第9章-抗心絞痛藥

第9章-抗心絞痛藥第1頁(yè)/共43頁(yè)

抗心絞痛藥

第2頁(yè)/共43頁(yè)概述

什么是心絞痛？缺血性心肌病的常見(jiàn)癥狀典型癥狀：

突然發(fā)生的胸骨后緊縮或壓榨性疼痛向左前胸區(qū)和左上肢放射第3頁(yè)/共43頁(yè)心絞痛發(fā)作原因：心肌氧的供需平衡失調(diào)

急劇、暫時(shí)缺血缺氧乳酸，丙酮酸等代謝物↑

靜息時(shí)心肌占全身耗氧量12％心肌做功增加，耗氧量可增加4倍第4頁(yè)/共43頁(yè)第5頁(yè)/共43頁(yè)決定心肌供O2與需O2的因素供O2需O2

冠狀A(yù)灌注壓

心力

冠A口徑

心率

血管外壓力

心舒張期長(zhǎng)短

側(cè)枝循環(huán)

每分鐘射血時(shí)間心室壁張力

心室內(nèi)壓力心室容積第6頁(yè)/共43頁(yè)心絞痛分型WHO分型

勞累性心絞痛

情緒激動(dòng)、勞累增加心肌需O2誘發(fā)，休息或舌下含硝酸甘油后迅速消失。包括：穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛第7頁(yè)/共43頁(yè)自發(fā)性心絞痛

疼痛發(fā)生與心肌需氧增加無(wú)明顯關(guān)系，與冠狀動(dòng)脈血流貯備量的減少有關(guān)。時(shí)間長(zhǎng)且重，不易為硝酸甘油緩解。包括：臥位型心絞痛常于休息或熟睡時(shí)發(fā)生變異型心絞痛冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)

急性冠狀動(dòng)脈功能不全梗死后心絞痛混合性心絞痛

需氧量增加或無(wú)明顯增加都可發(fā)生第8頁(yè)/共43頁(yè)習(xí)慣性分型穩(wěn)定性心絞痛

勞力性心絞痛病程穩(wěn)定一個(gè)月以上冠脈粥樣硬化→冠脈狹窄，心肌耗氧量突然↑時(shí)誘發(fā)

不穩(wěn)定性心絞痛介于慢性穩(wěn)定性心絞痛與急性心梗之間原因：斑塊破裂、血栓形成、冠脈痙攣

變異型心絞痛

冠脈痙攣誘發(fā)，與心肌耗氧量無(wú)關(guān)；ECG有ST-段抬高第9頁(yè)/共43頁(yè)供O2耗O2抗心絞痛藥物的作用機(jī)制第10頁(yè)/共43頁(yè)增加心肌供O2

（增加冠脈供血）

舒張冠A

解除冠A痙攣

側(cè)枝循環(huán)前后負(fù)荷→心室舒張末期壓力→心內(nèi)膜下區(qū)血流心率→冠A血流灌注抑制或消除血栓的生成

第11頁(yè)/共43頁(yè)降低心肌耗O2

降低心肌耗O2較之于增加冠脈血流更為有效

↓心前后負(fù)荷→↓室壁張力↓心率↓心肌收縮力第12頁(yè)/共43頁(yè)抗心絞痛藥物分類

硝酸酯及亞硝酸酯類（硝酸甘油）β受體阻斷藥（普萘洛爾）鈣通道阻斷藥（硝苯地平、維拉帕米）其他類第13頁(yè)/共43頁(yè)一、硝酸酯類第14頁(yè)/共43頁(yè)常用藥物：硝酸甘油(Nitroglycerin)作用特點(diǎn)顯效快：2-3分鐘療效確切，作用強(qiáng)：救命藥持續(xù)時(shí)間短：10-30分鐘使用方便經(jīng)濟(jì)

第15頁(yè)/共43頁(yè)硝酸甘油的體內(nèi)過(guò)程口服時(shí)在肝臟首過(guò)效應(yīng)強(qiáng)，生物利用度僅8%，故不宜口服給藥。舌下含服經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，生物利用度達(dá)80%生物轉(zhuǎn)化在肝臟中可被谷胱甘肽－有機(jī)硝酸酯還原酶代謝為二硝酸代謝物代謝產(chǎn)物最后與葡萄糖醛酸結(jié)合，經(jīng)腎排出

第16頁(yè)/共43頁(yè)藥理作用舒張平滑肌，以松弛血管平滑肌作用最明顯舒張V>舒張小A減少回心血量→降低前負(fù)荷舒張較大的冠狀動(dòng)脈對(duì)正常心臟無(wú)明顯作用抑制血小板聚集第17頁(yè)/共43頁(yè)前負(fù)荷↓↓↓心率→↑收縮力→↑后負(fù)荷↓室壁張力↓↓↓狹窄冠脈直徑↑輸送血管直徑↑心外膜下血流量↓心內(nèi)膜下血流量↑硝酸甘油抗心絞痛機(jī)制第18頁(yè)/共43頁(yè)抗心絞痛機(jī)制降低心肌耗O2

舒張V→前負(fù)荷↓→心腔容積↓→心室舒張末壓力↓→室壁張力↓（最小有效量）舒張A→外周總阻力↓→后負(fù)荷↓（稍大劑量）耗O2第19頁(yè)/共43頁(yè)舒張冠A，心肌供血供O2↑

舒張較大的心外膜血管，狹窄的冠脈，側(cè)枝血管，利于血液流入缺血區(qū)使冠脈血流重新分配血液從心外膜下區(qū)→缺血的心內(nèi)膜下區(qū)剌激側(cè)枝血管的生成，舒張側(cè)枝血管第20頁(yè)/共43頁(yè)血流從阻力較大的非缺血區(qū)經(jīng)擴(kuò)張的側(cè)支血管流向阻力較小的缺血區(qū)第21頁(yè)/共43頁(yè)降低左心室充盈壓，增加心內(nèi)膜血供

舒張V→回心血量↓→心室內(nèi)壓↓舒張A→↓心室壁張力→↑心外膜向心內(nèi)膜的有效灌注壓保護(hù)缺血心肌細(xì)胞NO、PGI2等第22頁(yè)/共43頁(yè)硝酸甘油松弛血管平滑肌機(jī)制

1998年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)得主羅伯特·F·弗奇戈特路易斯·J·伊格納羅弗里德·穆拉德第23頁(yè)/共43頁(yè)在20世紀(jì)70年代，發(fā)現(xiàn)硝酸甘油通過(guò)釋放一氧化氮，促使血管擴(kuò)張，抑制血栓來(lái)緩解心絞痛。并進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)一氧化氮可以在心血管系統(tǒng)中作為一種信號(hào)分子。

第24頁(yè)/共43頁(yè)硝酸甘油松弛血管平滑肌的機(jī)制第25頁(yè)/共43頁(yè)臨床應(yīng)用

各型心絞痛

特點(diǎn)

速效、高效、方便、經(jīng)濟(jì)、迅速控制發(fā)作提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善缺血心電圖，降低運(yùn)動(dòng)時(shí)心律失常的發(fā)生治療

一般舌下含0.3～0.6mg或噴霧劑每次0.4mg必要時(shí)５min再給一次對(duì)發(fā)作頻繁的重癥心絞痛患者，首選硝酸甘油靜脈滴注預(yù)防

貼膜片劑或其他長(zhǎng)效硝酸酯類第26頁(yè)/共43頁(yè)其他臨床應(yīng)用：治療心肌梗死肺Ａ高壓充血性心衰

第27頁(yè)/共43頁(yè)局部全身面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸誘發(fā)心絞痛頭暈、頭痛顱內(nèi)壓↑體位性BP↓→暈厥眼內(nèi)壓↑

不良反應(yīng)血管舒張所致

長(zhǎng)期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥第28頁(yè)/共43頁(yè)耐受性

持續(xù)給藥可產(chǎn)生耐受性，短時(shí)停藥即可恢復(fù)機(jī)制（多種假說(shuō)）

血管平滑?。璖H耗竭（－SH耗竭學(xué)說(shuō)）對(duì)策

小劑量開(kāi)始間歇給藥法（>8h/日）補(bǔ)充—SH供體與AECI（卡托普利）、利尿藥合用合理膳食第29頁(yè)/共43頁(yè)

硝酸異山梨酯（消心痛）

（IsosorbideDinitrate）特點(diǎn)起效較慢口服15-45分鐘起效，舌下含服2-5分鐘起效較持久作用持續(xù)時(shí)間為2-4小時(shí)可口服但作用較弱口服用于預(yù)防心絞痛舌下含服用于緩解心絞痛

第30頁(yè)/共43頁(yè)單硝酸異山梨酯

(isosorbide-5·mononitrate)

口服生物利用度100％半衰期5小時(shí)，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4-6小時(shí)主要用于預(yù)防心絞痛效果較硝酸異山梨酯好第31頁(yè)/共43頁(yè)二、β腎上腺素受體拮抗藥

（βReceptorBlocker）藥理作用

減慢心率，降低耗氧量阻滯過(guò)多的CA興奮β受體→心率、心肌收縮力↓→耗O2量↓↓

↓心收縮力，使心室容積↑，射血時(shí)間↑→耗O2量↑

心肌總耗O2量↓第32頁(yè)/共43頁(yè)缺血區(qū)血供增加

缺血區(qū)缺O(jiān)2

，血管擴(kuò)張，非缺血區(qū)血管收縮，從而易使血液流向缺血區(qū)心內(nèi)膜區(qū)血流↑心率↓，心舒張期延長(zhǎng)，使血液易從心外膜流向心內(nèi)膜區(qū)第33頁(yè)/共43頁(yè)臨床應(yīng)用

穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型心絞痛；對(duì)伴心律失常及高血壓者尤適用特別有利于預(yù)防因體力或精神應(yīng)激引起的心絞痛發(fā)作防止心肌梗死發(fā)生禁用于變異型心絞痛！第34頁(yè)/共43頁(yè)注意事項(xiàng)

心動(dòng)過(guò)緩及傳導(dǎo)障礙者忌用血管痙攣性心絞痛不可單獨(dú)應(yīng)用β受體阻斷，α受體占優(yōu)勢(shì)，易致冠脈收縮停藥“反跳”，久用后心肌β受體反饋上調(diào)加劇心絞痛發(fā)作，引起心肌梗塞第35頁(yè)/共43頁(yè)合用硝酸酯類： 心收縮力心室容積射血時(shí)間心率 硝酸酯類↑↓↓↑ 普萘洛爾↓↑↑↓互為對(duì)抗彌補(bǔ)，使耗氧↓↓第36頁(yè)/共43頁(yè)三、鈣通道阻斷藥硝苯地平nifedipine（變異型）維拉帕米verapamil（穩(wěn)定型）地爾硫卓Diltiazem（各型）第37頁(yè)/共43頁(yè)抗心絞痛作用阻斷L-型電壓依賴性Ca2+通道舒張外周阻力血管→↓后負(fù)荷→↓室壁張力與心室射血時(shí)間→心肌耗O2↓抑制心臟收縮力、↓心率→心肌耗O2↓

（硝苯地平無(wú)此作用）

強(qiáng)大舒張冠A作用→↑心肌供O2

保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：減輕Ca2+超載抑制血小板聚集第38頁(yè)/共43頁(yè)臨床應(yīng)用

抗心絞痛對(duì)各型心絞痛有效變異型心絞痛療效首選nifedipine

急性心肌梗塞

可促進(jìn)側(cè)枝循環(huán),縮小梗塞范圍聯(lián)合用藥

硝苯地平+β受體阻斷藥心絞痛伴高血壓，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率加快第39頁(yè)/共43頁(yè)各類抗心絞痛藥物臨床適應(yīng)癥比較急性發(fā)作穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛硝酸甘油Yes硝酸異山梨酯YesYesYesβ受體阻斷藥YesYesNo鈣通道阻滯藥YesYesYes第40頁(yè)/共43頁(yè)臨床用藥原則