、偷竊行為。2、臨床表現(xiàn)第11頁/共71頁123、診斷：體格檢查、實驗室檢查、智能狀態(tài)檢查對診斷癡呆具有重要意義：（1）記憶不良，尤其近記憶障礙顯著；（2）以往獲得的知識減退，以致影響社交活動和工作能力。檢查時可發(fā)現(xiàn)計算與理解困難，抽象思維障礙，例如對同類的兩種事物（如貓和鼠、牛和馬）有何異同點不能區(qū)別。第12頁/共71頁13（3）CT和MRI檢查：可見側(cè)腦室擴(kuò)大，腦溝增寬，以額、顳葉明顯；MRI冠狀切面可顯示海馬萎縮，準(zhǔn)確測量腦容量，排除其他器質(zhì)性腦病。PET、SPECT及功能性MRI（f-MRI）可發(fā)現(xiàn)額、顳、頂區(qū)腦代謝率或腦血流減低，以中、重度病人明顯。（4）神經(jīng)心理學(xué)檢查及其相應(yīng)量表的使用，對癡呆的診斷及鑒別診斷起重要作用。常用的有：簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE），韋氏成人智力量表（WAIS-RC）、臨床癡呆評定量表（CDR）、Hachiski缺血積分（HIS）等。第13頁/共71頁14目前臨床應(yīng)用較廣泛的是NINCDS–ADRDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1984）將AD分類為確診、很可能、可能三種。

很可能（probable）Alzheimer病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：

（1）臨床檢查確認(rèn)癡呆，簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE），Blessed癡呆量表等神經(jīng)心理測試支持；（2）必須有2個或2個以上認(rèn)知功能障礙；（3)進(jìn)行性加重的記憶和其他智能障礙；（4)無意識障礙，可伴有精神和行為異常；（5)發(fā)病年齡40～90歲，多在65歲以后；（6)排除其他可以導(dǎo)致進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能障礙的腦部疾病。

確診則根據(jù)病理診斷。第14頁/共71頁15一、精神狀態(tài)問卷（MSQ）有以下10個簡單問題：（1）

您現(xiàn)在在哪里？（2）

這里是什麼地方？（3）

今天是哪一天？（4）

現(xiàn)在是哪個月？（5）

現(xiàn)在是哪一年？（6）

您多大年紀(jì)？（7）

您的生日是哪一天？（8）

您是哪一年出生的？（9）

中國現(xiàn)任總理是誰？

(10)前一任總理是誰?

錯一道題算1分。1～2分為輕度障礙，3～8分為中度障礙，9～10分為重度障礙。第15頁/共71頁16日常生活活動能力量表（ADL）現(xiàn)在我想問些有關(guān)您平常每天需要做的事情，我想知道的是，您可以自己做這些事情，還是需要人家?guī)椭?，或者您根本沒辦法做這些事情。（1）自己可以做（2）有些困難（3）需要幫助（4）根本無法做。第16頁/共71頁17

圈上最適合的情況（1）自己搭公共車輛1—2—3—4……（2）到家附近的地方去（步行范圍）1—2—3—4……（3）自己做飯（包括生火）1—2—3—4……（4）

做家務(wù)1—2—3—4……（5）

吃藥1—2—3—4……（6）

吃飯1—2—3—4……（7）

穿衣服、脫衣服1—2—3—4……（8）

梳頭、刷牙等1—2—3—4……（9）

洗自己的衣服1—2—3—4……（10）在平坦的室內(nèi)走

1—2—3—4……

第17頁/共71頁18（11）

上下樓梯1—2—3—4……（12）

上下床、坐下或站起1—2—3—4……（13）

提水煮飯，洗澡1—2—3—4……（14）

洗澡（水已放好）1—2—3—4……（15）

剪腳指甲1—2—3—4……（16）

逛街，購物1—2—3—4……（17）

定時去廁所1—2—3—4……（18）

打電話1—2—3—4……（19）

處理自己的錢財1—2—3—4……（20）

獨自在家1—2—3—4……

按1～4級評分，單項1分為正常，2～4分為功能低下?？偡?gt;20分即有不同程度的功能下降。常以2項功能喪失或總分>26為劃界分。

第18頁/共71頁19A、病因治療B、對癥治療：抗精神病藥物治療抗抑郁藥治療：SSRIs苯二氮卓類4、治療：第19頁/共71頁20（三）遺忘綜合征定義：是由腦器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征，無意識障礙，智能相對完好。臨床表現(xiàn)近記憶減退：遠(yuǎn)記憶也可減退，但瞬時記憶保持完好常伴有（時間）定向障礙及錯構(gòu)、虛構(gòu)可伴有情緒遲鈍及缺乏主動性柯薩可夫綜合征（Korsakov`ssyndrome）近事記憶喪失+定向障礙+虛構(gòu)第20頁/共71頁21第二節(jié)腦器質(zhì)性精神障礙腦器質(zhì)性精神障礙：是指由于腦部感染、變性、血管病、外傷、腫瘤等病變引起的精神障礙。隨著人類壽命的延長，老齡人口逐漸增加，腦器質(zhì)性精神障礙的發(fā)病率也明顯地增高。根據(jù)它的臨床表現(xiàn)可概括為急性腦器質(zhì)性綜合征慢性腦器質(zhì)性綜合征急性腦器質(zhì)性綜合征起病多急驟，病情發(fā)展較快，病程較短，損害范圍較局限，預(yù)后多良好，其病變往往是可逆性的。慢性腦器質(zhì)性綜合征則起病多緩慢。病情發(fā)展較慢，有逐漸加重趨勢，病程多持久，預(yù)后較差。病變常不可逆。第21頁/共71頁22診斷腦器質(zhì)性精神障礙可根據(jù)下列情況：1.有引起精神障礙的腦部疾病、腦損傷或腦功能不全的證據(jù)；2.腦病變和精神癥狀發(fā)作有時間上的關(guān)系；3.精神障礙可因原發(fā)性腦部疾病的變化而發(fā)生相應(yīng)的變化；4.精神癥狀不是由其他病因引起（如明顯的家族遺傳史或應(yīng)激等誘發(fā)因素）。第22頁/共71頁231907年Alzheimer報告一例51歲婦女，病人從記憶力迅速衰退開始，情緒易激動，錯用名詞，很快不能做家務(wù)。住院期間，病人表現(xiàn)為定向障礙，言語困難和妄想狂，沉默寡言，不能自制。4年半后死亡于典型的癡呆；尸體解剖見彌漫性腦萎縮，無局限性病灶。用銀染色法，Alzheimer證實該病人大腦皮層有許多嗜銀斑，同時還發(fā)現(xiàn)一種從未報道過的廣泛性神經(jīng)元變性，即神經(jīng)原纖維纏結(jié)。以后不斷有這種疾病的報道，并認(rèn)為這種疾病不同于老年性癡呆。1910年稱這種病為Alzheimer病，專指早老性癡呆。阿爾茨海默病第23頁/共71頁24阿爾茨海默?。ˋD）是一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。多起病于老年期，潛隱起病，緩慢不可逆地進(jìn)展（2年或更長），以智能損害為主。AloisAlzheimer(1864~1915)第24頁/共71頁25阿爾茨海默?。ˋD）病理改變主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮，溝回增寬，腦室擴(kuò)大，神經(jīng)元大量減少，并可見老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)、顆粒空泡變性等病變，膽堿乙?；讣耙阴Ｄ憠A含量顯著減少起病在65歲以前者（老年前期），多有同病家族史，病變發(fā)展較快，顳葉及頂葉病變較顯著，常有失語和失用。第25頁/共71頁26歐美國家統(tǒng)計表明60歲以上老年人癡呆患病率為6～12%；85歲以上患病率為20～40%；其中半數(shù)以上為AD女性比男性多見，約2～3：1流行病學(xué)第26頁/共71頁27我國2000年6個城市調(diào)查表明北方65歲以上居民癡呆患病率為6.9％，其中AD為4.2％，VD為1.9％。南方65歲以上居民癡呆患病率為3.9％，其中AD為2.8％，VD為0.9％?！叭澜缑?秒鐘就會增加1例老年癡呆新病人”。

目前我國AD患者已達(dá)600萬人以上。流行病學(xué)第27頁/共71頁28遺傳因素推測可能為常染色體顯性遺傳中樞膽堿功能低下假說膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶（CAT）減少/缺乏海馬與皮層中樞膽堿能神經(jīng)元變性、破壞或減少微量元素：鋁或硅免疫慢病毒感染腦外傷生長（營養(yǎng)）因子興奮性毒素病因第28頁/共71頁29大體解剖檢查大腦皮質(zhì)萎縮（尤以額、顳葉明顯）組織學(xué)檢查皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)元脫失，伴膠質(zhì)細(xì)胞增生及皮質(zhì)下脫髓鞘特征性：細(xì)胞外老年斑（?淀粉樣蛋白是重要組成成分之一）細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)元纖維纏結(jié)（高度磷酸化的Tau蛋白）；顆粒空泡變性病理第29頁/共71頁30生化改變中樞膽堿功能低下：乙酰膽堿（Ach）明顯減少乙酰膽堿酯酶和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶（CAT）減少/缺乏其他神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)改變：如DA、NE、5-HT和GABA等第30頁/共71頁31與阿爾茨海默病發(fā)生相關(guān)基因

基因染色體（號）發(fā)病年齡（歲）可能的作用機制類淀粉蛋白前體基因

2140–60增加αβ生成早老素1基因

1430–50增加αβ生成早老素2基因

130–65增加αβ生成載脂蛋白E4等位基因

1940–75增加αβ積聚低密度脂蛋白受體相關(guān)12＞65介導(dǎo)ApoE4作用第31頁/共71頁32三、臨床表現(xiàn)AD通常起病隱匿，為持續(xù)性、進(jìn)行性病程，無緩解，由發(fā)病至死亡平均約8～10年，AD的臨床癥狀分為兩方面，即認(rèn)知功能減退癥狀和非認(rèn)知性精神癥狀。第32頁/共71頁33（一）輕度（二）中度（三）重度

近記憶障礙常為首發(fā)癥狀，患者對新近發(fā)生的事容易遺忘，人格改變往往出現(xiàn)在疾病的早期。

記憶障礙日益嚴(yán)重，患者的精神和行為障礙也比較突出

不知道自己的姓名和年齡，不認(rèn)識親人。第33頁/共71頁34

臨床診斷主要根據(jù):

詳細(xì)病史臨床癥狀神經(jīng)心理學(xué)量表檢查神經(jīng)影像學(xué)相關(guān)基因突變檢測等診斷準(zhǔn)確性:85%~90%診斷第34頁/共71頁35

常用的診斷標(biāo)準(zhǔn):

國際疾病分類第十版（ICD－10）美國精神病學(xué)會精神障礙診斷&統(tǒng)計手冊（DSM－Ⅳ－R）美國神經(jīng)病學(xué)\語言障礙&卒中-老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會（NINCDS－ADRDA）診斷第35頁/共71頁36AD診斷標(biāo)準(zhǔn)(NINCDS-ADRDA的很可能標(biāo)準(zhǔn))發(fā)病年齡40~90歲,多在65歲以后臨床癥狀確認(rèn)癡呆,MMSE達(dá)到癡呆劃界分必須有2種或2種以上的認(rèn)知功能障礙進(jìn)行性加重的近記憶&其他智能障礙排除意識障礙,但可伴精神\行為異常排除可導(dǎo)致進(jìn)行性記憶&認(rèn)知功能障礙的腦病診斷第36頁/共71頁37輔助診斷：1、目前無確診AD的特殊檢查，CSF常規(guī)、生化多正常；EEG：廣泛慢波。ELISA檢測：CSFtau蛋白、αβ蛋白含量可升高；生化法檢測：CSF多巴胺、去甲腎上腺素、5–HT等神經(jīng)遞質(zhì)及代謝產(chǎn)物含量。對早發(fā)家族性癡呆病人檢測APP、PS-1、PS-2基因突變有助于確診；散發(fā)性Alzheimer病患者的ApoE4基因攜帶者明顯增加，但特異性差，不能作為疾病的診斷。第37頁/共71頁38（四）CCMD-3關(guān)于AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)全面性智能損害；(3)無突然的卒中樣發(fā)作，疾病早期無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征；(4)無臨床或特殊檢查提示智能損害是由其他軀體或腦的疾病所致；(5)下列特征可支持診斷，但不是必備條件：①高級皮層功能受損，可有失語、失認(rèn)或失用；②淡漠、缺乏主動性活動，或易激惹和社交行為失控；③晚期重癥病例可能出現(xiàn)巴金森癥狀和癲癇發(fā)作；④軀體、神經(jīng)系統(tǒng)，或?qū)嶒炇覚z查證明有腦萎縮；(6)尸解或神經(jīng)病理學(xué)檢查有助于確診。第38頁/共71頁39

治療：1、一般治療：腦血流減少和糖代謝減退是AD重要的病理生理改變，使用血管擴(kuò)張藥可增加腦血流及提高腦細(xì)胞代謝，可能對改善癥狀，延緩疾病進(jìn)展有作用。常用藥物有：銀杏葉提取物制劑、腦復(fù)康、都可喜等。第39頁/共71頁402、改善認(rèn)知功能藥物：目前常用乙酰膽堿酯酶（AchE）抑制劑，抑制Ach的降解、并提高活性，以改善神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能。常用：（1）毒扁豆堿：6mg/d開始，逐漸增加劑量，至10～24mg/d，分4～6次口服，長時間服用療效可降低，副作用增加，已少應(yīng)用。（2）他克林：或四氫氨基吖啶，非選擇性地與AChE和丁酰膽堿酯酶結(jié)合，從而抑制其活性，并有可能抑制老年斑形成，改善患者的認(rèn)知功能。開始40mg/d，每6周增加40mg/d至80～160mg。有較嚴(yán)重的肝毒性副作用。第40頁/共71頁41（3）多那培佐（donepezil）：是第二個被美國批準(zhǔn)治療AD的AChE抑制藥，副作用小、半清除期常達(dá)70小時，5–10mg/d頓服，對認(rèn)知障礙有顯著改善作用。（4）哈伯因（石杉堿甲）：是我國從中草藥千層塔中提取的AChE抑制藥，作用較以上藥物強，對AChE有選擇性，可改善認(rèn)知功能，副作用小。用法：50～100μg/d口服。第41頁/共71頁423、神經(jīng)保護(hù)性治療：（1）抗氧化劑：維生素E，單胺氧化酶抑制劑如丙炔苯丙胺，有延緩Alzheimer病進(jìn)展作用，有待進(jìn)一步研究。（2）雌激素替代療法：流行病學(xué)研究證實，使用雌激素替代療法治療更年期婦女，Alzheimer病的患病率明顯減低；臨床實驗證實，雌激素可延緩疾病發(fā)生，改善認(rèn)知功能；研究證實，雌激素可改善海馬細(xì)胞的糖轉(zhuǎn)運，促進(jìn)膽堿吸收和轉(zhuǎn)運，增加腦血流量，促進(jìn)神經(jīng)元及神經(jīng)突觸的完整性。（3）非甾體類抗炎藥：有可能防止和延緩AD的發(fā)生。第42頁/共71頁434、康復(fù)治療及社會參與：多參加社會活動，加強訓(xùn)練。對有定向障礙和視空間能力障礙者要盡量減少外出，以防意外。預(yù)后和預(yù)防：病程多在5年或以上，常死于肺部感染、褥瘡等。第43頁/共71頁44美國紐約哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的研究人員近日表示，一道以水果、蔬菜、橄欖油、少量紅肉和奶制品為主的“地中海餐”可以減少人們患阿爾茨海默癥的幾率。這項發(fā)現(xiàn)是基于對1984位平均年齡為76歲的成年人的觀察所得。其中有194人已經(jīng)患有腦部衰竭的疾病，而其余1790人則正常。在過去12個月的觀察中，研究人員分析了這些人吃飯的食譜與這道“地中海餐”之間的相似性。排除了患病的其他可能因素，如年齡和被觀察者的胖瘦，而根據(jù)他們所吃食物與“地中海餐”相似程度的高低來看，研究者們發(fā)現(xiàn)相似程度較高的前三分之一與中間三分之一的人分別比后三分之一的人患有老年癡呆癥的幾率低了68%和53%。第44頁/共71頁45瑞典卡羅林斯卡研究院的研究人員日前進(jìn)行的一項新研究顯示，對早老性癡呆患者進(jìn)行腦神經(jīng)細(xì)胞的電流刺激有助于改善他們的癥狀。日本東京首都神經(jīng)系統(tǒng)科學(xué)研究中心的研究人員通過修補控制β-淀粉狀蛋白產(chǎn)生的DNA，研制出了AD疫苗。研究人員用動物實驗測試了疫苗的兩種作用：預(yù)防大腦中致病斑塊的產(chǎn)生和治療已經(jīng)出現(xiàn)的斑塊?！癉NA疫苗在減少受試?yán)鲜篌w內(nèi)沉積的β-淀粉狀蛋白上非常有效，也非常安全?！?/p>

因為“目前還沒有人能證明減少這種大腦中的斑塊能改善AD患者的癥狀，AD的致病機制可能遠(yuǎn)比想象的復(fù)雜”。第45頁/共71頁46因為2003年，正是按照相同思路研發(fā)的疫苗AN-1792卻因嚴(yán)重不良反應(yīng)而不得不被迫中斷早期臨床測試。研究人員原本希望通過使人類免疫系統(tǒng)接觸到少量的β-淀粉狀蛋白，來訓(xùn)練人體免疫系統(tǒng)抵御這種“流氓”蛋白的能力，因為這種蛋白質(zhì)被認(rèn)為會在大腦中產(chǎn)生沉積，形成斑塊（老年斑，SP），而這些斑塊是造成神經(jīng)退化性疾病的病理基礎(chǔ)。然而，在6%的受試患者體內(nèi)，免疫系統(tǒng)反應(yīng)過度并且損壞了腦部本身。第46頁/共71頁47二、血管性疾呆（VD）血管性疾呆是指由于腦血管病變（包括出血性和缺血性）造成組織血流供應(yīng)不正常所致的精神障礙。血管性癡呆過去稱多發(fā)梗塞性癡呆以往稱腦動脈硬化性精神病或動脈硬化癡呆。歐美報告約占老年期癡呆的10%，日本學(xué)者認(rèn)為60～70%的老年期癡呆系屬于血管性癡呆，國內(nèi)尚無精神調(diào)查數(shù)據(jù)。發(fā)病年齡在50～65歲，男性略多于女性。第47頁/共71頁48（一）臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者有高血壓病的腦血管意外發(fā)作史。早期表現(xiàn)為頭痛，頭暈、耳鳴、睡眠障礙、注意力不集中、易疲勞等類似神經(jīng)衰弱癥狀。情感脆弱也是早期常見癥狀，表現(xiàn)為情感控制能力減弱、易傷感、易激惹、或無故煩躁、苦悶、悔恨、憂慮等。隨后出現(xiàn)近記憶障礙，人格及智力在相當(dāng)長時間內(nèi)保持完好。晚期出現(xiàn)強制性哭笑，情感淡漠及癡呆等。第48頁/共71頁49【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)認(rèn)知缺陷分布不均，某些認(rèn)知功能受損明顯，另一些相對保存，如記憶明顯受損，而判斷、推理，及信息處理可只受輕微損害，自知力可保持較好；(3)人格相對完整，但有些病人的人格改變明顯，如自我中心、偏執(zhí)、缺乏控制力、淡漠，或易激惹；(4)至少有下列1項局灶性腦損傷的證據(jù)：腦卒中史、單側(cè)肢體痙攣性癱瘓、伸跖反射陽性，或假性球麻痹；(5)病史、檢查，或化驗有腦血管病證據(jù)；(6)尸檢或大腦神經(jīng)病理學(xué)檢查有助于確診。第49頁/共71頁50【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】日常生活和社會功能明顯受損。【病程標(biāo)準(zhǔn)】精神障礙的發(fā)生、發(fā)展，及病程與腦血管疾病相關(guān)。【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除其他原因所致意識障礙、其他原因所致智能損害（如阿爾茨海默病）、情感性精神障礙、精神發(fā)育遲滯、硬腦膜下出血。【說明】腦血管病所致精神障礙可與阿爾茨海默病癡呆共存，當(dāng)阿爾茨海默病的臨床表現(xiàn)疊加腦血管病發(fā)作時，可并列診斷。第50頁/共71頁51（二）預(yù)防和治療：早期診斷和早期治療有重要意義。1、在治療高血壓和動脈硬化的基礎(chǔ)上，及時診治各種形式的腦缺血發(fā)作。2．改善精神癥狀：對腦衰弱綜合征可參考神經(jīng)衰弱的治療。對興奮躁動、幻覺、妄想常選用抗精神藥物治療，嚴(yán)重興奮躁動者可予以安定或氟哌啶醇肌肉注射，但藥物劑量應(yīng)從小量開始，不宜劑量過大與用藥過久，抑郁明顯時首選三環(huán)類抗抑郁藥。意識障礙時應(yīng)給與促神經(jīng)細(xì)胞代謝藥。第51頁/共71頁52控制適當(dāng)血壓水平:收縮壓135~150mmHg,過低可加重癥狀抗血小板制劑:阿司匹林50~100mg/d;氯吡格雷\噻氯匹定改善腦血液循環(huán):活血化瘀中藥:三七\銀杏\葛根\川芎等神經(jīng)細(xì)胞保護(hù):VC\VE\鈣拮抗劑腦代謝劑:CDP\腦復(fù)康\雙氫麥角堿康復(fù)&社會功能訓(xùn)練:參與社交,回歸社會治療第52頁/共71頁53血管性癡呆（VD）與阿爾茨海默?。ˋD）的鑒別

VDAD起病較急，常有高血壓史隱漸病程波動或階梯惡化進(jìn)行性緩慢進(jìn)展早期癥狀神衰綜合征近記憶障礙精神癥狀以記憶障礙為主全面癡呆的局限癡呆判斷力、自知力較好完全喪失人格改變不明顯有人格改變神經(jīng)系統(tǒng)局限癥狀和體征無CT多發(fā)梗塞、腔隙彌漫性腦皮質(zhì)萎縮HACHINSKI評分大于7小于4第53頁/共71頁54七、癲癇性精神障礙癲癇：我國的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對“癲癇”的定義，“癲”即癲狂，表示發(fā)作時有意識障礙，“癇”即抽搐，表示發(fā)作時的痙攣狀態(tài)。是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病，具有突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作的特點。（神經(jīng)病學(xué)）是由于大腦細(xì)胞異常過度放電而引起的一過性、反復(fù)發(fā)作的臨床綜合癥。（精神病學(xué)）第54頁/共71頁55癲癇由于累及的部位及病理生理改變的不同，癥狀表現(xiàn)各異，大致分為發(fā)作性與非發(fā)作性精神障礙兩種。發(fā)作性精神障礙可表現(xiàn)為感覺、知覺、記憶、思維、精神運動性發(fā)作，情緒惡劣及短暫精神分裂癥發(fā)作。非發(fā)作性精神障礙則表現(xiàn)為慢性精神分裂樣障礙，人格與智力缺陷等。第55頁/共71頁56癲癇發(fā)作的國際分類（已簡化）一、從局部開始的部分性發(fā)作：(1)不伴意識障礙的單純部分性發(fā)作：①運動性；②感覺性；③植物神經(jīng)性；④精神性。(2)有意識障礙的復(fù)雜部分性發(fā)作（相當(dāng)于顳葉癲癇發(fā)作）：(3)部分性發(fā)作起病進(jìn)而全身性發(fā)作：第56頁/共71頁57二、并非從部分性發(fā)作開始的全身性發(fā)作：

(1)失神發(fā)作（癲癇小發(fā)作）；

(2)肌陣攣性發(fā)作；

(3)陣攣性發(fā)作；

(4)強直性發(fā)作；

(5)強直－陣攣性發(fā)作（癲癇大發(fā)作）

(6)無張力性發(fā)作（癲癇遲緩性發(fā)作）。三、未分類發(fā)作第57頁/共71頁58[臨床表現(xiàn)]1、發(fā)作前精神障礙：前驅(qū)癥狀：部分患者會在發(fā)作前出現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天的前驅(qū)癥狀，如全身不適，易激惹、緊張、失眠、抑郁、易挑剔或抱怨他人。常預(yù)示將有發(fā)作，一旦發(fā)作過后，前驅(qū)癥狀隨之緩解。先兆：發(fā)作前出現(xiàn)，只有數(shù)秒，在1分鐘以內(nèi)。如發(fā)作前常有歷時數(shù)秒的幻嗅等先兆。第58頁/共71頁592、發(fā)作時精神障礙自動癥（automatism）：是指發(fā)作時或發(fā)作剛結(jié)束時出現(xiàn)的意識混濁狀態(tài)以消化道癥狀為最常見，如伸舌，咀嚼，吞咽，流涎等（進(jìn)食性自動癥）有的出現(xiàn)恐怖、憤怒或戒備、防衛(wèi)表情，或小兒樣嬉笑不止等（表情自動癥）；撫摸衣扣，身體某一部位或摸索動作（姿勢自動癥）神游癥朦朧狀態(tài)第59頁/共71頁603、發(fā)作后精神障礙：除意識模糊外，還表現(xiàn)有定向障礙，反應(yīng)遲鈍，生動幻視或躁動狂暴行為等。可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。4、發(fā)作間精神障礙：癲癇性人格改變：表現(xiàn)為粘滯性或暴發(fā)性人格特征。人格改變可帶有“兩極性”癲癇性精神分裂癥樣精神障礙：癲癇性癡呆：疼死了第60頁/共71頁61（二）診斷：CCMD－3關(guān)于癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)有原發(fā)性癲癇的證據(jù)；(3)精神障礙的發(fā)生及其病程與癲癇相關(guān)【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會功能受損?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】分發(fā)作性和持續(xù)性兩類病程。前者有突然性、短暫性，及反復(fù)發(fā)作的特點；后者（如分裂癥樣障礙、人格改變，或智能損害等）為遷延性病程。【排除標(biāo)準(zhǔn)】(1)排除感染或中毒所致精神障礙，需注意它們可產(chǎn)生繼發(fā)性癲癇；(2)排除癔癥、睡行癥、精神分裂癥、情感性精神障礙。第61頁/共71頁62診斷：既往有癲癇發(fā)作史臨床精神癥狀呈發(fā)作性每次發(fā)作的表現(xiàn)基本相同，伴有不同程度的意識障礙既往無癲癇發(fā)作史，要反復(fù)多次查腦電圖或其他相應(yīng)的輔助檢查，如CT、M