內(nèi)科學cushing綜合征(皮質(zhì)醇增多癥)

1.掌握皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）的主要病因2.病理生理要點、臨床特征和治療方法

講授目的和要求現(xiàn)在是1頁\一共有59頁\編輯于星期六講授主要內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療現(xiàn)在是2頁\一共有59頁\編輯于星期六Cushing’ssyndrome

皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism)

各種原因引起的腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）過多導致的臨床綜合征，伴腎上腺雄性激素以及鹽皮質(zhì)激素不同程度分泌增多定義現(xiàn)在是3頁\一共有59頁\編輯于星期六腎上腺解剖位置現(xiàn)在是4頁\一共有59頁\編輯于星期六腎上腺現(xiàn)在是5頁\一共有59頁\編輯于星期六腎上腺下極薄層斷面現(xiàn)在是6頁\一共有59頁\編輯于星期六下丘腦-垂體腎上腺軸現(xiàn)在是7頁\一共有59頁\編輯于星期六腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺解剖與相應激素鹽皮質(zhì)激素球狀帶束狀帶性皮質(zhì)激素網(wǎng)狀帶原發(fā)性醛固酮增多癥Cushing綜合征先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥髓質(zhì)腎上腺素去甲腎上腺素嗜鉻細胞瘤現(xiàn)在是8頁\一共有59頁\編輯于星期六現(xiàn)在是9頁\一共有59頁\編輯于星期六庫欣綜合征臨床類型：

1.典型病例

2.重型

3.早期病例

4.以并發(fā)癥為主者

5.周期性臨床表現(xiàn)

現(xiàn)在是10頁\一共有59頁\編輯于星期六1脂質(zhì)代謝紊亂向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、紫紋等。鎖骨上窩脂肪墊。頰部及鎖骨上窩脂肪堆積有特征性現(xiàn)在是11頁\一共有59頁\編輯于星期六皮膚菲薄，皮膚彈性纖維斷裂，可見微血管的紫紋；毛細血管脆性增加易有皮下淤血；肌萎縮及無力；骨質(zhì)疏松，病理性骨折機制：過多Cortisol致蛋白質(zhì)分解增加，生糖氨基酸增多致糖異生加強，負氮平衡2蛋白質(zhì)代謝紊亂現(xiàn)在是12頁\一共有59頁\編輯于星期六

外周組織糖利用減少肝糖輸出增多糖異生增加糖耐量受損繼發(fā)性(類固醇性)糖尿病3糖代謝紊亂現(xiàn)在是13頁\一共有59頁\編輯于星期六

機制：過多Cortisol致潴鈉排鉀，高血壓，低血鉀(去氧皮質(zhì)酮鹽皮質(zhì)樣作用)、水腫及夜尿增加，低血鉀性堿中毒(異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌)4電解質(zhì)紊亂現(xiàn)在是14頁\一共有59頁\編輯于星期六導致高血壓的原因：

Cortisol鹽皮質(zhì)樣作用容量擴張血管活性物加壓反應增強血管舒張受抑制5心血管病變現(xiàn)在是15頁\一共有59頁\編輯于星期六6全身及神經(jīng)系統(tǒng)肌無力、不同程度的神經(jīng)、情緒反應，可有類偏狂7對感染抵抗力下降

免疫功能抑制抗體形成受阻中性粒細胞吞噬減弱現(xiàn)在是16頁\一共有59頁\編輯于星期六多血質(zhì)：（RBC，WBC增多）淋巴組織萎縮淋巴細胞和白細胞百分比率減少8血液改變現(xiàn)在是17頁\一共有59頁\編輯于星期六

機制：腎上腺雄激素產(chǎn)生過多及皮質(zhì)醇抑制垂體促性腺激素。女性多囊卵巢綜合征：月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、痤瘡、多毛、男性化(生須、喉結(jié)增大、乳房萎縮、陰蒂肥大—腎上腺癌？)

男性性功能低下：陰莖縮小,睪丸變軟9性腺功能障礙現(xiàn)在是18頁\一共有59頁\編輯于星期六庫欣綜合征臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是19頁\一共有59頁\編輯于星期六

ACTH-非依賴性腎上腺瘤30.2%腎上腺癌2.7%小結(jié)節(jié)樣增生2.7%大結(jié)節(jié)樣增生1.4%ACTH-依賴性

Cushing’s病53.4%異位ACTH綜合征9.6%各種類型的病因及臨床特點現(xiàn)在是20頁\一共有59頁\編輯于星期六(1)依賴垂體ACTH的Cushing病庫欣綜合征中最常見(70%)

好發(fā)年齡為20～40歲女性多于男性(女:男=2:1)

1、依賴ACTH的庫欣綜合征現(xiàn)在是21頁\一共有59頁\編輯于星期六ACTHF特征：

垂體ACTH腺瘤雙側(cè)腎上腺增生分泌大量皮質(zhì)醇垂體微腺瘤雙側(cè)腎上腺增生庫欣病（垂體瘤所致）現(xiàn)在是22頁\一共有59頁\編輯于星期六(1)可有多種腫瘤類型:嫌色細胞瘤、嗜堿性細胞瘤、嗜酸性細胞瘤、混合性細胞瘤(2)ACTH增多導致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)束裝帶、網(wǎng)狀帶增生腫瘤組織病理特點:現(xiàn)在是23頁\一共有59頁\編輯于星期六垂體ACTH瘤為部分自主性,大劑量DXM可抑制其分泌(2)不依賴CRH(3)ACTH瘤可同時分泌多種激素，如：PRL腫瘤組織功能特點:現(xiàn)在是24頁\一共有59頁\編輯于星期六

垂體外惡性腫瘤分泌ACTH增多,雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，由小細胞肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌等引起

分型：1）緩慢發(fā)展型2）迅速進展型(2)異位ACTH綜合征現(xiàn)在是25頁\一共有59頁\編輯于星期六ACTHFEctopicACTH異位ACTH綜合征特征

垂體外腫瘤產(chǎn)生ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì)增生并分泌大量F

以肺、胸腺和胰腺癌多見TCHBC雙側(cè)腎上腺增生現(xiàn)在是26頁\一共有59頁\編輯于星期六正常腎上腺CT掃描異位ACTH綜合征(肺部惡性腫瘤)雙側(cè)腎上腺增生現(xiàn)在是27頁\一共有59頁\編輯于星期六常見原因(按發(fā)病率順序)小細胞肺癌、支氣管類癌胸腺癌胰腺癌(胰島細胞癌)嗜鉻細胞瘤現(xiàn)在是28頁\一共有59頁\編輯于星期六

神經(jīng)母細胞瘤甲狀腺髓樣癌以及腎上腺髓質(zhì)睪丸、卵巢腮腺胃腸道腫瘤現(xiàn)在是29頁\一共有59頁\編輯于星期六(1)腎上腺皮質(zhì)腺瘤占庫欣綜合征20%

成年男性多見起病緩,病情不重多毛及雄激素增多程度輕腎上腺腫瘤肉眼觀：包膜完整,棕黃色,表面光滑,均質(zhì),與正常腎上腺組織分界清楚2、不依賴ACTH

的庫欣綜合征現(xiàn)在是30頁\一共有59頁\編輯于星期六顯微鏡:細胞排列呈巢狀或小梁狀,富含脂質(zhì),胞漿清亮,

細胞與正常腎上腺皮質(zhì)束狀帶細胞相似腎上腺皮質(zhì)腺瘤現(xiàn)在是31頁\一共有59頁\編輯于星期六(2)腎上腺皮質(zhì)癌

占Cushing’ssyndrome5%以下體積常>100g，腺瘤直徑≥5cm

包膜浸潤,生長快,晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肝、肺臨床癥狀重:高血壓、低血鉀(DOC增多有關)、女性多毛、痤瘡及雄激素增多DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮質(zhì)酮)

現(xiàn)在是32頁\一共有59頁\編輯于星期六ACTHF腎上腺腫瘤引起的Cushing綜合征特征

不依賴ACTH而自主分泌大量F

瘤外和對側(cè)皮質(zhì)萎縮腎上腺腺瘤腎上腺癌現(xiàn)在是33頁\一共有59頁\編輯于星期六(3)不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生多為兒童庫欣綜合征表現(xiàn)或為家族性發(fā)病腎上腺多結(jié)節(jié)(多數(shù)直徑<0.5cm)ACTH降低大劑量DXM不可抑制(自主分泌)現(xiàn)在是34頁\一共有59頁\編輯于星期六(4)不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生腎上腺增大，重量可達24～500g結(jié)節(jié)直徑>0.5cm多為良性ACTH降低大劑量DXM抑制不明顯現(xiàn)在是35頁\一共有59頁\編輯于星期六診斷步驟：（1）是否為庫欣綜合征（2）庫欣綜合征的病因

診斷及鑒別診斷現(xiàn)在是36頁\一共有59頁\編輯于星期六1.有典型癥狀、體征者，可根據(jù)外觀作出診斷最有價值的體征：滿月臉、多血質(zhì)、紫紋2.癥狀不典型者(以心衰、病理性骨折、神經(jīng)癥狀為首發(fā)癥狀者)注意鑒別臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是37頁\一共有59頁\編輯于星期六1.血生化：血鉀降低、代謝性堿中毒、糖耐量降低2.影像學檢查：

X線：骨質(zhì)疏松，少數(shù)蝶鞍擴大腎上腺B超或CT：雙側(cè)腎上腺增生或腫瘤

MRI：垂體結(jié)節(jié)或腫瘤實驗室以及特殊檢查現(xiàn)在是38頁\一共有59頁\編輯于星期六左側(cè)腎上腺腫塊(箭頭)攝入放射性標記物濃度增加,右側(cè)未見腎上腺攝取.右側(cè)大塊背景為肝臟顯影腎上腺皮質(zhì)腺瘤碘化膽固醇核素掃描

(后位觀)靜脈注射放射性藥物5天后照相現(xiàn)在是39頁\一共有59頁\編輯于星期六(1)正常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律(μg/dl)8Am：275+66nmol/L(165-441)4Pm129.6+52.4nmol/L(55-138)12N96.5+33.10nmol/L(55-138)

3.糖皮質(zhì)激素異常的測定異常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律:晝夜節(jié)律消失,血漿皮質(zhì)醇水平升高，夜間可以高于白天現(xiàn)在是40頁\一共有59頁\編輯于星期六

(2)24h尿游離皮質(zhì)醇(24hUFC)

血漿游離皮質(zhì)醇腎小球濾過，大部腎小管重吸收，小部隨尿排出,不受晝夜分泌節(jié)律影響，具較大診斷價值異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高庫欣病及腺瘤輕度或明顯升高連續(xù)3次正常,可排除庫欣綜合征現(xiàn)在是41頁\一共有59頁\編輯于星期六

地塞米松（dexamethasone）抑制試驗

目的：下丘腦–垂體–腎上腺軸是否為外源糖皮質(zhì)激素抑制？為何選擇地塞米松？①作用強大(>潑尼松40倍)而用量?、诖x物尿排泄量低，不影響尿代謝產(chǎn)物測定③地塞米松D環(huán)已經(jīng)16α-甲基修飾，皮質(zhì)醇抗體不與地塞米松反應，不影響血、尿皮質(zhì)醇測定現(xiàn)在是42頁\一共有59頁\編輯于星期六目的：鑒別肥胖與庫欣病方法：，連續(xù)2天測定試驗口服地塞米松0.6q6h,0.75mgq8h，1mgqd前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC結(jié)果：正常人24h尿17-OH,24h尿FC抑制到對照值50%

以下，庫欣綜合征多數(shù)不能抑制到50%以下a.小劑量地塞米松抑制試驗現(xiàn)在是43頁\一共有59頁\編輯于星期六目的：鑒別異位ACTH綜合征,腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌方法：口服地塞米松2mgq6h,連續(xù)2天測定試驗前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC

結(jié)果：庫欣綜合征患者，大劑量dxm可完全抑制

ACTH分泌，異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)腫瘤者大多不能被抑制b.大劑量地塞米松抑制試驗現(xiàn)在是44頁\一共有59頁\編輯于星期六(4)尿代謝產(chǎn)物測定a.24h尿17-OHCS皮質(zhì)醇和可的松的四氫代謝產(chǎn)物正常：8.3～33.8μmol/24h尿異常：>55μmol(20mg)/24h尿庫欣:≧75μmol(25mg)/24h尿現(xiàn)在是45頁\一共有59頁\編輯于星期六

睪丸和腎上腺分泌的雄激素及代謝產(chǎn)物男性尿17-KS的1/3來自睪丸，2/3來自腎上腺女性主要來自腎上腺、少量來自卵巢異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高b.24h尿17-KS(17-ketosteroid)現(xiàn)在是46頁\一共有59頁\編輯于星期六4.血漿ACTH測定ACTH來源于POMC(腺垂體)正常人ACTH與皮質(zhì)醇有相同晝夜節(jié)律意義：庫欣病和異位ACTH綜合征時，ACTH增加、晝夜節(jié)律消失、CRH降低；與腎上腺腫瘤相區(qū)別現(xiàn)在是47頁\一共有59頁\編輯于星期六正常值：

8Am2.31～18pmol/L(10.5～82pg/ml)4Pm1.7～16.7pmol/L(7.6～76pg/ml)12Mn0～8.7pmol/L(0～39.7pg/ml)現(xiàn)在是48頁\一共有59頁\編輯于星期六一、Cushing’sdisease治療

1.經(jīng)蝶竇垂體瘤手術首選，最理想治療方案術后一周內(nèi)腎上腺功能減低為手術成功表現(xiàn)治療現(xiàn)在是49頁\一共有59頁\編輯于星期六暫時性腎上腺功能不足的處理

手術日靜注氫化可的松300mg；術后第1天200mg；第2～3天150mg；第4～5天100mg；第6～7天50mg；一周后,潑尼松5～10mg/d維持6～12個月；術后4～6個月ACTH分泌功能可恢復現(xiàn)在是50頁\一共有59頁\編輯于星期六2.未能摘除垂體微腺瘤或不能手術者

腎上腺一側(cè)全切，另一側(cè)次全切(90%)或全切，垂體放療(直線加速器)

術后注意防治Nelson綜合征(皮膚黏膜色素沉著、ACTH升高、垂體瘤)，激素替代治療現(xiàn)在是51頁\一共有59頁\編輯于星期六3.垂體放療：輕癥或兒童成人有效率15%～20%4.垂體大腺瘤：開顱手術5.藥物治療現(xiàn)在是52頁\一共有59頁\編輯于星期六

1)溴隱停(bromocriptine)：庫欣病泌乳素升高者,可用溴隱停5～20mg/d

2)血清素抑制劑賽庚啶用法:24mg/d。作用于垂體以上腦組織,療程

3～6月副作用：嗜睡、體重增加5.藥物治療現(xiàn)在是53頁\一共有59頁\編輯于星期六二、腎上腺腺瘤和腎上腺腺癌手術