廣西臨床檢驗質(zhì)量控制與管理年會資料 圍手術(shù)出血與血栓

陳文明首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院圍手術(shù)期止血功能評估及處理陳文明主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學博士，博士生導師。首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院血液科主任；北京市多發(fā)性骨髓瘤醫(yī)療研究中心主任；首都醫(yī)科大學血液病學系主任。北京市衛(wèi)生系統(tǒng)“215”人才學科帶頭人。國際骨髓瘤工作組委員；亞洲骨髓瘤網(wǎng)常委；中國中西醫(yī)結(jié)合學會血液病專業(yè)委員會常委淋巴瘤骨髓瘤專家委員會主任、中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會委員骨髓瘤專家委員會副主任委員、中國老年學學會老年腫瘤專業(yè)委員會淋巴血液腫瘤分會常委、中華醫(yī)學會血液分會造血干細胞移植學組成員、中國抗癌協(xié)會血液腫瘤分會委員、中國免疫學會血液免疫分會委員。先后獲國家科技重大專項、國家自然科學基金、北京市自然科學基金等10余項資助，發(fā)表學術(shù)論文160余篇。主編、參編專著8部。BLEEDINGTHROMBOSISHEMOSTASISBloodVesselsPlateletsCoagulantFactorsFibrinolysisAnticoagulantsProcoagulantactivityAnticoagulantactivity

ProcoagulantactivityAnticoagulantactivityVenousCoagulationArterialPlateletsandcoagulationThrombosisTwotypesofbloodclot影響血栓與止血的因素1血管壁(bloodvesselwall)完整性2血小板數(shù)量和質(zhì)量(plateletfunction)3凝血因子(coagulation)的量與活性4抗凝(anticoagulant)與纖溶(fibrinolysis)活性5血流變學血管壁損傷

collagen

血管收縮膠原釋放組織因子TF

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑血小板黏附、聚集血小板聚集體凝血酶原凝血酶初期止血血栓二期止血血栓（白色血栓）（紅色血栓）血管在止血中的作用凝血酶血管損傷組織因子血小板膠原暴露外源凝血系統(tǒng)PGG2/H2血小板粘附XIIaXIITXA2血小板初發(fā)聚集凝血酶內(nèi)源凝血系統(tǒng)

ADP血小板釋放pF3纖維蛋白原纖維蛋白兒茶酚胺

5-HT

血小板初發(fā)聚集（大量）血小板栓子其它血細胞止血與血栓形成血小板止血功能血

小

板

活

化

機

制內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)內(nèi)皮損傷組織損傷IIIXIXIaXIIaIXVIIXIIa-VIIIPL-Ca2+VII-IIICa2+Xa-VPL-Ca2+凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纖維蛋白原F1+2纖維蛋白單體纖維蛋白肽A纖維蛋白多聚體XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白多聚體TF/VIIaXXaIXIXaVIIIaIIIIaFibrinogenFibrinXIaXIVaIInitiationrTFPI(tifacogin)NAPc2IIXaformationDirect:Rivaroxaban

ApixabanIndirect:FondaparinuxIdraparinuxSR123781IIIThrombinformationHirudinAgatrobanXimelagatran()

DabigatranVAnticoagulantpathway

Drotrecogin:rAPCART-123:rTMIVAmplificationTB-402FVIIIRB006FIX

抗凝系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)內(nèi)皮損傷組織損傷IIIXIXIaXIIaIXVIIXXa(1)(-)(2)(-)IIaIXaXaXIaXIIaIIa-VIIIPL-Ca2+VII-IIICa2+Xa-VPL-Ca2+組織因子途徑抑制物抗凝血酶凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纖維蛋白原F1+2纖維蛋白單體纖維蛋白肽A纖維蛋白多聚體血栓調(diào)節(jié)蛋白(+)(-)(-)XIIIXIIIa激活的蛋白C(3)VVIII蛋白S交聯(lián)的纖維蛋白多聚體纖維蛋白降解產(chǎn)物(D-二聚體)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)內(nèi)皮損傷組織損傷IIIXIXIaXIIaIXVIIXXa(1)(-)(2)(-)IIaIXaXaXIaXIIaIIa-VIIIPL-Ca2+VII-IIICa2+Xa-VPL-Ca2+組織因子途徑抑制物抗凝血酶凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纖維蛋白原F1+2纖維蛋白單體纖維蛋白肽A纖維蛋白多聚體血栓調(diào)節(jié)蛋白(+)(+)(-)(-)(-)XIIIXIIIa激活的蛋白C(3)VVVIII蛋白StPAuPAPAI交聯(lián)的纖維蛋白多聚體纖溶酶纖溶酶原纖維蛋白降解產(chǎn)物(D-二聚體)a2-抗纖溶酶Classesofnewanticoagulants(Thenewanticoagulantsandthevariouslevelsinthecoagulationcascadetheyactupon)TF/VIIaXXaIXIXaVIIIaIIIIaFibrinogenFibrinXIaXIVaIInitiationrTFPI(tifacogin)NAPc2IIXaformationDirect:Rivaroxaban

ApixabanIndirect:FondaparinuxIdraparinuxSR123781IIIThrombinformationHirudinAgatrobanXimelagatran()

DabigatranVAnticoagulantpathway

Drotrecogin:rAPCART-123:rTMIVAmplificationTB-402FVIIIRB006FIXDIC前期(Pre-DIC)的診斷標準

Pre-DIC是指臨床上已有DIC病因的存在，同時有凝血和纖溶功能的異常，但尚未達到DIC的確診標準。Pre-DIC的療效明顯好于DIC的療效。所以，Pre-DIC的診斷和治療變得尤為重要。Pre-DIC的參考診斷標準：

(1)存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病。

(2)有下列一項以上臨床表現(xiàn)：①皮膚、黏膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成；②用原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷及紫紺等；③不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙；④抗凝治療有效。

(3)實驗診斷：有下列三項以上實驗異常，①正常操作條件下，采集血標本易凝固，或PT縮短3秒以上，APTT縮短5秒以上；Fg升高；③血漿血小板活化產(chǎn)物(β-TG、PF4、TXB2、P-選擇素)含量增加；③凝血激活分子標志物含量(F1+2、TAT、FPA、SFMC)增加；④抗凝活性降低：AT:A降低、PC:A降低；⑤血管內(nèi)皮細胞受損分子標志物(ET-1和TM)增高。肝素監(jiān)測：APTT：是監(jiān)測肝素的首選指標，在血漿肝素濃度為0.1～1.0U／m1時有較高的敏感度。在使用肝素的第1～2天內(nèi)，應每4～6小時監(jiān)測1次，以后酌情決定每天的監(jiān)測次數(shù)。關(guān)于監(jiān)測的采血時間：若為靜脈注射或皮下給藥，應選擇在二次用藥的中點或下一次用藥之前，若系靜脈持續(xù)滴注，則無時間限制。肝素治療的有效閾值是APTT檢測值為正常對照值的1.5倍即可；肝素用于治療的安全有效范圍是APTT檢測值為正常值的1.5-2.5倍。提示溶栓治療可能會發(fā)生出血的指標1．治療開始數(shù)小時后，血漿纖維蛋白原含量低于1.0g/L。2．治療3天后，血小板計數(shù)低于50X109／L。3．APTT延長到正常對照值的2.0倍以上。提示溶栓治療有效的指標

1．纖維蛋白原(Fg)：為1.2～1.5g／L。2．凝血酶時間(TT)：是同時檢測的正常對照的1.5～2.5倍、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)為300～400nag／L、D-二聚體增高(不同疾病、不同部位的血栓和不同劑量的溶栓劑，其增高水平不同)、a2-抗纖溶酶活性(a2-AP:A)降低到參考值的30％以下為宜。

凝血檢查的指控問題標本不合格

----采集的量不合格>10%----高脂血癥、溶血、黃疸檢測方法：光學法（受血脂、膽紅素影響）磁珠法（不受血脂及膽紅素影響）推薦儀器：C2000（A）、C3510高凝狀態(tài)惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥血管壁損傷創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動脈粥樣硬化癥留置導管循環(huán)淤滯房顫左心室功能障礙活動受限或癱瘓靜脈機能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞維柯氏三角，顯示了血流異常（循環(huán)淤滯）、血管壁異常（血管壁損傷）以及凝血因子異常（高凝狀態(tài)）在靜脈血栓栓塞癥發(fā)生中的作用VTE發(fā)生的危險因素D-二聚體

急性血凝塊形成激活凝血及纖溶系統(tǒng)D-二聚體水平升高。因此，在急性PE及深靜脈血栓形成(DVT)的情況下，D-二聚體很少處于正常水平，但在腫瘤、炎癥、感染、壞死、主動脈撕裂、住院或妊娠等情況下，D-二聚體可能升高。

當急性PE或DVT發(fā)生時，用定量酶聯(lián)免疫分析(ELISA)或ELISA衍生(ELISA-derived)的方法檢測D-二聚體的敏感性高(>95%)，特異性低(約40%)，而采用全血凝集法和定量乳膠凝集法測定D-二聚體的敏感性為85%~90%。

D-二聚體正常對PE患病可能性小或中等的患者(應用Wells量表評分<11分)，確定PE診斷的可能性極小，但D-二聚體正?？膳懦齏ells量表評分≤4分者罹患PE的可能。術(shù)前止血功能評估及處理術(shù)中止血功能監(jiān)測及處理術(shù)后異常出血及處理術(shù)前出凝血功能評估病史體檢止血功能篩查術(shù)前出凝血功能評估病史（1）出血傾向平時有無出血表現(xiàn)（皮膚易青紫、刷牙出血、反復鼻衄、月經(jīng)多，等）；有無外傷、拔牙、產(chǎn)后、手術(shù)后出血過多；有無慢性肝、腎臟疾病；是否正在服用影響止血的藥物：抗血小板藥、抗凝藥等。（2）出血家族史常用止血功能篩查試驗檢查項目主要意義血小板計數(shù)血小板數(shù)量凝血四項APTT內(nèi)源性凝血功能PT外源性凝血(肝臟合成功能)TT纖維蛋白原水平及其功能纖維蛋白原肝臟合成功能和凝血因子消耗出血時間(標準測定器法)血小板數(shù)量、血小板功能和血管壁功能止血功能篩查試驗常見結(jié)果分析血小板計數(shù)APTTPT纖維蛋白原常見臨床意義減少正常正常正常各種血小板減少癥正常正常/延長正常正常血小板功能異常、血管壁異常/vWD常見止血功能異常的術(shù)前處理血小板減少血小板數(shù)手術(shù)范圍處理<30×109/L不宜手術(shù)如急診手術(shù)需備足血小板；ITP可予提升血小板的藥物(激素，IVIg等)；術(shù)中可予抗纖溶藥等止血藥30~50×109/L小手術(shù)50~80×109/L中等手術(shù)自然分娩不宜硬膜外麻如行大手術(shù)，需備血小板>80×109/L較大手術(shù)剖腹產(chǎn)一般無需特殊處理或血小板備用>100×109/L關(guān)鍵部位(顱腦、眼睛)手術(shù)大型顱腦、扁桃體、消化道、泌尿道、開胸、剖腹、截肢、假瘤切除、關(guān)節(jié)置換等手術(shù)中型關(guān)節(jié)矯形、血腫清除、關(guān)節(jié)鏡、闌尾手術(shù)、息肉摘取術(shù)等小型拔牙、包皮環(huán)切術(shù)、大隱靜脈剝離術(shù)、表皮切割傷、輕度創(chuàng)傷、插管術(shù)、穿刺術(shù)等常見止血功能異常的術(shù)前處理血小板功能異常異常的原因處理獲得性抗血小板藥物*術(shù)前停藥時間阿司匹林7-10天氯比格雷5天普拉格雷7天替格瑞洛5天(3天？)*若急診手術(shù)，備血小板/rFVIIa、抗纖溶藥等慢性腎衰等若手術(shù)宜備血小板先天性血小板無力癥等若手術(shù)需備血小板*何時輸注：手術(shù)當日術(shù)前*輸注數(shù)量：根據(jù)需要達到的血小板數(shù)目標值，一次輸入。每袋機采血小板中血小板的數(shù)量≥2.5×1011，以成人血液為4L估算，若一袋機采血小板含3×1011血小板，則2×1011（200×109）在循環(huán)中，另1/3被脾臟扣留，理論上可使血小板數(shù)提高50×109/L。因此，大多情況下，輸注1~2袋可滿足大多手術(shù)的要求。*輸注速度：在可能情況下快速輸注。輸注血小板的常見問題止血功能篩查試驗常見結(jié)果分析血小板計數(shù)APTTPT纖維蛋白原常見臨床意義減少正常正常正常各種血小板減少癥正常正常/延長正常正常血小板功能異常、血管壁異常/vWD正常延長正常正常血友病、肝素抗凝、抗凝物、FXII缺乏、FXI缺乏凝血四項異常原因不明（以APTT延長為例）常見止血功能異常的術(shù)前處理APTT延長APTT糾正試驗即刻：糾正2小時：糾正即刻：糾正2小時：不糾正即刻：不糾正2小時：不糾正凝血因子缺乏：FVIII、IX、XI、XII凝血因子抑制物：FVIII抑制物等抗磷脂抗體：LA等術(shù)前篩查APTT延長中，F(xiàn)XII缺乏和LA陽性占相當高的比例止血功能篩查試驗常見結(jié)果分析血小板計數(shù)APTTPT纖維蛋白原常見臨床意義減少正常正常正常各種血小板減少癥正常正常/延長正常正常血小板功能異常、血管壁異常/vWD正常延長正常正常血友病、肝素抗凝、抗凝物、FXII缺乏、FXI缺乏正常正常延長正常VitK缺乏、口服抗凝、FVII缺乏、抗凝物、肝臟疾病正常延長延長正常/降低凝血酶原、纖維蛋白原、FV、FX單一缺乏或聯(lián)合缺乏，肝臟疾病減少延長延長降低DIC、嚴重肝病常見止血功能異常的術(shù)前處理獲得性凝血功能異常異常的原因處理維生素K缺乏補充維生素K使PT基本恢復正常；若急診手術(shù)可于手術(shù)當日予PCC或FFP替代治療口服抗凝藥術(shù)前停藥或橋連抗凝；若急診手術(shù)可于手術(shù)當日予PCC或FFP替代治療；予維生素K糾正（術(shù)后仍需繼續(xù)抗凝者給予小劑量）肝素抗凝手術(shù)前1天停用肝素，術(shù)后恢復肝素的時間酌情而定慢性肝病補充維生素K、手術(shù)當日術(shù)前補充PCC或FFP等，術(shù)中可酌情予抗纖溶等止血藥術(shù)前抗凝患者的凝血糾正原則：術(shù)前口服抗凝的患者，低于有效抗凝狀態(tài)的時間越短越好，尤其是有高危因素者。術(shù)前是否需要糾正華法林的抗凝作用？

不糾正：不允許；

部分糾正(INR1.5-2.0)：根據(jù)手術(shù)性質(zhì)，部分外科醫(yī)師接受，國內(nèi)外科醫(yī)師基本不接受；

完全糾正(INR<1.2,<1.5？)：國內(nèi)醫(yī)師希望INR至1.0。實際上，停用華法林后，INR自然回落到1.5以下一般不會增加術(shù)中出血。動脈血栓栓塞口服抗凝者的術(shù)前抗凝INR目標值3.0INR2.5術(shù)前5天停華法林＋橋連抗凝高栓塞危險低栓塞危險術(shù)前4天停華法林＋橋連抗凝術(shù)前5天停華法林無需橋連抗凝<1個月1~3個月>3個月靜脈血栓栓塞口服抗凝者的術(shù)前抗凝最后一次血栓栓塞事件發(fā)生時間術(shù)前4天停用華法林術(shù)前制動/住院者是否INR<2.0時橋連抗凝無需橋連抗凝術(shù)前5天停用華法林無需橋連抗凝手術(shù)是否能延期至1個月或3個月后不可以可以術(shù)前4天停用華法林INR<2.0時橋連抗凝末次VTE<2周末次VTE2-4周大手術(shù)小手術(shù)IVC濾網(wǎng)無需IVC濾網(wǎng)術(shù)前手術(shù)術(shù)后肝素華法林肝素華法林

停用華法林至恢復使用華法林期間，換用半衰期較短的肝素（UFH或LMWH）抗凝。橋連抗凝療法開始時間： 末次華法林后3天（60小時） 或在INR降至1.8時藥物： 未分組肝素(UFH)

或低分子量肝素(LMWH)劑量： 治療劑量給藥天數(shù)： 一般為3天術(shù)前停藥： UFH：術(shù)前至少6小時；

LMWH：至少18小時， 脊髓麻醉者至少再加6小時。術(shù)前橋連抗凝：時機、藥物和劑量新型口服抗凝藥圍手術(shù)期調(diào)整藥物腎功能低危出血風險手術(shù)*高危出血風險手術(shù)**達比加群（150mgBid）t1/2=14-17hCrCl>50ml/min術(shù)前停藥1d（2劑）術(shù)前停藥2d（4劑）t1/2=16-18hCrCl30-50ml/min術(shù)前停藥2d（4劑）術(shù)前停藥3-4d（6-8劑）利伐沙班（20mgQd）t1/2=8-9hCrCl>50ml/min術(shù)前停藥1d（1劑）術(shù)前停藥2d（2劑）t1/2=9hCrCl30-50ml/min術(shù)前停藥1d（1劑）術(shù)前停藥2d（2劑）t1/2=9-10hCrCl15-29.9ml/min術(shù)前停藥2d（2劑）術(shù)前停藥3d（3劑）*目標值：術(shù)前抗凝效果殘留<12%-25%**目標值：術(shù)前抗凝效果殘留<3%-6%Blood.2012;120:2954-2962先天性凝血功能異常異常的原因處理血友病*術(shù)前測定因子抑制物，并行預試驗，確定能否達到手術(shù)止血所需的凝血因子水平：大手術(shù)75~100%

中等手術(shù)50~75%

小手術(shù)30~50%*輸注相應的制劑：血漿源性FVIII濃縮物/rFVIII、冷沉淀、rFIX、PCC、FFP、rFVIIa等。常見止血功能異常的術(shù)前處理*輸注時機：應當手術(shù)當日術(shù)前開始*每次輸注量：常常輸注量偏小，宜一次給予足量。但FFP有擴容作用，一次輸入量不宜超過20ml/kg。*輸注頻率：

-根據(jù)凝血因子血漿半衰期：FVIII8~12小時，F(xiàn)IX18~24小時，纖維蛋白原90小時；

-根據(jù)有無消耗：活動出血、DIC。*輸注天數(shù)：至創(chuàng)口愈合，一般需7~14天輸注凝血因子的常見問題Blood.2004;104:1243-1252少見凝血因子缺乏推薦替代方案術(shù)前止血功能評估及處理術(shù)中止血功能監(jiān)測及處理術(shù)后異常出血及處理術(shù)中出血：原因分析及其處理異常表現(xiàn)原因分析處理手術(shù)部位出血過多*手術(shù)止血不徹底；*輕型出血性疾病術(shù)前未發(fā)現(xiàn)或已發(fā)現(xiàn)的病因未糾正；*大量輸陳血*存在抗凝物質(zhì)，如合用肝素等*充分止血；*糾正相應止血功能的缺陷；*每輸1000ml陳血應加200ml鮮血或補充FFP及血小板，并靜注10%CaCl210ml。*中和抗凝物質(zhì)等多部位廣泛出血*DIC(繼發(fā)纖溶)*原發(fā)纖溶(少見)*查找DIC誘發(fā)因素、行DIC檢查，確診后予相應處理輸注濃縮紅細胞后補充FFP和血