糖尿病足與周圍血管病變

糖尿病足與周圍血管病變第1頁/共64頁全球糖尿病及IGT發(fā)病情況和絕對(duì)人數(shù)所有的糖尿病和IGT2003年2025年總?cè)丝跀?shù)63億80億成人人口數(shù)（20－79歲）38億53億糖尿病患者人數(shù)（20－79歲）1.94億3.33億糖尿病患病率（％）5.16.3IGT人數(shù)（20－79歲）3.14億4.72億IGT患病率（％）8.29.0

第2頁/共64頁全球糖尿病足病變糖尿病足病變從皮膚干燥、變薄到霉菌感染、皮膚潰瘍、截肢發(fā)達(dá)國家5％的糖尿病患者就診時(shí)有足潰瘍15％的糖尿病患者一生中至少發(fā)生過一次足潰瘍住院患者中，五分之一是有足潰瘍發(fā)展中國家缺數(shù)據(jù)患病率更高，與赤足行走和不合適的鞋有關(guān)第3頁/共64頁下肢截肢的流行病學(xué)一半的截肢見于糖尿病患者在一些特殊人群和地區(qū)，截肢率很高既有種族、年齡等因素也有截肢記錄是否齊全等因素糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍，但報(bào)告的截肢率變化很大，少的5/萬例糖尿病患者，多的180/萬例糖尿病患者發(fā)展中國家缺這方面的數(shù)據(jù)荷蘭的截肢率已經(jīng)下降到10年前的30％第4頁/共64頁瑞典、丹麥、英國、西班牙等國的截肢率也有相似的下降截肢率下降的原因之一是糖尿病患者能夠方便地接受到專業(yè)的足病護(hù)理和治療總的趨勢(shì)是，具有專業(yè)的糖尿病足診治中心的國家，截肢率下降60％多學(xué)科的協(xié)作，包括了足病預(yù)防對(duì)糖尿病患者和醫(yī)護(hù)人員實(shí)施糖尿病足護(hù)理和預(yù)防的教育，包括選擇合適的鞋襪第5頁/共64頁膝以上截肢的死亡率高截肢死亡率達(dá)10％截肢后1年內(nèi)死亡率則達(dá)到30％截肢后3年內(nèi)死亡率達(dá)到50％截肢后5年內(nèi)死亡率達(dá)到70％截肢的患者通常有多種糖尿病并發(fā)癥第6頁/共64頁

為了了解我國糖尿病足的患病情況及其相關(guān)因素，于2004年由全國14所醫(yī)院協(xié)作，對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行了調(diào)查我國部分省市糖尿病足現(xiàn)狀分析第7頁/共64頁結(jié)果634例患者中男性366例（57.7%）、女性268(42.3%)平均年齡65.65±10.99歲70-80歲組足病患病率最高，高達(dá)37.60％糖尿病病程115.98±90.33月以10-20年病程組患病率最高，達(dá)33.87％文化程度以初小和初中文化程度患病率高，分別為26.89％、26.72％職業(yè)分布糖尿病足患者以離退休人員為主，占47.56％經(jīng)濟(jì)收入分析月薪500－1000元為最高，占31.28％第8頁/共64頁糖尿病足患者足局部情況合并1處潰瘍?yōu)?21例，為34.9％合并2處潰瘍87例，為13.7％合并3處潰瘍78例，為12.3％376例足潰瘍患者中皮膚表面潰瘍177例，占47.07％影響到肌肉潰瘍130例，占34.57％影響到骨組織69例，占18.45％合并感染者262例、占69.7％第9頁/共64頁足潰瘍患者中，壞疽者112例、占18.36％足趾壞疽96例，占88.07％踝部壞疽10例，占9.17％小腿壞疽3例，占2.75％壞疽性質(zhì)中干性壞疽54例，占49.09％濕性壞疽26例，占23.64％混合性壞疽30例，占27.27％第10頁/共64頁結(jié)論糖尿病足常見于老年人，尤其是文化程度低、經(jīng)濟(jì)條件差者糖尿病足患者中一半以上合并高血壓，常合并的糖尿病微血管并發(fā)癥，依次為周圍神經(jīng)病、眼底病和腎病足潰瘍大多為單發(fā)的表淺潰瘍，70％合并感染第11頁/共64頁糖尿病足的定義和有關(guān)名詞糖尿病足—與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞

WHO的定義第12頁/共64頁常見的糖尿病足病變潰瘍和壞疽表皮潰瘍—皮膚全層損傷但未擴(kuò)展到真皮層深部潰瘍—皮膚全層損傷并擴(kuò)展到真皮層，可能還涉及到肌肉、肌腱、骨和關(guān)節(jié)等少見的足病變Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)性水腫第13頁/共64頁糖尿病足病變的分類和分級(jí)病因分類：神經(jīng)性、缺血性和混合性病情的嚴(yán)重程度分級(jí)：Wagner分級(jí)法TEXAS大學(xué)糖尿病足分類方法第14頁/共64頁

糖尿病足的Wagner分級(jí)法臨床表現(xiàn)0級(jí)-發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍1級(jí)-表面潰瘍，臨床上無感染2級(jí)-較深的潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染3級(jí)-深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級(jí)-局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級(jí)-全足壞疽第15頁/共64頁糖尿病足的Wagner分級(jí)法0級(jí)

指的是有發(fā)生潰瘍高度危險(xiǎn)因素的足第16頁/共64頁足潰瘍和壞疽的高危因素神經(jīng)病變感覺運(yùn)動(dòng)自主周圍血管病變 以往有足潰瘍史 足畸形，如鷹爪足、Charcot足并有胼胝 失明或視力嚴(yán)重減退

第17頁/共64頁足潰瘍和壞疽的高危因素合并腎臟病變，特別是慢性腎功能衰竭老年人，尤其是獨(dú)立生活者、不能觀察自己足的患者糖尿病知識(shí)缺乏 三分之一左右65歲以上老人做不到足的自我保護(hù)在新發(fā)生足潰瘍的患者中，只有不到25%的人認(rèn)識(shí)到他們有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)性，80%的患者未進(jìn)行過足的檢查從未接受過糖尿病教育的患者，他們的潰瘍導(dǎo)致截肢率增加兩倍

用特殊的尼龍絲檢查時(shí)，缺乏知覺第18頁/共64頁糖尿病足的Wagner分級(jí)法1級(jí)

足皮膚表面潰瘍臨床上無感染第19頁/共64頁糖尿病足的Wagner分級(jí)法2級(jí)

較深的、穿透性潰瘍常合并蜂窩組織炎無骨髓炎或深部膿腫潰瘍部位可存在一些特殊的細(xì)菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣桿菌第20頁/共64頁Wagner分級(jí)法--2級(jí)第21頁/共64頁糖尿病足的Wagner分級(jí)法3級(jí)

深部潰瘍常影響到骨組織并有深部膿腫或骨髓炎第22頁/共64頁75歲老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-線表現(xiàn)第23頁/共64頁糖尿病足的Wagner分級(jí)法4級(jí)

缺血性潰瘍局部的或足特殊部位的壞疽壞死組織可合并感染合并神經(jīng)病變沒有疼痛的壞疽即提示神經(jīng)病變第24頁/共64頁糖尿病足的Wagner分級(jí)法-4級(jí)第25頁/共64頁糖尿病足的Wagner分級(jí)法5級(jí)

全足壞疽大動(dòng)脈阻塞起著主要作用第26頁/共64頁TEXAS大學(xué)糖尿病足分類方法分類1、潰瘍史2、表淺潰瘍3、深及肌腱4、骨與關(guān)節(jié)分級(jí)A、無感染、缺血B、感染C、缺血D、感染并缺血第27頁/共64頁TEXAS大學(xué)糖尿病足分類方法結(jié)論截肢隨潰瘍的深度和分期的嚴(yán)重程度而增加非感染的非缺血的潰瘍，隨訪期間無一截肢潰瘍深及骨組織，截肢率高出11倍感染和缺血并存，截肢率增加近90倍第28頁/共64頁英國學(xué)者的簡(jiǎn)易分期糖尿病足的分期1期，正常的足2期，高危的足3期，潰瘍的足4期，感染的足5期，壞死的足6期，不能保留的足第29頁/共64頁神經(jīng)病性足的診斷與處理診斷尼龍單絲、痛感覺與振動(dòng)覺測(cè)定、溫度覺測(cè)定足底的壓力測(cè)定處理全身的控制糖尿病、戒煙、糾正營(yíng)養(yǎng)不良和貧血，等局部的糾正足部畸形去除胼胝合適的鞋襪石膏支具創(chuàng)面的預(yù)防足潰瘍的措施第30頁/共64頁神經(jīng)病變足的治療第31頁/共64頁神經(jīng)性病變的處理仔細(xì)檢查雙足典型的潰瘍發(fā)生于足的壓力承受點(diǎn)特別是足跟和跖骨頭。潰瘍周圍為胼胝神經(jīng)性潰瘍者可有其他的特征性改變，如Charcot關(guān)節(jié)病、足的皮溫高等第32頁/共64頁神經(jīng)性足潰瘍的處理適當(dāng)?shù)闹委煟?0%的神經(jīng)性潰瘍可以愈合處理的關(guān)鍵是要減輕原發(fā)病變?cè)斐傻膲毫梢酝ㄟ^特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達(dá)到改變患者足壓力第33頁/共64頁減輕壓力的重要性改善局部血液循環(huán)加速急性糖尿病足潰瘍愈合過程預(yù)防高危足發(fā)展為糖尿病足潰瘍減輕由于足底壓力增加造成的疼痛減少截肢第34頁/共64頁周圍動(dòng)脈閉塞性病變(ASO)是糖尿病足的重要發(fā)病因素第35頁/共64頁血管堵塞與癥狀的關(guān)系第36頁/共64頁糖尿病患者長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致各種代謝異常，引起動(dòng)脈硬化性血管障害血栓形成。糖尿病合并閉塞性動(dòng)脈硬化癥患者，血液高凝狀態(tài)；血管中膜鈣化，導(dǎo)致血管擴(kuò)張能力下降NOV末梢：37（監(jiān)修：東京女子醫(yī)科大學(xué)糖尿病センター講師，新城孝道）高凝狀態(tài)血管擴(kuò)張能力下降血栓形成増強(qiáng)高度血流障害高度血管壁鈣化（動(dòng)脈硬化性変化）全身血管內(nèi)膜肥厚，中膜鈣化動(dòng)靜脈瘺形成紅細(xì)胞變形能力低下狹窄部shearstress血小板機(jī)能亢進(jìn)血液凝固系異常凝固能亢進(jìn)線溶能低下糖尿病合并ASO血栓形成増強(qiáng)第37頁/共64頁糖尿病合并ASO血栓形成增強(qiáng)特征血管壁高度障礙（動(dòng)脈硬化性變化）多見全身性的動(dòng)脈內(nèi)膜高度肥厚及中膜鈣化

-----血管擴(kuò)張能力降低狹窄部的切應(yīng)力、紅細(xì)胞變形能力降低、動(dòng)靜脈瘺的形成、血液性狀的異常（凝血功能亢進(jìn)、纖溶能力下降、血小板功能亢進(jìn)）

------血液高凝狀態(tài)第38頁/共64頁動(dòng)脈粥樣硬化性病變:

普通形態(tài)學(xué)分類廣泛存在的斑塊:常存在于非糖尿病患者中，經(jīng)常表現(xiàn)為散在的偏心性局限性病變，不對(duì)稱的分布于動(dòng)脈壁。廣泛的動(dòng)脈硬化，可能是鈣化:在動(dòng)脈硬化和糖尿病患者中都可發(fā)現(xiàn)彌漫性中膜鈣化:是典型的影響膝下血管的糖尿病血管病變StaryC.et

Coll.:Arteriosclerosis,Thrombosis,andVascularBiology.1995;15:1512-1531第39頁/共64頁一般形態(tài)差異和機(jī)械性能血管粥狀硬化的病灶:斑塊不對(duì)稱分布和延伸，出現(xiàn)偏心血管內(nèi)膜以及內(nèi)側(cè)動(dòng)脈粥樣硬化→無規(guī)律的彈性喪失。

這是冠心病（CHD）最常見的臨床跡象。糖尿病患者的動(dòng)脈病:因結(jié)締組織變形(無伸縮性)和動(dòng)脈中膜鈣化而導(dǎo)致血管壁增厚→彈性損失擴(kuò)散。第40頁/共64頁周圍血管病變

--動(dòng)脈中層鈣化導(dǎo)致血管毫無彈性第41頁/共64頁血管病變

血管鈣化第42頁/共64頁糖尿病和非糖尿病患者的不同DIABETICSNON-DIABETICS髂動(dòng)脈閉塞少見多見需要髂動(dòng)脈支架少見多見需要導(dǎo)管溶栓少見常需要僅治療近端動(dòng)脈的獲益沒有或低高股深動(dòng)脈成形術(shù)從不重要?？色@益遠(yuǎn)端血管再通常需要很少需要大型截肢的風(fēng)險(xiǎn)很高低感染和壞死常見不常見第43頁/共64頁糖尿病和外周動(dòng)脈疾病(PAD)在同時(shí)患有糖尿病和外周血管性疾病的患者中，常常會(huì)僅累及膝下動(dòng)脈，并幾乎都合并神經(jīng)病變。這些病人大多無癥狀或帶有非常輕微的癥狀（比如疲勞或機(jī)能低下），但不會(huì)出現(xiàn)明顯的跛行癥狀。糖尿病-PAD患者病癥出現(xiàn)的較晚，通常檢查出時(shí)已經(jīng)患有肢體缺血疾病，癥狀為靜息痛、組織缺損或組織腐爛。第44頁/共64頁糖尿病下肢PAD的特點(diǎn)病變廣泛多部位、多節(jié)段小血管病變并有微血管病變手術(shù)效果相對(duì)差內(nèi)科治療為主第45頁/共64頁足背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈腘動(dòng)脈PAD的臨床診斷—血管脈搏觸診第46頁/共64頁MagneticResonanceFootProtocolsforDiabeticFootLesions

EijiSuzuki,MD,AtsunoriKashiwagi,MD,ShigehiroMorikawa

DepartmentofMedicineandMolecularNeurobiologyResearchCenter

ShigaUniversityofMedicalScience,Shiga,Japan

2DTOFMRAinthecalfshowsthreecasesindiabeticpatientsnormalarterialelasticity正常有彈性動(dòng)脈血管Intermediate中等度stifferarteries僵硬動(dòng)脈血管第47頁/共64頁normalarterialelasticityintermediatestifferarteries3DPCMRAinthefootshowsthreecasesindiabeticpatients第48頁/共64頁monofilamentVPT,脈搏,TcPO2,多普勒(ABI)C.L.I.(PAD)

Angiography造影PTA

/Bypass搭橋

SURGERY外科Neuropathy神經(jīng)病變Rx(MRI)

CharcotDeformity畸形

Weightbearingrelief解除重量支撐點(diǎn)的壓迫HEALING愈合EDUCATION&SECONDARYPREVENTION教育和二級(jí)預(yù)防糖尿病足潰瘍:診斷和治療Infection!Dressing處理第49頁/共64頁P(yáng)AD的治療嚴(yán)重的缺血，或者非創(chuàng)傷性檢查發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該行血管造影因?yàn)椴糠盅懿∽兪强梢灾委煹母鶕?jù)動(dòng)脈阻塞的嚴(yán)重度和范圍，采用血管成形術(shù)或遠(yuǎn)端、近端血管搭橋術(shù)第50頁/共64頁糖尿病足:血運(yùn)重建的適應(yīng)癥有截肢的風(fēng)險(xiǎn)－降低平面。靜息痛(但僅表現(xiàn)在50％缺血性潰瘍患者中!)

JDiabetesComplications.1998;12:96-102潰瘍(常在疾病初期!)，甚至已經(jīng)愈合。明顯的跛行(常缺乏→神經(jīng)病變!)

DiabetesCare.2001;24:78-83經(jīng)皮氧分壓較低

(TcPO2<30-50mmHg)

JVascSurg31,1,2000第51頁/共64頁糖尿病的基本治療加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)糖尿病足的患者并發(fā)癥多,尤其是合并神經(jīng)病變，自我感知血糖的能力很差，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)是控制病情的基本措施用好胰島素糖尿病足患者往往是病程長(zhǎng)，病情控制差，單用口服降糖藥效果差胰島素是促合成激素嚴(yán)格控制好血糖第52頁/共64頁內(nèi)科治療

控制糖代謝—用好胰島素糾正貧血降脂、戒煙等預(yù)防措施抗血小板聚集藥物及血管擴(kuò)張藥物654-2、肝素、西洛他唑、前列腺素E1、Aspirin、潘生丁、己酮可可堿等，諾保思泰、德納等臨床新藥達(dá)到恢復(fù)部分血運(yùn)作用中藥有一定的作用第53頁/共64頁手術(shù)治療

PAD的介入治療

血管內(nèi)超聲消融治療糖尿病足

自體外周血干細(xì)胞移植治療下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥

蛆蟲療法治療外科及其他治療方法第54頁/共64頁糖尿病足治療方面需要特別注意的問題整體與局部的結(jié)合——綜合治療不同學(xué)科的結(jié)合——多學(xué)科協(xié)作防治結(jié)合——預(yù)防為主，教育優(yōu)先全面評(píng)估，科學(xué)經(jīng)濟(jì)密而不疏，環(huán)環(huán)扣緊醫(yī)患溝通，避免矛盾第55頁/共64頁Charcot關(guān)節(jié)病因中樞或周圍神經(jīng)性疾病導(dǎo)致患者失去關(guān)節(jié)深部感覺，不能自覺調(diào)整肢體的位置，使關(guān)節(jié)經(jīng)常遭受比正常大得多的沖擊、震蕩和扭轉(zhuǎn)性損傷引起的。Charcot關(guān)節(jié)病起病隱匿,主要表現(xiàn)為疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限很少而關(guān)節(jié)腫脹和破壞非常明顯，關(guān)節(jié)腫脹、畸形、不穩(wěn)定和活動(dòng)過度，捫之有囊性感，也可觸及活動(dòng)性硬塊，局部痛覺減退和喪失，深反射消失。第56頁/共64頁足踝部Charcot關(guān)節(jié)病Sella等對(duì)足踝部Charcot關(guān)節(jié)病分為五期：0期表現(xiàn)為局部腫脹、發(fā)熱，足部有疼痛。X-ray:陰性，99锝掃描明顯增強(qiáng)。銦和鎵掃描正常。I期關(guān)節(jié)周圍有囊腫形成，腐蝕，局部骨質(zhì)疏松，有時(shí)出現(xiàn)淀粉化。II期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的半脫位，通常出現(xiàn)在第2楔狀骨和第2跖骨之間，并向外側(cè)擴(kuò)散。III期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)脫位和足弓塌陷。IV期為病變的最終階段，病變開始愈合，進(jìn)入穩(wěn)定期，X線表現(xiàn)為骨小梁穿過關(guān)節(jié)提示成熟愈合。第57頁/共64頁Charcot關(guān)節(jié)病病理

可分為肥大型和萎縮型兩型。二者主要區(qū)別在于新骨形成的多少，最常見的是以肥大型為主的混合型。在肩、踝和膝關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為萎縮型關(guān)節(jié)炎改變，在肘部則萎縮和增生性改變均能見到第58頁/共64頁Charc