美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南新觀點(diǎn)

美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南新觀點(diǎn)第1頁/共50頁第2頁/共50頁第3頁/共50頁ContentsClicktoaddTitle1ClicktoaddTitle2ClicktoaddTitle3ClicktoaddTitle4第4頁/共50頁概述《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》基于對復(fù)蘇文獻(xiàn)資料的大量研究，由多名國際復(fù)蘇專家和美國心臟協(xié)會心血管急救委員會及專業(yè)分會進(jìn)行深入探討和討論后編寫同時發(fā)表于《循環(huán)》和《復(fù)蘇》兩份期刊上的《2010年ILCOR國際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南及治療建議》是根據(jù)數(shù)以萬計(jì)已由同行討論的復(fù)蘇研究總結(jié)出的國際臨床指南第5頁/共50頁概述證據(jù)評估過程包括由來自29個國家的356名復(fù)蘇專家，通過親臨會議、電話會議和在線研討會對復(fù)蘇研究進(jìn)行為期36個月的分析、討論和探討專家們制作了包括277個復(fù)蘇和心血管急救主題的411份科學(xué)證據(jù)總結(jié)第6頁/共50頁概述該過程包括對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行有組織的證據(jù)評估、分析和分類，其中還包括對可能的利益沖突進(jìn)行嚴(yán)格的申報(bào)和管理《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》包括應(yīng)用有關(guān)國際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南和治療建議的專家建議，以及有關(guān)有效性、培訓(xùn)和應(yīng)用的方便性以及地方實(shí)施可行性等因素的注意事項(xiàng)第7頁/共50頁針對所有施救者的主要問題2005年前后發(fā)表的研究表明：

(1)盡管在實(shí)施《2005美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》后心肺復(fù)蘇質(zhì)量已提高且存活率已上升，但胸外按壓的質(zhì)量仍然需要提高(2)各個急救系統(tǒng)(EMS)中的院外心臟驟停存活率相差較大(3)對于大多數(shù)院外心臟驟?；颊?，均未由任何旁觀者對其進(jìn)行心肺復(fù)蘇第8頁/共50頁繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇按壓速率至少為每分鐘100次（而不再是每分鐘“大約”100次成人按壓幅度至少為5

厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過度通氣第9頁/共50頁繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇對于成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒），單人施救者的按壓－通氣比率建議值(30:2)并未更改仍然建議以大約每秒鐘1

次的速率進(jìn)行人工呼吸實(shí)施高級氣道管理后，可繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓（速率為每分鐘至少100次）且不必與呼吸同步之后，可按照大約每6至8秒鐘1次呼吸的速率進(jìn)行人工呼吸（每分鐘大約8至10

次呼吸）第10頁/共50頁從A-B-C更改為C-A-B建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒）的基礎(chǔ)生命支持程序從

A-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）心肺復(fù)蘇程序的這一根本性更改將需要對所有曾學(xué)習(xí)過心肺復(fù)蘇的人員重新進(jìn)行培訓(xùn)參與制定《指南》的人員及相關(guān)專家一致認(rèn)為付出努力是值得的第11頁/共50頁從A-B-C更改為C-A-B理由：絕大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在成人身上，而在各年齡段的患者中，發(fā)現(xiàn)心臟驟停最高存活率均為有目擊者的心臟驟停，而且初始心律是心室顫動(VF)或無脈性室性心動過速(VT)在這些患者中，基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫第12頁/共50頁從A-B-C更改為C-A-B在A-B-C

程序中，當(dāng)施救者開放氣道以進(jìn)行口對口人工呼吸、尋找防護(hù)裝置或者收集并裝配通氣設(shè)備的過程中，胸外按壓往往會被延誤更改為C-A-B程序可以盡快開始胸外按壓，同時能盡量縮短通氣延誤時間第13頁/共50頁從A-B-C更改為C-A-B大多數(shù)院外心臟驟?；颊邲]有由任何旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇這可能是多種原因造成的，但其中一個障礙可能是A-B-C

程序，該程序的第一步是施救者認(rèn)為最困難的步驟，即開放氣道并進(jìn)行人工呼吸如果先進(jìn)行胸外按壓，即C-A-B，可能會鼓勵更多施救者立即開始實(shí)施心肺復(fù)蘇第14頁/共50頁從A-B-C更改為C-A-B醫(yī)務(wù)人員通常以團(tuán)隊(duì)形式工作，同時執(zhí)行各個基礎(chǔ)生命支持操作，如一名施救者立即開始胸外按壓，另一名施救者拿自動體外除顫器(AED)并求援，第三名施救者開放氣道并進(jìn)行通氣鼓勵醫(yī)務(wù)人員根據(jù)最有可能的心臟驟停病因展開施救行動第15頁/共50頁新的成人生存鏈1.立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)2.盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級生命支持5.綜合的心臟驟停后治療第16頁/共50頁非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇建立了簡化的通用成人基礎(chǔ)生命支持流程（圖）從流程中去除了“看、聽和感覺呼吸”繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇：以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣第17頁/共50頁非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇更改了單人施救者的建議程序，即先開始胸外按壓，然后進(jìn)行人工呼吸，C-A-B

而不是A-B-C，單人施救者應(yīng)首先從30次按壓開始心肺復(fù)蘇，而不是進(jìn)行2次通氣按壓速率應(yīng)為每分鐘至少100

次（而不是每分鐘“大約”100次）；成人按壓幅度已從4至5厘米的范圍更改為至少

5

厘米第18頁/共50頁非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)胸外按壓*（2010新增內(nèi)容）：如果旁觀者未經(jīng)過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則應(yīng)進(jìn)行Hands-Only?（單純胸外按壓）的心肺復(fù)蘇，即為突然倒下的成人患者僅進(jìn)行胸外按壓，強(qiáng)調(diào)在胸部中央“用力快速按壓，或者按照急救調(diào)度的指示操作施救者應(yīng)持續(xù)實(shí)施單純胸外按壓心肺復(fù)蘇，直至AED到達(dá)且可供使用，或者急救人員已接管患者第19頁/共50頁非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇如果經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者有能力進(jìn)行人工呼吸，應(yīng)按照30次按壓對應(yīng)2次呼吸的比率進(jìn)行按壓和人工呼吸第20頁/共50頁非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇理由：單純胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇對于未經(jīng)培訓(xùn)的施救者更容易實(shí)施，而且更便于調(diào)度員通過電話進(jìn)行指導(dǎo)對于心臟病因?qū)е碌男呐K驟停，單純胸外按壓心肺復(fù)蘇或同時進(jìn)行按壓和人工呼吸的心肺復(fù)蘇的存活率相近不過，對于經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者，仍然建議施救者同時實(shí)施按壓和通氣第21頁/共50頁非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇2010（新）：在通氣之前開始胸外按壓2005（舊）：成人心肺復(fù)蘇程序從開放氣道開始，檢查是否可正常呼吸，然后進(jìn)行2次人工呼吸后進(jìn)行30次胸外按壓，之后再進(jìn)行2次呼吸第22頁/共50頁非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇理由：雖然尚無人體或動物實(shí)驗(yàn)研究證據(jù)證明實(shí)施心肺復(fù)蘇時先進(jìn)行30次按壓可以提高存活率，但胸外按壓可以為心臟和大腦提供重要血流對院外成人心臟驟停的研究表明，如果有旁觀者嘗試進(jìn)行胸外按壓，比較不進(jìn)行胸外按壓，可以提高存活率動物實(shí)驗(yàn)證明，延誤或中斷胸外按壓會降低存活率，所以在復(fù)蘇過程中應(yīng)盡可能避免延誤或中斷胸外按壓幾乎可以立即開始，而擺好頭部位置并盡可能密封以進(jìn)行口對口或氣囊面罩人工呼吸的過程則需要一定時間第23頁/共50頁非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇2010（新）：取消心肺復(fù)蘇程序中的“看、聽和感覺呼吸”，在進(jìn)行30次按壓后，單人施救者開放患者的氣道并進(jìn)行2次人工呼吸2005（舊）：“看、聽和感覺呼吸”用于在開放氣道后評估呼吸第24頁/共50頁非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇理由：通過采用“首先進(jìn)行胸外按壓”的新程序，會在成人無反應(yīng)或無正常呼吸時實(shí)施心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇程序從按壓開始（C-A-B

程序）所以，檢查是否發(fā)生心臟驟停時會快速檢查呼吸進(jìn)行第一輪胸外按壓后，氣道已開放，施救者進(jìn)行2次人工呼吸第25頁/共50頁非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇2010（新）：非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少100次按壓的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理2005（舊）：以每分鐘大約100次的速率按壓第26頁/共50頁非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇理由：心肺復(fù)蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對于能否恢復(fù)自主循環(huán)(ROSC)以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要每分鐘的實(shí)際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率以及按壓中斷（例如，開放氣道、進(jìn)行人工呼吸或AED分析）的次數(shù)和持續(xù)時間決定在大多數(shù)研究中，給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會降低存活率進(jìn)行足夠胸外按壓不僅強(qiáng)調(diào)足夠的按壓速率，還強(qiáng)調(diào)盡可能減少這一關(guān)鍵步驟的中斷第27頁/共50頁非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇2010（新）：應(yīng)將成人胸骨按下至少5厘米2005（舊）：應(yīng)將成人胸骨按下大約4至5厘米第28頁/共50頁非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇理由：按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流按壓可以為心臟和大腦提供血流、氧和能量如果給出多個建議的幅度，可能會導(dǎo)致理解困難，所以只給一個建議的按壓幅度雖然已建議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部研究表明，按壓至少

5

厘米比按壓4

厘米更有效第29頁/共50頁醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持由于心臟驟?；颊呖赡軙霈F(xiàn)短時間的癲癇發(fā)作或?yàn)l死喘息，導(dǎo)致施救者無法分辨，故調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)以識別心臟驟停調(diào)度員應(yīng)指示未經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者為心臟驟?；颊哌M(jìn)行單純胸外按壓醫(yī)務(wù)人員在檢查反應(yīng)時應(yīng)快速檢查是否沒有呼吸或僅僅是喘息）；然后啟動急救系統(tǒng)并找到AED醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時間不應(yīng)超過

10秒，如果10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用AED第30頁/共50頁醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持施救者應(yīng)在進(jìn)行人工呼吸之前開始胸外按壓（C-A-B

而不是A-B-C），通過從30

次按壓而不是2次通氣開始心肺復(fù)蘇，可以縮短開始第一次按壓的延誤時間按壓速率從每分鐘大約100次修改為每分鐘至少100次；成人的按壓幅度略有增加，從以前建議的大約4至5厘米增加到至少5

厘米第31頁/共50頁醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持

通常不建議在通氣過程中采用環(huán)狀軟骨加壓繼續(xù)強(qiáng)調(diào)需要縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時間，以及給予電擊到電擊后立即恢復(fù)按壓之間的時間進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)通過團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇第32頁/共50頁醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持2010（新）：調(diào)度應(yīng)指導(dǎo)未經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者為無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸的成人提供單純胸外按壓心肺復(fù)蘇；對于可能發(fā)生窒息性驟停的患者，調(diào)度員應(yīng)給予進(jìn)行傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的指令2005（舊）：在單人進(jìn)行胸外按壓時，應(yīng)首先選擇通過電話給予指導(dǎo)。第33頁/共50頁醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持理由：與接受傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇（即進(jìn)行人工呼吸）的患者相比，接受單純胸外按壓心肺復(fù)蘇的患者存活率基本相同與為成人患者實(shí)施傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇相比，調(diào)度員指導(dǎo)未經(jīng)培訓(xùn)的施救者實(shí)施單純胸外按壓更為容易所以除非患者有可能發(fā)生窒息性驟停（例如溺水），否則更強(qiáng)調(diào)給予單純胸外按壓心肺復(fù)蘇第34頁/共50頁醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持2010（新）：不建議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓2005（舊）：僅在患者深度昏迷時采用環(huán)狀軟骨加壓，而且通常需要除進(jìn)行人工呼吸或按壓以外的第三名施救者第35頁/共50頁醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持理由：七項(xiàng)隨機(jī)研究結(jié)果表明，環(huán)狀軟骨加壓可能會延誤或妨礙實(shí)施高級氣道管理，而且采用環(huán)狀軟骨加壓的情況下仍然有可能發(fā)生誤吸。培訓(xùn)施救者正確使用該方法的難度很大第36頁/共50頁醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持2010（新）：醫(yī)務(wù)人員在查看患者時應(yīng)檢查其有無反應(yīng)，以確定其是否有呼吸或呼吸是否正常，如果患者沒有呼吸或僅僅是喘息，則施救者應(yīng)懷疑發(fā)生心臟驟停2005（舊）：醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)無反應(yīng)患者后啟動急救系統(tǒng)，然后回到患者身邊，開放氣道并檢查患者有無呼吸或呼吸是否正常第37頁/共50頁醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持理由：醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)延誤啟動急救系統(tǒng)，還應(yīng)同時獲得兩點(diǎn)信息：施救者檢查患者有無反應(yīng)，有無呼吸或呼吸是否正常如果患者無反應(yīng)且無呼吸或呼吸不正常，施救者應(yīng)啟動急救系統(tǒng)并找到AED（如果有）如果醫(yī)務(wù)人員在10秒鐘內(nèi)沒有觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用AED第38頁/共50頁醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持2010（新）：傳統(tǒng)基礎(chǔ)生命支持的步驟是幫助單人施救者區(qū)分操作的先后順序；在此強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇，因?yàn)榇蠖鄶?shù)急救系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)都需要施救者團(tuán)隊(duì)的參與，由不同的施救者同時完成多個操作2005（舊）：基礎(chǔ)生命支持步驟包括一系列連續(xù)的評估和操作，流程圖的作用是通過合理、準(zhǔn)確的方式展示各個步驟，以便每位施救者學(xué)習(xí)、記憶和執(zhí)行第39頁/共50頁醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持理由：在一部分復(fù)蘇過程中，只有一名施救者且需要尋求幫助，而在其他復(fù)蘇過程中，一開始就有多名自愿的施救者培訓(xùn)時應(yīng)致力于隨著各個施救者的到來組成團(tuán)隊(duì)，或在有多名施救者的情況下指定團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者基礎(chǔ)生命支持的醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)不僅應(yīng)教授個人技能，還應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練施救者作為一個高效團(tuán)隊(duì)的一名成員進(jìn)行工作第40頁/共50頁電擊治療在公共場所的生存鏈系統(tǒng)中結(jié)合AED

使用在醫(yī)院使用AED的注意事項(xiàng)目前可在無法使用手動除顫器的情況下為嬰兒使用AED發(fā)生心臟驟停時先進(jìn)行電擊和先給予心肺復(fù)蘇的比較1

次電擊方案與3

次電擊程序治療室顫的對比雙相波和單相波第41頁/共50頁電擊治療第二次電擊或后續(xù)電擊使用遞增劑量和固定劑量的對比電極位置對裝有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者進(jìn)行體外除顫同步電復(fù)律第42頁/共50頁高級心血管生命支持建議進(jìn)行二氧化碳波形圖定量分析，以確認(rèn)并監(jiān)測氣管插管位置和心肺復(fù)蘇質(zhì)量簡化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設(shè)計(jì)流程以強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測以優(yōu)化心肺復(fù)蘇質(zhì)量并檢測是否恢復(fù)自主循環(huán)不再建議在治療無脈性心電活動(PEA)/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品第43頁/共50頁高級心血管生命支持建議輸注增強(qiáng)節(jié)律藥物，作為有癥狀的不穩(wěn)定型心動過緩進(jìn)行起搏的替代方法之一建議使用腺苷，因?yàn)樗坏踩?，而且在未分化的、?guī)則的、單型性、寬QRS波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助恢復(fù)自主循環(huán)后，在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)的心臟驟停后治療，同時由專家對患者進(jìn)行多學(xué)科治療并對其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進(jìn)行評估包括使用低溫治療第44頁/共50頁高級心血管生命支持心肺復(fù)蘇質(zhì)量用力（≥5厘米）、快速（≥100次/分鐘）按壓并等待胸壁回彈盡可能減少按壓的中斷避免過度通氣每2分鐘交換一次按壓職責(zé)如果無高級氣道，采用30：2的按壓：通氣比率二氧化碳波形圖定量分析：如果PETCO2<10mmHg，嘗試提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量有創(chuàng)動脈壓力：如果舒張階段（舒張）壓力<20mmHg