急性上消化道出血的診治探討專家講座

急性上消化道出血

診治探討

黑龍江省海員總醫(yī)院康復(fù)科

李娟急性上消化道出血的診治探討第1頁(yè)關(guān)于急性上消化道出血相關(guān)指南中華消化內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)．不明原因上消化道出血診治推薦流程（２００７年３月，南京）中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)．肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治共識(shí)（２００８，杭州）《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(,杭州)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性上消化道出血急診診治教授共識(shí)，中國(guó)搶救醫(yī)學(xué)(２０１０年４月)美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì).頒布了《潰瘍出血患者處理指南》(年2月7日)急性上消化道出血的診治探討第2頁(yè)1定義

急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引發(fā)出血。依據(jù)出血病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在全部引發(fā)急性上消化道出血病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位。急性上消化道出血的診治探討第3頁(yè)２臨床表現(xiàn)經(jīng)典臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。急性上消化道出血的診治探討第4頁(yè)嘔血——上消化道出血特征性癥狀嘔吐物顏色主要取決于是否經(jīng)過(guò)胃酸作用。 出血量小，在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，嘔吐物多棕褐色呈咖啡渣樣；出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時(shí)間短，嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊。有嘔血者普通都伴有黑便，通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。急性上消化道出血的診治探討第5頁(yè)黑便或便血上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)時(shí)，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。急性上消化道出血的診治探討第6頁(yè)有黑便者不一定伴有嘔血。通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。 假如幽門以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；反之，假如幽門以上出血量小、出血速度慢，可不出現(xiàn)嘔血僅見黑便。急性上消化道出血的診治探討第7頁(yè)失血性周圍循環(huán)衰竭出血量大、出血速度快時(shí)，可出現(xiàn)不一樣程度頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識(shí)改變。少數(shù)患者就診時(shí)僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無(wú)顯性嘔血或黑便，需注意防止漏診。急性上消化道出血的診治探討第8頁(yè)其它臨床表現(xiàn)貧血和血常規(guī)改變急性大量出血后都有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容可無(wú)顯著改變。上消化道大量出血２～５ 小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高達(dá)（１０～２０）×１０９ ／Ｌ，止血后２～３天可恢復(fù)正常。 但肝硬化患者如同時(shí)有脾功效亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。發(fā)燒上消化道大量出血后，多數(shù)患者在２４小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，連續(xù)數(shù)日至一星期。發(fā)燒原因可能因?yàn)檠萘拷档?、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白吸收等原因造成體溫調(diào)整中樞功效障礙。急性上消化道出血的診治探討第9頁(yè)氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，因?yàn)榇罅垦悍纸猱a(chǎn)物被腸道吸收，引發(fā)血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，２４～４８小時(shí)可達(dá)高峰，３～４天后降至正常。若活動(dòng)性出血已停頓，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮因?yàn)樾菘藭r(shí)間過(guò)長(zhǎng)或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功效衰竭。急性上消化道出血的診治探討第10頁(yè)急性上消化道出血急診診治流程此次診治流程將上消化道出血急診診治過(guò)程分為三個(gè)階段，分別是緊急治療期、病因診療期和加強(qiáng)治療期。急性上消化道出血的診治探討第11頁(yè)緊急治療期緊急治療期：患者入院６～４８小時(shí)，治療目標(biāo)是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對(duì)患者病情做出初步診療及評(píng)定，治療伎倆以藥品治療為主（ＰＰＩ、生長(zhǎng)抑素和抗菌藥品聯(lián)適用藥）。急性上消化道出血的診治探討第12頁(yè)病因診療期病因診療期：入院４８小時(shí)內(nèi)，急性出血得到控制，患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下，行急診內(nèi)鏡檢驗(yàn)以明確病因并進(jìn)行對(duì)應(yīng)內(nèi)鏡下治療。無(wú)法行內(nèi)鏡檢驗(yàn)患者，可依據(jù)情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診療、評(píng)定和治療。急性上消化道出血的診治探討第13頁(yè)加強(qiáng)治療期加強(qiáng)治療期：入院后３～７ ，治療目標(biāo)是病因治療，預(yù)防早期再出血發(fā)生?？梢罁?jù)不一樣病因采取不一樣治療伎倆。臨床推薦采取以藥品聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主綜合治療方法。急性上消化道出血的診治探討第14頁(yè)急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血的診治探討第15頁(yè)急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血的診治探討第16頁(yè)急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血的診治探討第17頁(yè)初步診療：患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血初步診療可基本成立。 需要注意是，應(yīng)該除外一些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引發(fā)嘔血，以及服用一些藥品（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動(dòng)物血）引發(fā)糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。急性上消化道出血的診治探討第18頁(yè)緊急處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血征象①統(tǒng)計(jì)嘔血、黑便和便血頻度次數(shù)和總量。②定時(shí)復(fù)查血細(xì)胞比容、血紅蛋白紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮等。③觀察意識(shí)狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測(cè)定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)急性上消化道出血的診治探討第19頁(yè)緊急處理備血、建立靜脈通道危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補(bǔ)液輸血。快速補(bǔ)液、輸血糾正休克①通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于９０ｍｍＨｇ，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超出３０ｍｍＨｇ；血紅蛋白低于７０ｇ／Ｌ，紅細(xì)胞壓積低于２５％；心率增快，超出１２０次／ｍｉｎ。慣用液體包含等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其它血漿代用具。急性上消化道出血的診治探討第20頁(yè)止血藥品:止血藥品對(duì)ANVUGIB確實(shí)切效果未能證實(shí),不作為一線藥品使用,對(duì)有凝血功效障礙者,可靜脈注射維生素Ｋ1;為預(yù)防繼發(fā)性纖溶,可使用止血芳酸等抗纖溶藥;云南白藥等中藥也有一定療效。對(duì)插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液(去甲腎上腺素8ｍｇ,加入冰生理鹽水100～200ｍｌ),應(yīng)防止濫用止血藥。急性上消化道出血的診治探討第21頁(yè)緊急處理②病情危重、緊急時(shí)，輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。不宜單獨(dú)輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時(shí)輸血并不能有效地改進(jìn)微循環(huán)缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫(kù)存血較多時(shí)，每６００ｍＬ血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣１０ｍＬ。對(duì)肝硬化或急性胃黏膜損害患者，盡可能采取新鮮血。③對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)預(yù)防輸液量過(guò)多，以免引發(fā)急性肺水腫。對(duì)于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體輸入量。急性上消化道出血的診治探討第22頁(yè)緊急處理④血容量充分指征：收縮壓90～120mmＨg；脈搏﹤100次／min；尿量﹥40ml／h、血Ｎａ﹤140ｍmmol／l；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無(wú)顯著脫水貌。急性上消化道出血的診治探討第23頁(yè)緊急處理藥品治療在明確病因診療前推薦經(jīng)驗(yàn)性使用ＰＰＩ＋生長(zhǎng)抑素＋抗菌藥品（＋血管活性藥品）聯(lián)適用藥，以快速控制不一樣病因引發(fā)上消化道出血，盡可能降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。急性上消化道出血的診治探討第24頁(yè)抑酸藥品抑酸藥品能提升胃內(nèi)ｐＨ值,既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，防止血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。使用方法：奧美拉80mg靜脈推注后，以８mg／h輸注連續(xù)72小時(shí)。慣用ＰＰＩ針劑還有埃索美拉唑或泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。慣用Ｈ2ＲＡ針劑有雷尼替丁、法莫替丁等。急性上消化道出血的診治探討第25頁(yè)生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素是由14個(gè)氨基酸組成環(huán)狀活性多肽，能夠降低內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。臨床慣用于急性靜脈曲張出血（首選藥品）和急性非靜脈曲張出血治療，可顯著降低消化性潰瘍出血患者手術(shù)率，預(yù)防早期再出血發(fā)生。 同時(shí)，可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后肝靜脈壓力梯度升高，從而提高內(nèi)鏡治療成功率。生長(zhǎng)抑素半衰期普通為3分鐘左右，靜脈注射后1分鐘內(nèi)起效，15分鐘內(nèi)即可達(dá)峰濃度，有利于早期快速控制急性上消化道出血。急性上消化道出血的診治探討第26頁(yè)使用方法：首250ug快速靜脈滴注（或遲緩?fù)谱ⅲ┖?，連續(xù)進(jìn)行250ug／h靜脈滴注（或泵入），療程5天。對(duì)于高?；颊?高劑量輸注（500ug／h）生長(zhǎng)抑素，在改進(jìn)患者內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量可依據(jù)患者病情屢次重復(fù)250ug沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)3次。急性上消化道出血的診治探討第27頁(yè)血管活性藥品在補(bǔ)足液體前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，能夠適當(dāng)?shù)剡x取血管活性藥品（如多巴胺）以改進(jìn)主要臟器血液灌注。抗菌藥品活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥品有利于止血，并可降低早期再出血及感染，提升存活率。原發(fā)病治療對(duì)出血病因比較明確者,如幽門螺桿菌陽(yáng)性消化性潰瘍患者,應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委煛Ｐ枰L(zhǎng)久服用非甾體抗炎藥者普通推薦同時(shí)服用PPI或黏膜保護(hù)劑。急性上消化道出血的診治探討第28頁(yè)病情評(píng)定主要包含對(duì)患者病情嚴(yán)重程度、有沒(méi)有活動(dòng)性出血及出血預(yù)后評(píng)定。病情嚴(yán)重程度評(píng)定病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔吐與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，且部分血液潴留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以依據(jù)嘔血或黑便量準(zhǔn)確判斷出血量。如依據(jù)血容量降低造成周圍循環(huán)改變來(lái)判斷失血量，休克指數(shù)（心率／收縮壓）是判斷失血量主要指標(biāo)。急性上消化道出血的診治探討第29頁(yè)急性上消化道出血的診治探討第30頁(yè)出血量預(yù)計(jì)成人消化道出血大于5ml可出現(xiàn)大便隱血陽(yáng)性。出血量達(dá)50～70ml以上可發(fā)生黑便。上消化道出血短時(shí)間內(nèi)達(dá)250～300ml，可引發(fā)嘔血。如出血量小于400ml，因?yàn)闄C(jī)體代償，可無(wú)顯著全身癥狀。出血在400～1000ml時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力、出汗、四肢冷和脈搏快醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理等循環(huán)血量不足表現(xiàn)；短時(shí)間出血量超1000ml或循環(huán)血量20%，則稱之為消化道大出血，病人出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克。是否有連續(xù)出血判斷

有以下情況時(shí)提醒有連續(xù)胃腸道出血：①嘔血重復(fù)不止，且嘔血量較多；②黑便1日數(shù)次，或從柏油樣轉(zhuǎn)為紫紅色；③補(bǔ)充血容量后，患者仍頭暈、心悸、冷汗等；④心率未減；⑤血壓未升，或經(jīng)輸血、輸液后回升，但減緩輸液速度又趨下降；⑥紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量及紅細(xì)胞比容進(jìn)行性降低；⑦如無(wú)嚴(yán)重脫水和腎功效減退，血尿素氮連續(xù)增高。嘔血停頓判斷1.經(jīng)數(shù)小時(shí)對(duì)嘔血者觀察，無(wú)新嘔血與便血，脈搏、血壓平穩(wěn)。2.只嘔血一次，在48小時(shí)再無(wú)繼續(xù)嘔血，可能出血停頓。3.病人各方面情況都正常。急性上消化道出血的診治探討第31頁(yè)有較高危臨床特征（如住院期間有心動(dòng)過(guò)速、低血壓、血性嘔吐物或血性鼻胃吸出物）患者，在人院12h內(nèi)接收內(nèi)鏡檢驗(yàn)，有可能改進(jìn)臨床轉(zhuǎn)歸（有條件推薦）。不應(yīng)單獨(dú)使用腎上腺素注射治療。假如使用，應(yīng)與另一個(gè)止血療法聯(lián)用對(duì)小劑量阿司匹林相關(guān)性潰瘍出血患者，應(yīng)評(píng)定使用阿司匹林必要性。假如是二級(jí)預(yù)防（即有明確心血管疾?。?，大多數(shù)患者應(yīng)在出血停頓后盡快恢復(fù)使用阿司匹林，最好是1～3d內(nèi)，最長(zhǎng)不超出7d。同時(shí)應(yīng)給予長(zhǎng)久每日PP