結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診療指南

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診療指南第1頁(yè)/共19頁(yè)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診療指南------第六屆上海國(guó)際大腸癌高峰論壇--《2010版中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移早期診斷和綜合治療指南》解讀。第2頁(yè)/共19頁(yè)

同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的或原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移；而結(jié)直腸癌根治術(shù)6個(gè)月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義第3頁(yè)/共19頁(yè)結(jié)直腸癌占惡性腫瘤死亡率10%，在美國(guó)居惡性腫瘤死因第2位，我國(guó)為第5位。50%的結(jié)直腸癌患者可以發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移15-25%

異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移20%30%的結(jié)直腸癌患者轉(zhuǎn)移局限在肝臟。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移流行病學(xué)第4頁(yè)/共19頁(yè)患者放棄治療則預(yù)后極差。中位生存期6-12月全身化療，但轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除的患者中位生存期12-24月

外科治療是唯一可以獲得長(zhǎng)期生存并具有潛在治愈性可能的方法

5年生存率37-58%

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后第5頁(yè)/共19頁(yè)

對(duì)已確診結(jié)直腸癌的患者，除血清AFP、CEA和CA19-9檢查、病理分期評(píng)估外，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肝臟B超、增強(qiáng)CT等影像學(xué)檢查了解有無(wú)肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生，對(duì)于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)加行肝臟MRI檢查。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時(shí)酌情應(yīng)用。肝轉(zhuǎn)移灶的針刺活檢由于針道種植轉(zhuǎn)移的潛在危害，以及針刺活檢的假陰性等缺陷，僅限于病情需要時(shí)應(yīng)用。結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)第6頁(yè)/共19頁(yè)手術(shù)切除：仍是目前治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最佳方法。適合手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)：

1、結(jié)直腸癌原發(fā)灶可以或已經(jīng)根治性切除。

2、根據(jù)肝臟解剖學(xué)和病灶范圍，轉(zhuǎn)移灶可完全切除（R0），且要求保留正常肝臟功能，殘肝容積30%-50%或更多。

3、患者全身狀況允許，沒(méi)有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變?？汕谐Y(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療第7頁(yè)/共19頁(yè)對(duì)于結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的治療，可采用原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶I(lǐng)期同步切除，或II期分階段切除。兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)：I期同步切除風(fēng)險(xiǎn)較大；II期切除則可能在原發(fā)灶切除后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展。對(duì)于結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移，以手術(shù)為首選，通?？上刃行螺o助化療?？汕谐Y(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療第8頁(yè)/共19頁(yè)對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后復(fù)發(fā)病灶，可在患者全身狀況和肝臟條件允許時(shí)進(jìn)行二次、三次甚至多次肝轉(zhuǎn)移灶切除，其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率并不高于首次肝轉(zhuǎn)移灶切除，且術(shù)后生存率相同?？汕谐Y(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療第9頁(yè)/共19頁(yè)可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療新輔助和輔助治療：

1、對(duì)于結(jié)直腸癌確診時(shí)合并的肝轉(zhuǎn)移（同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移），在原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻或穿孔時(shí)，可以考慮新輔助治療?；煱‵OLFOX、FOLFIRI，或卡培他濱+奧沙利鉑（CapeOX）。也可聯(lián)合分子靶向治療，包括貝伐珠單抗和西妥昔單抗。但療效存在爭(zhēng)議。也可考慮聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療。新輔助化療原則不超過(guò)6個(gè)周期。2-3個(gè)月內(nèi)完成并行手術(shù)治療。

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2、a.對(duì)于結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移、原發(fā)灶切除后未化療或發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移前12個(gè)月已完成化療的患者，可行2-3個(gè)月的新輔助治療。

b.對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移前12個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療的患者，新輔助化療作用有限，可考慮直接切除肝轉(zhuǎn)移灶，繼而行術(shù)后輔助治療，也可考慮術(shù)前聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療。

可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療第11頁(yè)/共19頁(yè)3、肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者，特別是未接受過(guò)術(shù)前化療及輔助化療的患者，均應(yīng)接受術(shù)后輔助化療，建議時(shí)間為6個(gè)月，也可考慮同時(shí)行TACE和分子靶向治療。對(duì)于已完成術(shù)前化療的患者，術(shù)后輔助化療時(shí)間可適當(dāng)縮短?？汕谐Y(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療第12頁(yè)/共19頁(yè)綜合治療原則：包括全身和介入化療、分子靶向治療及針對(duì)肝臟病灶的局部治療（如射頻消融、無(wú)水酒精注射、放療等）。若全身化療、TACE或RFA無(wú)效，則考慮放療，但不推薦常規(guī)應(yīng)用。其他方法療效不優(yōu)于上述各項(xiàng)治療，僅作為綜合治療一部分，單獨(dú)使用可能失去治療意義。部分初診時(shí)無(wú)法切除的肝轉(zhuǎn)移灶，可經(jīng)系統(tǒng)綜合治療轉(zhuǎn)為適合手術(shù)切除，術(shù)后5年生存率與初始肝轉(zhuǎn)移灶切除相似。綜合治療也可明顯延長(zhǎng)無(wú)法手術(shù)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的中位生存期、改善其生活質(zhì)量。不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療第13頁(yè)/共19頁(yè)結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移:

對(duì)于確診時(shí)合并無(wú)法切除的肝轉(zhuǎn)移患者：

a.若原發(fā)灶存在出血、梗阻或穿孔，應(yīng)先切除原發(fā)灶，繼而行全身化療（或加用TACE），可聯(lián)合分子靶向治療。每治療2-3個(gè)周期，行肝臟CT或MRI評(píng)估。如肝轉(zhuǎn)移灶可切除，則切除，不可切則繼續(xù)綜合治療。

不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療第14頁(yè)/共19頁(yè)結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移:

對(duì)于確診時(shí)合并無(wú)法切除的肝轉(zhuǎn)移患者：

b.若原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻或穿孔，可先切除原發(fā)灶，繼而進(jìn)一步治療或先行全身化療（或加用TACE），治療時(shí)間為2-3個(gè)月，并可聯(lián)合分子靶向治療。如果轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)化成可切除，即進(jìn)行手術(shù)治療（I期同步切除或分階段切除）；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不可切除，則視具體情況切除原發(fā)灶，術(shù)后繼續(xù)對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行綜合治療。

不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療第15頁(yè)/共19頁(yè)結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移:

對(duì)于確診時(shí)合并無(wú)法切除的肝轉(zhuǎn)移患者：

c.對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶有潛在切除可能性的患者，建議適當(dāng)增加化療強(qiáng)度，可考慮5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+伊立替康+奧沙利鉑（FOLFOXIRI）方案，并可聯(lián)合分子靶向治療。不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療第16頁(yè)/共19頁(yè)結(jié)直腸癌切除后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移:

對(duì)于結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生無(wú)法切除的肝轉(zhuǎn)移患者可予以全身化療，目前結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的一線化療方案FOLFOX和FOLFIRI，兩者可互為二線。在肝轉(zhuǎn)移發(fā)生前12個(gè)月內(nèi)接受過(guò)FOLFOX輔助化療的患者，應(yīng)采用FOLFIRI方案治療。并可加用分子靶向治療，或聯(lián)合TACE。

不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療第17頁(yè)/共19頁(yè)

對(duì)于既往接受過(guò)5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣或卡培他濱單藥化療者、既往未化療者、FOLFOX輔助化療距今超過(guò)12個(gè)月者，可采用FOLFOX、FOLFIRI或既往有效的化療方案，并可加用分子