農(nóng)村醫(yī)療保障制度推行困境

農(nóng)村醫(yī)療保障制度推行困境

1、問題：我國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的歷史沿革和進(jìn)展現(xiàn)狀

我國農(nóng)村醫(yī)療保障體系，是從我國的詳細(xì)國情動身逐步建立起來的。

新中國成立之初，廣闊農(nóng)村中除少數(shù)個(gè)體開業(yè)的中醫(yī)和中藥鋪外，根本上沒有任何醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，廣闊農(nóng)夫貧病交加。面對嚴(yán)峻的形勢，中國政府制定了面對工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動相結(jié)合以農(nóng)村為重點(diǎn)的衛(wèi)生工作方針，漸漸在全國農(nóng)村建立起縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍和合作醫(yī)療制度，形成了具有中國特色的農(nóng)村衛(wèi)生模式。這樣在農(nóng)村形成了以土地保障為主根底，集體保障為主體的醫(yī)療保障體系，在時(shí)代，由于集體經(jīng)濟(jì)的支持，農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)展的最頂峰曾經(jīng)掩蓋了90％的農(nóng)村生產(chǎn)大隊(duì)和95％的農(nóng)村人口［1］。

80年月以后，我國農(nóng)村實(shí)行了家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，土地包產(chǎn)到戶，集體組織解體，集體保障的根底隨之瓦解，農(nóng)村基層衛(wèi)生組織失去集體經(jīng)濟(jì)依托，在沒有資金投入的狀況下，大局部走向市場化、商業(yè)化，變成了營利性的私人診所，農(nóng)夫醫(yī)療保障實(shí)質(zhì)已變成一種農(nóng)夫依托土地、以家庭為主體的自我保障。

自1990年以后，中國政府在農(nóng)村醫(yī)療保障領(lǐng)域的政策選擇是“恢復(fù)和重建”合作醫(yī)療制度。在整個(gè)90年月盡管中心曾屢次下文要“重建、完善和進(jìn)展”合作醫(yī)療制度，但即使在“恢復(fù)和重建”高潮的1997年，合作醫(yī)療的掩蓋率也僅占全國行政村的17％，農(nóng)村居民參合率僅為9.6％，農(nóng)村整體的醫(yī)療保障體系依舊沒有建構(gòu)起來，結(jié)果是農(nóng)村居民“因病致貧”“因病返貧”問題日益嚴(yán)峻。

2023年10月，中心做出在全國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的打算。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)夫自愿參與，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)夫醫(yī)療互助共濟(jì)制度。它的本質(zhì)是通過農(nóng)夫群眾的互助共濟(jì)，共同抵擋疾病風(fēng)險(xiǎn)。中心明確要求各地要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，本著自愿參與、多方籌資、因地制宜、分類指導(dǎo)、公開透亮、真正讓群眾受益的原則，先行試點(diǎn)、總結(jié)閱歷、逐步推廣，到2023年根本掩蓋農(nóng)村居民。

2023年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)開頭在全國推行。各地對新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)狀況的調(diào)查說明，新型合作醫(yī)療試點(diǎn)初顯成效，參合農(nóng)夫開頭受益，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所減輕，在肯定程度上緩解了農(nóng)夫“因病致貧”“因病返貧”的現(xiàn)狀，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)改革與進(jìn)展得到有力促進(jìn)，農(nóng)夫?qū)献麽t(yī)療的了解漸漸加深，信念提高，親密了黨群關(guān)系。

以新型農(nóng)村醫(yī)療合作為主體的農(nóng)村醫(yī)療保障制度雖已初顯成效，但在實(shí)際運(yùn)行過程中也消失了許多問題：合作醫(yī)療基金籌集困難，由于種種緣由，出資主體資金的不到位直接影響到醫(yī)療合作制度的啟動與執(zhí)行；一些地區(qū)的試點(diǎn)推廣結(jié)果農(nóng)夫的參合積極性并沒有設(shè)想中那么高，有些地區(qū)甚至缺乏50％，與國家政策制定最初的設(shè)想還存在較大距離，直接影響了新型醫(yī)療合作的推行質(zhì)量［2］。既然新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)利國利民的民心工程，為何會在實(shí)踐領(lǐng)域消失諸多問題，達(dá)不到政策制定之初的預(yù)定目標(biāo)呢？種種跡象說明，新型的農(nóng)村醫(yī)療合作制度仍舊存在制度上的缺失和政策執(zhí)行中的不力，從公共選擇理論的角度動身，我們可以對問題消失的根源進(jìn)展透析，期盼供應(yīng)解決新型農(nóng)村醫(yī)療合作問題的框架之道，進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度。

2、解釋：公共選擇視角下不同利益集團(tuán)的行為選擇

對新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行中消失的問題，有關(guān)學(xué)者已從制度設(shè)計(jì)、運(yùn)行治理等角度進(jìn)展了大量的分析論證，在這里我們從公共選擇理論的視角動身，將我國農(nóng)村醫(yī)療保障政策的相關(guān)行動主體分為三方利益集團(tuán)，即中心政府、地方政府和政策目標(biāo)群體——農(nóng)夫群眾，從三方利益集團(tuán)的各自利益動身分析導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行中問題消失的緣由。

2.1模型假設(shè)

假定在新型農(nóng)村醫(yī)療政策行動中存在三方主體，也就是三方利益集團(tuán)，即中心政府、地方政府和農(nóng)夫群眾。假定他們?nèi)降男袨檫x擇都是理性的并且他們在進(jìn)展理性選擇時(shí)追求的是自身利益的最大化的目標(biāo)［3］。

2.2分析框架

中心政府代表的是這樣的集團(tuán)，他們在財(cái)政充裕的條件下會努力尋求各種公共治理領(lǐng)域問題的解決之道，對于關(guān)乎國計(jì)民生，人民生命安康的、人民群眾反映劇烈的問題更會予以特殊關(guān)注，在現(xiàn)代民主社會里，這關(guān)乎一國政府的治理國家的力量，保障人民的安康、提高人民生活水平的質(zhì)量也是政府公共醫(yī)療政策的訴求目標(biāo)，治理國家力量水平的提升是政府追求的利益之一。但是整個(gè)社會的運(yùn)行中每天都有大量公共事務(wù)需要由政府進(jìn)展治理，而政府的財(cái)政力量又總是有限的。

地方政府代表的是這樣的利益集團(tuán)，他們在中心政府的領(lǐng)導(dǎo)下因地制宜地治理一方地域社會。保障人民的安康、提高人民生活水平的質(zhì)量固然也是政府公共醫(yī)療政策的訴求目標(biāo)之一，但是地方政府的財(cái)力也是有限的，而且往往受地域經(jīng)濟(jì)進(jìn)展水平的影響，在現(xiàn)行的政府績效評價(jià)體系中，對經(jīng)濟(jì)進(jìn)展水平的過分關(guān)注往往導(dǎo)致其將工作重點(diǎn)集中于短期內(nèi)經(jīng)濟(jì)效益明顯的領(lǐng)域，只瞄準(zhǔn)GDP，對公共醫(yī)療衛(wèi)生這樣的問題（其實(shí)從長期來看，公共醫(yī)療保障與經(jīng)濟(jì)進(jìn)展水平完全可能形成良性循環(huán)），盡管屬于地方政府治理的職責(zé)，卻可能在地方財(cái)力緊急的狀況下被無視，或是為了完成上級的硬性指標(biāo)而違規(guī)操作。

農(nóng)夫群眾代表這樣一方利益集團(tuán)，他們生活在經(jīng)濟(jì)欠興旺的農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)收入水平低，對醫(yī)療衛(wèi)生效勞有廣泛的需求——甚至由于個(gè)別地區(qū)生活條件艱難對醫(yī)療衛(wèi)生有著相對于城市人口而言更加劇烈的需求，但是醫(yī)療費(fèi)用開支對他們來說是沉重的壓力，于是在收入支出構(gòu)造中存在更多生活必需性開支的狀況下，醫(yī)療費(fèi)用支出被放置在次要位置甚至根本沒有位置?！靶〔⊥?，大病扛，重病等著見閻王”，在落后地區(qū)，農(nóng)夫因病致貧因病返貧現(xiàn)象嚴(yán)峻，這個(gè)群體迫切需要公共醫(yī)療保障體制賜予幫忙。由于農(nóng)夫收入水平低，他們期盼著最少投入的醫(yī)療支出能夠獲得盡可能多的醫(yī)療效勞。

2.3行為選擇過程的求證

中心政府：從我國建國以來農(nóng)村醫(yī)療保障政策的進(jìn)展可以看出，事實(shí)上對于農(nóng)村合作醫(yī)療的支持，中心政府投入的肯定值是始終在增加的。從建國初期的完全依靠集體經(jīng)濟(jì)和土地為根底的家庭保障，到后來集體經(jīng)濟(jì)瓦解以后重構(gòu)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整個(gè)進(jìn)程，政府的主導(dǎo)作用和財(cái)政投入力度始終在加強(qiáng)，農(nóng)村醫(yī)療保障制度能夠重新構(gòu)建起來，中心政府的主導(dǎo)作用是最為關(guān)鍵的因素。農(nóng)村醫(yī)療保障作為整個(gè)社會保障的組成局部，具有明顯的準(zhǔn)公共產(chǎn)品特性，理應(yīng)主要由政府擔(dān)當(dāng)供應(yīng)的責(zé)任，也只有政府主導(dǎo)的供應(yīng)方式最能表達(dá)效率和公正的價(jià)值。但是中心政府擔(dān)當(dāng)?shù)谋姸嗌鐣卫碡?zé)任中，農(nóng)村醫(yī)療保障只是其中的一個(gè)方面，特殊是我國處于社會的轉(zhuǎn)型時(shí)期，大量社會公共事務(wù)涌現(xiàn)，其解決都需要財(cái)政力氣的支持，在政府財(cái)政并不富裕的約束條件下，用于社會保障的資源是比擬有限的。為解決政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入缺乏問題，提升農(nóng)村醫(yī)療保障力量，2023年10月，中心和國務(wù)院做出《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的打算》，規(guī)定政府衛(wèi)生投入要重點(diǎn)向農(nóng)村傾斜，政府要逐年增加衛(wèi)生投入，增長幅度不低于同期常常性財(cái)政支出的增長幅度，但在實(shí)踐運(yùn)行領(lǐng)域，與農(nóng)業(yè)，教育、科技等法定支出相比，公共醫(yī)療衛(wèi)生支出投入顯得剛性缺乏［4］。盡管政府資金從無到有，在農(nóng)村醫(yī)療合作制度中占有了三分之一有些地區(qū)甚至更大的比例，但以現(xiàn)階段農(nóng)夫的生活水平和大病重病的醫(yī)療支出對家庭收入而言，政府在有限的財(cái)政約束的對農(nóng)村醫(yī)療保障制度運(yùn)行的資源投入依舊是不夠的。

地方政府：自1984年財(cái)政體制改革以后，財(cái)政經(jīng)費(fèi)逐級下方給省縣鄉(xiāng)各級政府自行支配，90年月初，鄉(xiāng)政府成為了“分灶吃飯”的一級獨(dú)立財(cái)政，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)也劃撥到鄉(xiāng)政府直接收理。但是分稅制改革以來，財(cái)力向上級政府集中，基層政府財(cái)力很弱，特殊是取消農(nóng)業(yè)稅以后，基層政府財(cái)政吃緊問題日益嚴(yán)峻，有些地方政府維持根本的機(jī)構(gòu)運(yùn)作都消失困難，根本沒有財(cái)力投入農(nóng)村醫(yī)療保障。在經(jīng)濟(jì)進(jìn)展水平相對興旺的地區(qū)，有財(cái)政支付力量的政府也會因缺乏有效的政策鼓勵(lì)而使財(cái)力更多的傾注于其他領(lǐng)域，缺乏法律強(qiáng)制性的制度安排和監(jiān)視治理措施往往使地方政府無視農(nóng)村醫(yī)療保障問題的重要性。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療處在試點(diǎn)推行的階段，上級政府通過行政命令下達(dá)硬性指標(biāo)的方式還可能會導(dǎo)致地方政府弄虛作假、欺上瞞下［5］，在中心政府轉(zhuǎn)移支付撥款以地方政府配套資金到位為前提，而地方政府資金到位以農(nóng)夫個(gè)人繳費(fèi)提前到位為條件的籌資機(jī)制下，地方政府為了克制誰也不愿先出資的“囚徒逆境”，可能會以“墊資”方式“套取”中心財(cái)政資金［6］，使“民心工程”在運(yùn)行中變成了地方政府的“釣魚工程”，嚴(yán)峻影響新型合作醫(yī)療的質(zhì)量和公共政策信譽(yù)。但在監(jiān)視治理制度缺失的狀況下，地方政府的利益在短期內(nèi)并不會患病損失，甚至可能會因虛高的參合率而獲得更多收益。

農(nóng)夫個(gè)體：作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度最大的受益者，農(nóng)夫在農(nóng)村醫(yī)療保障匱乏的時(shí)期對其的需求是劇烈的，但在新制度的推行中卻沒有表現(xiàn)出足夠的熱忱，這種現(xiàn)象的產(chǎn)生同樣是建立在農(nóng)夫個(gè)體的理性選擇行為之上，建立在他們對該項(xiàng)制度的預(yù)期收益與付出本錢的比擬之上的。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集現(xiàn)在實(shí)行的是中心、地方、農(nóng)夫三方各擔(dān)當(dāng)1／3的方式，一些農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)興旺的地區(qū)集體出資也作為一種可行的籌資渠道，盡管農(nóng)夫的出資數(shù)額在肯定值上并不算高，但它在農(nóng)夫收入中所占的比例，特殊是中西部欠興旺地區(qū)的農(nóng)村家庭收入支出中的比例并不低，醫(yī)療支出不僅是每個(gè)農(nóng)夫甚至可以說是每個(gè)生命個(gè)體安康進(jìn)展必需的，但對農(nóng)夫而言醫(yī)療消費(fèi)與吃飯、穿衣、孩子上學(xué)等剛性消費(fèi)支出相比，看病花錢是次要的、隨機(jī)的［7］，在經(jīng)濟(jì)不富裕的狀況下要農(nóng)夫?qū)撛诘尼t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展預(yù)期支付，是局部農(nóng)夫不會承受的選擇。農(nóng)夫是一個(gè)非常重視既得利益的群體，期望著最少的付出獲得盡可能多的回報(bào)，調(diào)查顯示，農(nóng)夫期盼合作醫(yī)療能夠報(bào)銷60％～100％的醫(yī)藥費(fèi)用，然而截至2023年6月底，全國4194萬人次13.94億元的醫(yī)藥報(bào)銷費(fèi)用占籌資總額的46.14％，住院醫(yī)藥費(fèi)用平均有27.25％得到報(bào)銷，實(shí)際的報(bào)銷比例與期望的巨大差距使農(nóng)夫心理產(chǎn)生一種失衡的沖突，直接影響了農(nóng)夫參合的積極性［8］。再有，在農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)展的歷史進(jìn)程中曾經(jīng)消失過合作醫(yī)療基金被挪用、貪污的現(xiàn)象，而由于新型合作醫(yī)療的推行是一種新的嘗試，與其相適應(yīng)的法律法規(guī)沒有準(zhǔn)時(shí)出臺，相關(guān)的監(jiān)視、治理制度和保證措施未能準(zhǔn)時(shí)制定并有效的得以執(zhí)行，使得農(nóng)夫?qū)π滦秃献麽t(yī)療心存疑慮，缺乏信任，擔(dān)憂新型農(nóng)村合作醫(yī)療不能有效地解決公正、公正、長久、高效和便利的問題，擔(dān)憂自身的利益得不到有力的保障。在預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)較大不能超越甚至抵減預(yù)期付出本錢的狀況下，農(nóng)夫的參合熱忱自然會受到影響。

因此，轉(zhuǎn)型期要處理眾多公共事務(wù)的中心政府對農(nóng)村醫(yī)療保障的投入有限，地方政府面臨財(cái)政困難和缺乏有效鼓勵(lì)其積極執(zhí)行政策的利益驅(qū)動力制度安排，對農(nóng)夫個(gè)體而言，新型醫(yī)療合作預(yù)期收益不能到達(dá)抱負(fù)水平、預(yù)期本錢高于其支付力量或支付意愿而預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)較高——正是三方政策行動主體的自身理性選擇，使得新型合作醫(yī)療制度在現(xiàn)實(shí)推行中遇到困難，未能到達(dá)政策制定之初抱負(fù)的目標(biāo)。

3、結(jié)論：公共政策執(zhí)行困難的思索

3.1一項(xiàng)公共政策的選擇和其在現(xiàn)實(shí)中的運(yùn)行效果，不行能淡淡取決于政策主體一方（即便是主導(dǎo)一方）的偏好，而是社會各種利益集團(tuán)“公共選擇”結(jié)果，取決于各種利益集團(tuán)的合力。盡管有學(xué)者認(rèn)為在目前的中國政治、行政體制下，農(nóng)夫群體只能作為公共政策的被動承受者，不具備與政府主體進(jìn)展公正的“公共選擇”的地位［9］，但是我們看到，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行的農(nóng)夫“自愿參與”原則的指導(dǎo)下，農(nóng)夫的實(shí)際自愿參加率不高的事實(shí)已經(jīng)表達(dá)了農(nóng)夫利益集團(tuán)的選擇偏好，從而使公共政策的供應(yīng)者不得不考慮政策設(shè)計(jì)和實(shí)施環(huán)節(jié)存在的問題。

3.2無論社會對公共政策選擇了什么，在現(xiàn)象背后都存在者一系列利益集團(tuán)沖突沖突的比賽，使得公共選擇的結(jié)果可能是自相沖突或前后沖突的，公眾有時(shí)候會表現(xiàn)出對政策的支持，有時(shí)又會表現(xiàn)為政策深化推行的阻力（農(nóng)夫?qū)献麽t(yī)療既有需求的渴望又表現(xiàn)出熱忱的缺乏），但這些并不是公眾缺乏理性所致，而是公共政策的運(yùn)行作為一種公共選擇過程本身的特點(diǎn)所打算的。

3.3就現(xiàn)實(shí)的農(nóng)村醫(yī)療保障制度推行而言，本文所能供應(yīng)的啟發(fā)或許在于對當(dāng)前制度運(yùn)行過程中消失的一些現(xiàn)象從公共選擇理論的視角供應(yīng)一種理論解釋，但這遠(yuǎn)非全面的解釋。針對新型農(nóng)村醫(yī)療合作存在的問題，大量學(xué)者已經(jīng)從不同角度進(jìn)展了分析并提出了解決對策，在這里只想從公共選擇分析框架下爭論的緣由動身提出一點(diǎn)看法。農(nóng)村醫(yī)療保障的準(zhǔn)公共物品性質(zhì)，打算了它的供應(yīng)應(yīng)當(dāng)由政府轉(zhuǎn)移支付擔(dān)當(dāng)，但在中心和地方財(cái)政的分擔(dān)比例方面應(yīng)視不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)進(jìn)展水平和實(shí)際力量而定，在中西部貧困地區(qū)，應(yīng)當(dāng)以中心財(cái)政為主體，連續(xù)加大中心轉(zhuǎn)移支付對這些地區(qū)的投入力度；而對經(jīng)濟(jì)進(jìn)展相對較快的農(nóng)村地區(qū)，可以以地方財(cái)政為主體，汲取集體經(jīng)濟(jì)的投入作為合作基金的籌集途徑之一，但關(guān)鍵是要賜予相應(yīng)的制度安排鼓勵(lì)，促使地方政府和集體經(jīng)濟(jì)集團(tuán)的利益不致受到損害，這可以從地方政府和相關(guān)職能部門的績效考核側(cè)重點(diǎn)調(diào)整入手，對集體經(jīng)濟(jì)則可以通過稅收優(yōu)待等方式進(jìn)展鼓勵(lì)。對地方政府可能在政策執(zhí)行過程中產(chǎn)生的違規(guī)行為，唯有加強(qiáng)監(jiān)視治理，這里既包