粟粒性肺結(jié)核

粟粒性肺結(jié)核第1頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日概況 結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌（mycobacteriumtuberculos）入侵機(jī)體后在一定條件下引起發(fā)病的慢性傳染性疾病。可侵及許多臟器，如肺臟、肝、腸、腎、骨關(guān)節(jié)和皮膚、漿膜等。以肺結(jié)核（pulmonarytuberculosisPTB）占絕大多數(shù)。每年約有200萬(wàn)人死于結(jié)核感染，其中兒童30萬(wàn)。發(fā)病率較高的五個(gè)國(guó)家是孟家拉國(guó)、印度、印度尼西亞、尼日利亞、中國(guó)。第2頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日結(jié)核病是最古老，分布最廣，危害人類歷史最長(zhǎng)的傳染病。早在新石器時(shí)代的人骨化石上發(fā)現(xiàn)了脊椎結(jié)核的痕跡?，F(xiàn)代結(jié)核病的理論始于1882年（3月24日）RobertKoch發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。1901年法國(guó)巴斯德研究院的卡默特和介蘭將牛型結(jié)核菌移種培養(yǎng)30代研制成功卡介苗，成為結(jié)核病學(xué)發(fā)展的里程碑。異煙肼（1952年）和利福平（1966年）為標(biāo)志的化學(xué)治療的發(fā)展，使得結(jié)核感染得到一定程度的控制。但是，目前在眾多發(fā)展中國(guó)家結(jié)核病疫情仍很嚴(yán)重，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，由于愛(ài)滋?。ˋIDS）和移民涌入，結(jié)核患病率亦呈逐年遞增趨勢(shì)，因此，結(jié)核病仍是一個(gè)全球性的，嚴(yán)重的，需要高度重視的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題。結(jié)核病疫情迅速增長(zhǎng)的另一原因是耐多藥結(jié)核菌感染。歷史回顧第3頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第4頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日我國(guó)現(xiàn)狀

2010全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查

我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一，同時(shí)也是全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一。目前我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬(wàn)，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位。。全國(guó)肺結(jié)核患病率繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，傳染性肺結(jié)核患病率下降尤為明顯，由2000年的169/10萬(wàn)下降到66/10萬(wàn)，十年降幅約為61%，年遞降率約為9%。肺結(jié)核患者耐多藥率為6.8%，與其他國(guó)家相比仍十分嚴(yán)重。第5頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日我國(guó)結(jié)核病流行特點(diǎn)農(nóng)村>城市，邊疆>沿海我國(guó)結(jié)核病疫情呈“三高一低”：

患病率高

死亡率高

耐藥率高

年遞降率低第6頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日保護(hù)性免疫與變態(tài)反應(yīng)一、保護(hù)性免疫細(xì)胞免疫感染后發(fā)病與否取決于：細(xì)菌的數(shù)量、菌群和毒力機(jī)體的免疫功能易感性肉芽腫形成第7頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日二、變態(tài)反應(yīng)（DTH）初次接觸TB菌再次接觸TB菌T細(xì)胞具免疫活性T細(xì)胞母細(xì)胞轉(zhuǎn)化釋放趨化因子移動(dòng)抑制因子激活因子使巨噬細(xì)胞聚集在局部反應(yīng)區(qū)肺內(nèi)病灶發(fā)生滲出性周圍炎抵抗TB菌產(chǎn)生水解酶和殺菌素高濃度的結(jié)素樣產(chǎn)物巨噬細(xì)胞死亡TB結(jié)節(jié)第8頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日巨噬細(xì)胞不斷激活不斷死亡當(dāng)激活速度，在巨噬細(xì)胞死亡前，細(xì)胞內(nèi)的TB菌被殺滅，

病灶愈合。

T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能的任何異常，機(jī)體抵抗力降低，結(jié)核擴(kuò)散第9頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日（三）變態(tài)反應(yīng)與免疫的關(guān)系自然感染TB接種BCG產(chǎn)生免疫力（細(xì)胞免疫）產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)（OT或PPD陽(yáng)性）中等度變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)過(guò)弱變態(tài)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)第10頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日小兒結(jié)核病的特點(diǎn)（一）重癥感染

母親有開(kāi)放型肺TB

患兒短時(shí)間吸入大量TB菌初次接觸TB菌，體內(nèi)致敏T淋巴細(xì)胞少

第11頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日（二）組織器官對(duì)結(jié)核菌具有高度敏感性肺內(nèi)：病灶周圍炎。肺外：PPD呈強(qiáng)陽(yáng)性皮膚粘膜受累—皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑;一過(guò)性關(guān)節(jié)炎、漿膜炎;

第12頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日（三）淋巴系統(tǒng)廣泛波及同側(cè)及對(duì)側(cè)淋巴結(jié)均可受累可波及全身淋巴系統(tǒng)小兒肺內(nèi)原發(fā)病灶90%者只有一個(gè)，而相應(yīng)的肺門淋巴結(jié)病變較廣泛。第13頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日（四）有全身播散傾向小兒結(jié)核感染5~6周后易發(fā)生播散：淋巴源性血源性淋巴血源性（81.48%）粟粒性結(jié)核病Miliarytuberculousis（急性粟粒型肺結(jié)核是其中的一部分）結(jié)核性腦膜炎Tuberculousmeningitis第14頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日（五）病灶部位特殊小兒原發(fā)型肺結(jié)核可發(fā)生于肺內(nèi)任何部位，尤好發(fā)于胸膜下通氣較好的部位。上葉下部，下葉上部、中葉外側(cè)，以右肺多見(jiàn)第15頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日（六）病灶惡化以干酪化多見(jiàn)。愈合方式以鈣化告終第16頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核（l型）血行播散型肺結(jié)核（ll型）繼發(fā)型肺結(jié)核（lll型）結(jié)核性胸膜炎（lV型）肺外結(jié)核（V型）第17頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日兒童肺結(jié)核常見(jiàn)臨床類型原發(fā)綜合征（Primarycomplex）

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（tuberculosisoftrachebronchiallymphnodes）血行播散性肺結(jié)核（hematogenousdisseminatedpulmonarytuberculosis）繼發(fā)性肺結(jié)核

(post-primarypulmonarytuberculosis)第18頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日粟粒性肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核亞急性粟粒性肺結(jié)核慢性粟粒性肺結(jié)核第19頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日急性粟粒性肺結(jié)核公元1700年，JohnJacobManget。急性粟粒性肺結(jié)核是全身血行播散性肺結(jié)核的肺部表現(xiàn)。急性粟粒性肺結(jié)核占兒童結(jié)核感染的1%；占兒童肺外結(jié)核3-5%。平均發(fā)病年齡為10.8月-3.7歲。死亡率為15-20%。原發(fā)感染后3—6個(gè)月以內(nèi)發(fā)生。

——OldDisease,NewConcept第20頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第21頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日急性粟粒性肺結(jié)核發(fā)生發(fā)展過(guò)程第22頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日免疫病理第23頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)一、易感因素年齡感染（麻疹、水痘、百日咳）營(yíng)養(yǎng)不良HIV/AIDS藥物：皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑酒精中毒糖尿病慢性腎衰竭器官移植藥物：皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑結(jié)締組織病醫(yī)源性感染第24頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第25頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日二、臨床表現(xiàn)急性起病發(fā)熱（72-99%）咳嗽（72-90%）消瘦（40-81%）食欲不振（54%）肝腫大（55-82%）脾腫大（24-54%）淋巴結(jié)腫大（43%）肺部體征多系統(tǒng)受累：結(jié)核性腦膜炎、眼底結(jié)節(jié)第26頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第27頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日實(shí)驗(yàn)室檢查一、結(jié)核菌素試驗(yàn)TSTOT（舊結(jié)素）：肉湯培養(yǎng)基濾液加熱滅菌后，蒸發(fā)濃縮到原容量1/10，假陽(yáng)性高；PPDz9純蛋白衍生物）：5u（0.1ml）假陽(yáng)性少；判斷標(biāo)準(zhǔn)：<5mm(-)6-9mm(+)10-19mm(++)>20mm(+++)水泡(++++)臨床意義：流行病學(xué)：有明顯癥狀：1：10000陽(yáng)性，視為活動(dòng)感染陰性：①無(wú)感染②嚴(yán)重病例③結(jié)節(jié)?、苊庖咭种苿?，器官移植，化療，激素等。34%的患兒MTB-PPD實(shí)驗(yàn)硬結(jié)直徑<5mm

第28頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日二、影像學(xué)檢查（胸片CT）急性粟粒性肺結(jié)核早期階段約20%患兒普通胸部X線平片表現(xiàn)正常。1-2周后患兒兩肺常呈毛玻璃樣改變，肺野透亮度減低。這種表現(xiàn)在兒童急性粟粒性肺結(jié)核中占9.5%，而在成人中則僅占1.4%。兒童典型急性粟粒性肺結(jié)核的X線表現(xiàn)以“三均勻”為特征，即結(jié)節(jié)大小、密度和分布均勻?！敖?rùn)性邊緣”，這種征象出現(xiàn)則提示病變進(jìn)展迅速，臨床中毒癥狀重于邊緣清晰的粟粒性結(jié)核。第29頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日急性血行播散性細(xì)粟粒結(jié)核第30頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

急性血行播散性中粟粒結(jié)核第31頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

急性血行播散性粗粟粒結(jié)核第32頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第33頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、微生物學(xué)涂片痰——5%抗酸染色陽(yáng)性；胃液；肺泡灌洗液培養(yǎng)痰、血結(jié)核桿菌培養(yǎng)（50%）；細(xì)菌培養(yǎng)是診斷TB的金標(biāo)準(zhǔn)。耗時(shí)6-8周。新研究成果1-2周。PCR第34頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日四、血清結(jié)核抗體特異性抗體——最新國(guó)外指南中已排除。但在沒(méi)有其它實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段時(shí)，其陽(yáng)性結(jié)果仍有參考價(jià)值。第35頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日五、特異性γ-INF檢測(cè)Quantiferon-TBgold特異性T-spot敏感度TΓ-INFEAST-6CFP-10第36頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日診斷病史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查綜合分析（一）病史（二）臨床表現(xiàn)（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)（四）X線檢查診斷肺結(jié)核病的主要檢查手段，部分病例可CT掃描進(jìn)行診斷（五）細(xì)菌學(xué)檢查（六）特異性γ-INF第37頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鑒別診斷感染性疾?。翰《荆篐IV\流感病毒\CMV\SARS

細(xì)菌：化膿菌\軍團(tuán)菌\鸚鵡熱\

布氏桿菌傷寒?dāng)⊙Y勒雪氏病含鐵血黃素沉著癥間質(zhì)性肺疾病第38頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療一、化學(xué)藥物（ATS/CDC/IDSA/BTS）2HRSP/HR(6M)AAP(AmericanAcademyofPediatrics)2HRSP/HR（9-12M）二、激素有嚴(yán)重中毒癥狀及呼吸困難者，在應(yīng)用兩組抗結(jié)核藥物的同時(shí)，可用潑尼松1—2mg/（kg·d）療程1—2個(gè)月。第39頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第40頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日病例分享 患兒竺昀圻，男，2月23天，蘇州人，因“發(fā)熱半天”于2011-06-13入我院。入院查體：T36.5℃，P132次/分，R35次/分，W6kg患兒神志清楚，精神佳，無(wú)煩躁，前囟未閉，約1×1CM，頸淋巴結(jié)無(wú)腫大，口腔粘膜光潔，咽部充血。頸軟，無(wú)抵抗，未見(jiàn)吸氣三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音。心率132次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及雜音。腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未觸及。2011-07-16第41頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日 患兒已接種卡介苗，卡疤正常，無(wú)結(jié)核接觸史。入院一天后出現(xiàn)氣促，肺部出現(xiàn)濕羅音。血常規(guī)(2011-06-13)：白細(xì)胞:28.37x10^9/L、中性粒細(xì)胞:57.7%，CRP:15.73mg/L，X線檢查：（2011-06-13本院DR號(hào)：409953）：兩肺彌漫病變。CT：兩肺彌漫性結(jié)節(jié)影。PPD試驗(yàn)陽(yáng)性（+）。血結(jié)核抗體（2011-06-13）陰性；痰、胃液找結(jié)核桿菌（-）。結(jié)核抗體(2011-06-24):16KDa抗體:陽(yáng)性（+）、38KDa抗體:陰性（-）、LAM抗體:陰性（-）。結(jié)核桿菌DNA(肺泡灌洗液)(2011-06-20):結(jié)核桿菌DNA:陽(yáng)性。T-SPORT（2011-06-22）陽(yáng)性。

第42頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日 （2011-06-23）予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療，潑尼松口服。體溫于2011-06-25始正常。于（2011-06-27）復(fù)查胸片示：彌漫性炎癥較前相仿，但兩肺透亮度較前改善。第43頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期日先天性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（Cantwell’scriteria1994）主要指標(biāo)：Theinfantmusthaveprovedtuberculouslesions次要指標(biāo)：(1)Lesionsinthefirstweekoflife(2)Aprimaryhepaticcomplexor