簡易心電圖的識別

簡易心電圖的識別第1頁/共105頁教學目標1.識別竇性心律失常（竇速、竇緩、竇不齊）；2.識別典型室性期前收縮（室性早搏，房性早搏）；3.識別異位性心動過速（室速、室上速、扭轉(zhuǎn)性室速）；4.區(qū)別撲動與顫動（房撲與房顫；室撲與室顫）；5.識別心臟傳導阻滯（竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯）。第2頁/共105頁心電圖波形、波段的命名及測量第3頁/共105頁胸前導聯(lián)探查電極的位置第4頁/共105頁第5頁/共105頁（一）基本概念

正常心臟激動起源于竇房結(jié)，按一定順序和時間依次下傳至心房、房室結(jié)、左右束支及心室，激發(fā)相應(yīng)部位產(chǎn)生激動。若激動的產(chǎn)生和傳導異常，則可引起心臟頻率和節(jié)律的改變，此即為心律失常。第6頁/共105頁（二）分類

按心律失常的形成原因分類第7頁/共105頁（三）常見心律失常1

竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律和呼吸性竇性心律不齊竇性心動過緩竇性心動過速竇性停搏竇房傳導阻滯竇性心律失常第8頁/共105頁1）正常竇性心律

（1）P波規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)示激動來自竇房結(jié)（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6直立，aVR倒置）；（2）P-R間期≥0.12s；（3）頻率為成人60-100次/min；（4）同一導聯(lián)中，P-P間期差值應(yīng)＜0.16s。

第9頁/共105頁竇性心律頻率加快，成人＞100次/min；P-R、QRS及Q-T間期相應(yīng)縮短。2）竇性心動過速常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、貧血、急性失血、心肌炎、藥物(阿托品、麻黃素、腎上腺素等)等。第10頁/共105頁心電圖表現(xiàn)為竇性心律＜60次/min。3）竇性心動過緩多見于運動員、老年人，也可見于顱內(nèi)壓增高，甲狀腺功能低下、冠心病等。或由于應(yīng)用受體阻滯劑、維拉帕米（異搏停）等藥物引起。第11頁/共105頁同一導聯(lián)上P-P間期差異≥0.16s；4）竇性心律不齊常見于呼吸性竇性心律不齊。第12頁/共105頁規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，出現(xiàn)逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。5）竇性靜止(竇性停搏）第13頁/共105頁第14頁/共105頁第15頁/共105頁第16頁/共105頁

2.期前收縮（早搏）

早搏就是早期發(fā)生的一次短暫的心搏，常常干擾竇性心律。早搏本身不產(chǎn)生癥狀，早搏后正常搏動泵出過多的血液可以令人感到一次心悸。

第17頁/共105頁第18頁/共105頁早搏是潛在的持續(xù)性心動過速的第1個搏動，其后可以跟隨多個形狀類似的搏動；二聯(lián)律：每1個正常搏動后跟隨1個早搏；三聯(lián)律：每2個正常搏動后跟隨1個早搏；早搏可以起源于竇房結(jié)以外心臟的任何部位，總的被稱為室上性早搏或室性早搏。

2.期前收縮（早搏）

第19頁/共105頁室上性室性第20頁/共105頁1）房性期前收縮（房性早搏）

（1）提前出現(xiàn)的異常P波；（2）早搏與竇性下傳的QRS波群相似；（3）由于竇房結(jié)逆?zhèn)鞔鷥旈g歇不完全。代償間歇：指房早之前和之后的正常竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的倍數(shù)。第21頁/共105頁第22頁/共105頁

房性期前收縮未下傳時，部分期前收縮P波之后無QRS波，P與前面的T波相融合而不易辨認。房早第23頁/共105頁房性早搏三聯(lián)律房性早搏二聯(lián)律第24頁/共105頁

2）房室交界性期前收縮

逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置，aVR導聯(lián)直立）。P‘波可出現(xiàn)在QRS波之前(中；后)。第25頁/共105頁3）室性期前收縮

提前出現(xiàn)一個增寬、變形的QRS-T波群；QRS時限＞0.12s；T波方向多與主波相反；代償間隙完全；期前收縮的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于期前收縮波的任意位置。

第26頁/共105頁室早第27頁/共105頁第28頁/共105頁第29頁/共105頁

3.異位性心動過速

陣發(fā)性心動過速：≥3個連續(xù)異位心律；特點：突發(fā)突停，心室率快速而勻齊，＞150次/min；室上性（包括房性、交界性）；室性心動過速。第30頁/共105頁

1）陣發(fā)性室上性心動過速

P波難以辨認，QRS波與竇性者相同；頻率范圍每分鐘為150-240次，節(jié)律勻齊。第31頁/共105頁正常竇性心律房室交界性早搏陣發(fā)性室上性心動過速第32頁/共105頁

2）陣發(fā)性室性心動過速

≥3次室性早搏連續(xù)發(fā)生；QRS增寬＞0.12s；繼發(fā)性ST段、T波變化；心室律基本勻齊，頻率120-200次/min。第33頁/共105頁室早與室速第34頁/共105頁陣發(fā)性室性心動過速第35頁/共105頁第36頁/共105頁陣發(fā)性室性心動過速第37頁/共105頁當所有的心室波群，從V1至V6導聯(lián)都是負向是右室室速，一致正向?qū)嶋H上是左室室速。第38頁/共105頁3）尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速以波浪式的連續(xù)的QRS波峰變化為特征；其表現(xiàn)為振幅不等地在等電位線上上下下扭動；室性波形寬大，不具有QRS及T波的特征；其心率在180-250次/min之間變化。第39頁/共105頁尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速第40頁/共105頁

4.撲動與顫動

當心房或心室起搏點的自律性增高，超過異位性心動過速的頻率時，便形成撲動或顫動（纖維顫動），可發(fā)生于心房和心室。

第41頁/共105頁1）心房撲動

各導聯(lián)P波消失，而代之以F波；

F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，

FF間隔規(guī)整；

F波的頻率一般為250-350次/min。第42頁/共105頁第43頁/共105頁第44頁/共105頁2）心房顫動

各導聯(lián)P波消失，而代之以纖細f波；

f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，

f波的頻率350-600次/min；

RR間期絕對不齊；

QRS波群時間、形態(tài)一般正常。第45頁/共105頁心房撲動與心房顫動第46頁/共105頁房顫第47頁/共105頁

當無法辨認有基線波動時，可根據(jù)無規(guī)律的不規(guī)則心室律確定顫動。第48頁/共105頁纖細顫動時，一些基線波動可見于V1、V2、V3導聯(lián)。第49頁/共105頁

3）房撲／房顫時心房率及其規(guī)律性

第50頁/共105頁

4）心室撲動與顫動

心室撲動：最嚴重的致死性心律失常。各導聯(lián)無P波，QRS-T波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率200-250次/min。心室撲動時心臟失去排血的功能，若不很快恢復則會轉(zhuǎn)為心室顫動而死亡。心室顫動：心跳停搏前的短暫征象。心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動波）；頻率200-500次/min。第51頁/共105頁心房心室第52頁/共105頁正常竇性心律竇性靜止室速第53頁/共105頁第54頁/共105頁第55頁/共105頁5．心臟傳導阻滯

心臟任一部位的不應(yīng)期延長引起的沖動傳導遲延或阻斷按發(fā)生部位分為：竇房傳導阻滯、房內(nèi)傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯；按嚴重程度分為：Ⅰ度（傳導延緩）、Ⅱ度（部分激動發(fā)生漏搏）、Ⅲ度傳導阻滯（傳導完全中斷）；按變化過程分為：永久性、暫時性、交替性、漸進性傳導阻滯。

第56頁/共105頁1）竇房傳導阻滯

Ⅰ度竇房傳導阻滯普通心電圖機不能觀察到；

Ⅲ度竇房傳導阻滯與竇性靜止較難鑒別；Ⅱ度竇房傳導阻滯才有明確的心電圖診斷，可分為MorbizⅠ型和Ⅱ型。第57頁/共105頁MorbizⅠ型：長間歇之前的P-P間隔逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增長（稱文氏現(xiàn)象）；MorbizⅡ型：在規(guī)則的竇性心律中突然出現(xiàn)一個漏搏間隙，這一長間隙恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)（完全代償間歇），其余P-P間隔固定不變。Ⅱ度竇房傳導阻滯第58頁/共105頁第59頁/共105頁竇性停搏長pp間期與短pp間期無整數(shù)倍關(guān)系第60頁/共105頁Ⅱ度Ⅱ型竇房阻滯長pp間期是短pp間期的二倍第61頁/共105頁2）房室傳導阻滯

①Ⅰ度房室傳導阻滯：P-R間期≥0.21s。第62頁/共105頁Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯：

P波規(guī)則出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直至發(fā)生心室漏搏，之后P-R間期又由短逐漸延長，周而復始（文氏現(xiàn)象）；QRS波群時間、形態(tài)一般正常。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯：在心室漏搏之前，P-R間期恒定；部分P波后無QRS波群。

②Ⅱ度房室傳導阻滯第63頁/共105頁第64頁/共105頁第65頁/共105頁P波與QRS波各不相關(guān)，各保持自身節(jié)律；房率高于室率；P-P間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律；P-R間期無固定關(guān)系。Ⅲ度房室傳導阻滯（完全性房室傳導阻滯）第66頁/共105頁第67頁/共105頁3）束支傳導阻滯

右束支傳導阻滯（RBBB）：

V1導聯(lián)呈rsR‘型的“M”形波；

V1、V2導聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。完全性（QRS波群≥0.12s）；不完全性（QRS波群＜0.12s）。第68頁/共105頁第69頁/共105頁第70頁/共105頁第71頁/共105頁左束支傳導阻滯（LBBB）

V5或V6導聯(lián)的R波呈“M”型或平頂型；R波上升支或下降支挫折、頓挫；繼發(fā)ST、T改變。完全性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）。

第72頁/共105頁第73頁/共105頁第74頁/共105頁特例左束支阻滯時，在QRS波群中任何由心梗引起的Q波均會被掩埋在QRS波群中，而不是在QRS波群起始時出現(xiàn)Q波，故一旦診斷左束支傳導阻滯，就不應(yīng)再診斷心梗：第75頁/共105頁預激綜合征第76頁/共105頁高鉀血癥第77頁/共105頁圍術(shù)期心律失常的治療原則

嚴重(或惡性)心律失常必須立即處理

心律失常影響血流動力學時立即處理

若心律失常血流動力學尚能維持相對穩(wěn)定，分析引起心律失常病因和誘因，并消除誘發(fā)因素，如暫停手術(shù)操作，解除氣道梗阻，改善通氣功能及糾正電解質(zhì)紊亂等。第78頁/共105頁小結(jié)竇性心律及心電圖特點1．P波方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置。時限：＜0.11s。形態(tài)：呈錐形，頂端鈍圓、光滑，可有小切跡，但峰距＜0.04s。電壓：＜0.25mV。2．P-R間期0.12s-0.20s。3．P-P間距勻齊，同導聯(lián)P-P間距差值＜0.16s。4．頻率：60-100次/min。第79頁/共105頁竇性心律失常竇性心動過速＞100次/min。竇性心動過緩＜60次/min。竇性心律不齊同導聯(lián)P-P間距差值≥0.16s。竇性靜止較長時間內(nèi)無竇性P波出現(xiàn)，常伴有交界區(qū)逸搏或室性逸搏。第80頁/共105頁期前收縮

房性：有P波，代償間歇不完全無P波提前出現(xiàn)QRS波群交界性QRS波群之前有倒置P‘波代償間歇完全

QRS波群之后有逆行P‘波室性：無P波，代償間歇完全第81頁/共105頁陣發(fā)性心動過速

室上性心動過速

3個或3個以上

房性心動過速

勻齊，突發(fā)突止頻率150-240次/min

房性或交界性

交界性心動過速

期前收縮

連續(xù)≥3個早搏

室性心動過速：心室律140-200次/min

3個或3個以上的

室性早搏

扭轉(zhuǎn)型室性心動過速：尖端扭轉(zhuǎn)多形性室速，心室律180-250次/min第82頁/共105頁撲動、顫動心房撲動：心房率250-350次/min

心房顫動：P波消失，小f波，房率350-600次/min

心室撲動：心室率200-250次/min心室纖顫：無法辨認QRS-T，頻率200-500次/min

第83頁/共105頁心臟傳導阻滯竇房傳導阻滯Ⅱ度Ⅰ型：P-P間隔逐漸縮短，出現(xiàn)漏搏后至最長（文氏現(xiàn)象）。Ⅱ度Ⅱ型：規(guī)則竇性心律中有漏搏，長間隙等于正常P-P間隔整數(shù)倍。第84頁/共105頁房室傳導阻滯P-R間期QRS波群脫落Ⅰ度

延長，＞0.20s無不完全性Ⅱ度Ⅰ型遞增有，循環(huán)往復Ⅱ型固定有，成比例完全性Ⅲ度不定P與R各自為政，房率＞室率第85頁/共105頁束支阻滯左束支阻滯V5導聯(lián)（左胸導聯(lián)）R波呈“M”型或平頂型或升支、降支頓挫、挫折，繼發(fā)ST-T改變。完全性（QRS時限≥0.12s）；不完全性（QRS時限＜0.12s）。右束支阻滯V1導聯(lián)（右胸導聯(lián)）R波呈“M”型或平頂型或升支、降支頓挫、挫折，繼發(fā)ST-T改變。完全性（QRS時限≥0.12s）；不完全性（QRS時限＜0.12s）；第86頁/共105頁心電圖精髓寬窄快慢（qrs波）第87頁/共105頁心電圖精髓1：qrs波寬的，快的，沒有P波的，按室速處理，80%的正確率。GS20ml+可達龍150mg

iv，>10min推畢。后以GS44ml+可達龍300mg泵入，前6小時以10ml/H（1mg/min),6小時以后改為5ml/H（0.5mg/min），持續(xù)24-48小時。中途轉(zhuǎn)律后停用，改為口服?？蛇_龍0.2Tid，一周后改為Bid，再一周后改為Qd，逐漸停用第88頁/共105頁心電圖精髓

2：qrs波窄的，快的，沒有P波的，三種情況:

1）房顫：心室率不整齊。2）室上速：心室率很整齊。3）房撲：心室率很整齊，但可見房撲波形。第89頁/共105頁心電圖精髓

3：Qrs波寬的，慢的，沒有P波的，為室性逸搏心律，20-40次/分，要死人的，立即予腎上腺素，或（和）阿托品iv.

4：Qrs波窄的，慢的，沒有P波的，為交界性逸搏心律最多，40-60次/分，相對安全。如有頭暈，血壓低，推阿托品。沒有癥狀可以不處理，病因治療。第90頁/共105頁心電圖精髓手術(shù)科室只要把要死人的心電圖看出來：1）qrs波寬的，快的，沒有P波的，很快會死人。

2）qrs波寬的，慢的，沒有P波的，很快會死人。3）ST段壓低的，ST段抬高的急性冠脈綜合征，可能會死人。4）II度以上的房室傳導阻滯，II度II型竇房阻滯，竇性停搏>3秒的，要安裝起搏器。尤其是第1，第2點，很快就要死人的惡性心律失常。第91頁/共105頁讀圖練習第92頁/共105頁心電圖診斷：

竇性心律

室性早搏

心電圖特點：

竇性心律

心電軸正常

室性期前收縮

QRS波及T波正常