無痛舒適醫(yī)療的臨床應用專家講座

廣東省第二人民醫(yī)院麻醉科肖曉山無痛舒適醫(yī)療臨床應用進展1無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第1頁理念提出國民經(jīng)濟和人民生活水平提升醫(yī)學技術生存、生活質(zhì)量和本身醫(yī)療保健要求越來越高讓病人在安全、無痛苦狀態(tài)下進行醫(yī)學檢驗和治療2無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第2頁無痛舒適醫(yī)療范圍無痛苦胃腸鏡檢驗與治療纖支鏡、膽道鏡檢驗與治療無痛分娩無痛宮腔鏡檢驗人工流產(chǎn)舒適快速脫癮脫毒無痛介入治療圍手術期無痛舒適醫(yī)療燒傷換藥、無痛靜脈穿刺門診急性扭挫傷性疼痛處置等3無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第3頁我們工作4無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第4頁5無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第5頁6無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第6頁一、圍手術期無痛舒適醫(yī)療外科手術病人圍手術期常有疼痛之經(jīng)歷，除術前疾病造成疼痛外，手術刀口所致疼痛和內(nèi)臟手術操作引發(fā)深部性、非不足內(nèi)臟痛均是手術結(jié)束麻醉消失后術后疼痛主要原因。7無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第7頁

術后鎮(zhèn)痛方法包含了硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛（PatientControlledEpiduralAnalgesia,PCEA）、靜脈病人自控鎮(zhèn)痛（PatientControlledAnalgesia,PCIA）、TTS（透皮貼劑系統(tǒng)）等。這些方法不但使用方便、其藥品釋放穩(wěn)定、藥代學更符合術后生理疼痛規(guī)律，療效愈加完善，這也是本世紀術后鎮(zhèn)痛新選擇。8無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第8頁二、慢性和難治性疼痛診治人體有疼痛，就意味著這是不益康信號，亦即疼痛是身體有病警告反應。疼痛能夠是局部，也能夠是全身性疾病反應，我們把含有以“疼痛”為主要癥狀疾病總稱為“痛癥”。9無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第9頁碰撞、扭傷及其它類型外傷而產(chǎn)生疼痛，也能夠在不知不覺受涼、受潮濕、過分勞累和長久不適當工作體位后發(fā)生疼痛，另外我們身體各系統(tǒng)、器官炎癥或腫瘤等病變均能夠產(chǎn)生程度不一樣疼痛。10無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第10頁

三、將“不快”之體驗變?yōu)闊o痛苦舒適狀態(tài)1、無痛靜脈穿刺：靜脈穿刺是各臨床科室應用最廣醫(yī)療護理操作技術，但又是病人最害怕治療辦法之一，尤其是嬰幼兒、老年人和慢性疾病重復住院需長久治療病人更為害怕。11無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第11頁

為了處理這一難題，創(chuàng)造無痛舒適醫(yī)療環(huán)境，采取留置導管針、深靜脈保留置管及快速直接靜脈穿刺等辦法，可顯著解除患者痛苦，尤期是需長時間靜脈輸液治療患者更為顯著。12無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第12頁2、無痛分娩：

長久以來，分娩被認為是享受痛苦歡樂，產(chǎn)婦痛苦呼叫聲充滿著人類產(chǎn)房。大量研究結(jié)果表明，產(chǎn)痛不但給產(chǎn)婦帶來巨大精神壓力和痛苦，而且對母嬰均可造成危害。13無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第13頁

臨床麻醉學教授與產(chǎn)科教授親密合作，探討了采取宮頸旁阻滯、硬膜外腔阻滯等分娩鎮(zhèn)痛技術，臨床效果顯著。分娩鎮(zhèn)痛實施不但可消除和緩解分娩時疼痛，而且可縮短產(chǎn)程，降低難產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率，降低母嬰并發(fā)癥。14無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第14頁A、經(jīng)皮（穴位）神經(jīng)電刺激（TENS）

方法為：第一對電極通常置于T10～L1脊神經(jīng)支配區(qū)域皮膚，其中一對電極置于脊柱中線旁。第二對電極置于S2～S4神經(jīng)支配區(qū)域皮膚兩側(cè)。刺激強度為15～25mA。以產(chǎn)婦能耐受最大強度為宜。慣用無痛分娩方法：15無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第15頁分娩鎮(zhèn)痛中，笑氣（N2O）是當前使用最廣吸入性鎮(zhèn)痛藥品。慣用50%N2O-50%O2混合氣體，經(jīng)過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放和神經(jīng)沖動傳導及改變離子通道通透性而產(chǎn)生藥理作用，是毒性最小吸入性鎮(zhèn)痛麻醉藥，對呼吸道無刺激，孕婦吸入30～50秒即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，停頓吸入后數(shù)分鐘作用消失，產(chǎn)婦一直保持清醒，能主動配合至完全分娩。B、吸入鎮(zhèn)痛16無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第16頁阿片類藥品在本世紀之初便用于分娩鎮(zhèn)痛，當前仍被廣泛使用，主要副作用有胃滯留、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜和新生兒呼吸抑制。C、阿片類及鎮(zhèn)靜藥品用于分娩鎮(zhèn)痛

17無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第17頁用于分娩鎮(zhèn)痛局部鎮(zhèn)痛技術較多。硬膜外鎮(zhèn)痛被認為是最有效分娩鎮(zhèn)痛方法，不但鎮(zhèn)痛效果理想，萬一自然分娩失敗，還可繼續(xù)用于剖宮產(chǎn)麻醉，對胎盤功效不全胎兒也有益處。D、局部阻滯鎮(zhèn)痛18無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第18頁

可能副作用包含：

對宮縮感覺消失、下腹部以下鎮(zhèn)痛區(qū)域麻木、低血壓、尿潴留、寒戰(zhàn)（局麻藥中樞毒性反應）、腹肌收縮無力、還可能影響宮縮。但值得注意是，上述這些副作用都是在藥品選擇和劑量不妥情況下才有可能發(fā)生。19無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第19頁⑴.蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛（SAS）

普通先SAS注射少劑量嗎啡后，隨即硬膜外腔置管備用，產(chǎn)婦可下床自由活動；待進入分娩活躍期，即開始EPS注射極低濃度（0.0625％～0.125％）布比卡因或（0.0825％～0.2％）羅哌卡因，以加強鎮(zhèn)痛力度。分娩鎮(zhèn)痛局部鎮(zhèn)痛方法：20無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第20頁分娩早期推薦用0.0625％～0.125％羅哌卡因溶液連續(xù)滴注；進入第二產(chǎn)程改用0.125％～0.25％羅哌卡因溶液。0.0625％布比卡因溶液中加入芬太尼1～2ug/ml，按10～15ml/h速度ESP連續(xù)輸入。⑵.硬膜外腔鎮(zhèn)痛（EA）

21無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第21頁①第一產(chǎn)程用0.125％布比卡因與舒芬太尼10ug混合，單次注射。②第二產(chǎn)程用0.25％布比卡因與舒芬太尼30ug單次注射。舒芬太尼與布比卡因混合，有各種配伍法：③0.0625％布比卡因溶液中加入舒芬太尼0.1～0.2ug/ml連續(xù)滴注，舒芬太尼可能造成蓄積而引發(fā)母體和新生兒抑制。所以，使用總量宜限制在30ug以內(nèi)。

舒芬太尼與布比卡因各種配伍法：22無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第22頁

選在宮口開大3～4cm活躍早期進行穿刺，穿刺點為L2～3或L3～4椎間隙,硬膜外穿刺針入硬膜外腔,回抽無腦脊液后,向頭端置入連續(xù)硬膜外導管3cm并固定,先注入試驗劑量局麻藥(比如1%利多卡因5ml),待5分鐘證實未誤入蛛網(wǎng)膜下隙或血管后,若無不良反應可給1%利多卡因10～12ml，注藥后觀察30分鐘,觀察鎮(zhèn)痛效果,連接鎮(zhèn)痛泵，按照下面配方給藥。并每隔5～15分鐘測血壓、脈搏、呼吸。有條件時,用胎心監(jiān)測儀進行監(jiān)測,依據(jù)需要產(chǎn)婦連續(xù)吸氧。操作方法：23無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第23頁①布比卡因10mg+芬太尼100μg負荷量，并以0.1%布比卡因+芬太尼2μg/ml7～10ml/h連續(xù)硬膜外維持或5ml/h間斷給藥。②0.15～0.2%羅哌卡因10ml，間歇追加5ml。③0.2%羅哌卡因10ml，并以0.1%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼10ml/h維持。

參考配方：24無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第24頁普通宮口開至3～5cm行L2～4硬膜外穿刺置管用藥，過早可能抑制必要痛反射而影響產(chǎn)程，太遲則往往不能到達滿意鎮(zhèn)痛效果。宮口開全即停藥，以免藥品殘留造成新生兒抑制。用藥時間：

25無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第25頁產(chǎn)婦離床活動硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛。近年來對分娩鎮(zhèn)痛普遍主張減輕運動神經(jīng)阻滯，認為在分娩鎮(zhèn)痛中保留產(chǎn)婦下肢活動能力非常主要。由此提出了眾多諸如“walking”、“mobile”、“ambulatory”、“mobility”、“abilitytowalk”硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛等名稱。（3）“可行走硬膜外鎮(zhèn)痛”26無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第26頁

①將首次劑量鎮(zhèn)痛藥注入蛛網(wǎng)膜下隙可將整個產(chǎn)程所需鎮(zhèn)痛藥量降低二分之一，可采取單純布比卡因，單純阿片類藥或二者聯(lián)合應用；②利用局麻藥和阿片類藥品協(xié)同作用，將二者聯(lián)合應用，如0.1%羅哌卡因加0.4ug/ml羅哌卡因；③采取間斷追加藥品或病人自控性（PCA）給藥可將藥品劑量降低35%。有報道將阿片類藥品與布比卡因先行蛛網(wǎng)膜下隙注射，隨即采取硬膜外給藥，使布比卡因用量控制在10mg/h之內(nèi)，鎮(zhèn)痛效果滿意。方法：27無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第27頁

更自然，提升了產(chǎn)婦自控能力和自信心，產(chǎn)婦可活動下肢，降低了置入尿管機會及護理負擔。直立位可緩解疼痛，縮短產(chǎn)程，利于嬰兒心跳方式，自然分娩率增高。

硬膜外鎮(zhèn)痛期間保持產(chǎn)婦活動能力優(yōu)點：28無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第28頁因為擔心低血壓、頭暈而造成病人摔倒，普通不勉勵產(chǎn)婦行走。采取小劑量布比卡因及直立位追加藥品不應引發(fā)顯著低血壓。頭暈可能會由大劑量椎管內(nèi)阿片類藥品引發(fā)。當直立時應注意檢驗病人下肢運動能力，產(chǎn)婦行走應有些人陪同。

29無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第29頁

當前，“可行走硬膜外鎮(zhèn)痛”仍有待于深入研究，以確定在提供滿意鎮(zhèn)痛同時，怎樣到達最小運動阻滯以及對產(chǎn)婦影響，尤其是對生產(chǎn)方式及器械助產(chǎn)需求程度影響。30無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第30頁3、無痛人流

“無痛人流”是指在靜脈麻醉下進行，由婦科醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師共同來完成人工流產(chǎn)手術，這種方法適合用于妊娠14周以內(nèi)者。流產(chǎn)女性在睡眠中接收手術，無任何痛苦。手術麻醉約10分鐘即可完成，當醒來時，手術已經(jīng)結(jié)束。31無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第31頁無痛人流技術已經(jīng)比較成熟，當前比較理想是使用丙泊酚進行麻醉。因為丙泊酚是白色乳劑，它是一個短效麻醉藥，見效快，恢復快速，它能讓患者進入無痛苦睡夢狀態(tài)，防止了傳統(tǒng)手術患者因為疼痛而不配合，醫(yī)生能夠3-5分鐘短時間內(nèi)完成手術，所以被稱為“高興牛奶”。32無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第32頁與傳統(tǒng)人流術相比，無痛人流手術，不但解除了患者身體上痛苦，同時也極大減輕了手術者恐懼心理。在麻醉下手術，孕婦處于睡眠狀態(tài)，感覺舒適，全身放松，醫(yī)生能夠在完全沒有干擾下做手術，也有利于確保于手術質(zhì)量。不但使育齡婦女處理了肉體上痛苦和心靈上恐懼，同時因病人術中平穩(wěn)亦減輕了醫(yī)生心理壓力，手術并發(fā)癥也顯著降低，深受醫(yī)患歡迎。33無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第33頁醫(yī)學倫理學上來說顯示出愈加人道，表達了對患者生命質(zhì)量尊重。以往人流手術、胃腸鏡檢驗等操作僅在表面噴曬局麻藥，這種表面麻醉極難滿足手術及檢驗操作要求，操作時痛苦呼叫和呻吟充滿于手術間和檢驗室。采取短效能麻醉藥實施全憑靜脈全麻或清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術，使其在無痛、舒適狀態(tài)下完成手術和檢驗及治療等操作。34無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第34頁理想“無痛人流”必須具備以下要求:

充分鎮(zhèn)痛和無記憶效能。鎮(zhèn)痛完全，不出現(xiàn)體動，不影響手術操作，能有效預防人流綜合征，并有良好術后鎮(zhèn)痛。安全、平穩(wěn)，對生命體征、子宮回縮、出血量等影響小或無。起效快速、超短作用，即用藥維持時間，應恰好是手術所需時間。藥品能快速排泄，清醒快而完全。無任何后遺癥和副作用。能創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)手術操作條件，如有效松弛陰道、宮口等。操作和設備簡單、費用實惠、適合在門診推廣。35無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第35頁無痛人工流產(chǎn)術方法：a.單憑異丙酚實施無痛人工流產(chǎn)術：以1.5mg/s速度給

2.0mg/kg誘導劑量，術中以17mg/min速度給維持劑量約30-50mg。單純靜脈注射丙泊酚2～2.5mg/kg

，術中體動時追加用量。丙泊酚靶控輸注(targetcontrolledinfusion，TCI)，設定初始靶濃度5μg/ml，1min后若意識仍未消失，目標靶濃度增至6～7μg/ml，待患者意識消失后開始手術，術中如有體動反應，增加目標靶濃度直到體動反應消失，術中依據(jù)手術進行程度滴定目標靶濃度。36無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第36頁b.異丙酚復合芬太尼實施無痛人工流產(chǎn)術靜脈緩注芬太尼1μg/kg(用生理鹽水稀釋至5ml)，3min后30s內(nèi)推注異丙酚1.5mg/kg。當患者意識消失后即開始手術，術中依據(jù)患者對手術刺激反應情況，必要時追加異丙酚20～40

mg直到手術結(jié)束。靜脈注射芬太尼1ug/kg，再復合丙泊酚2～2.5mg/kg，術中體動時追加用量。靶控輸注異丙酚復合芬太尼麻醉。開始消毒時靶控輸入異丙酚，內(nèi)設Marsh藥代動力學參數(shù)，血漿靶濃度為4ug/ml。于開始行盆腔檢驗時，單次靜脈注射芬太尼1ug/kg，術中出現(xiàn)體動時，靜脈注射異丙酚0.5mg/kg。37無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第37頁c.異丙酚復合舒芬太尼實施無痛人工流產(chǎn)術術前先后給予舒芬太尼0.25-0.3ug/kg，異丙酚1.2mg/kg靜脈注射，30-40秒推完，術中依據(jù)情況追加異丙酚30-50mg。舒芬太尼0.15μg·kg-1，在30s內(nèi)靜脈推注。待手術醫(yī)生消毒鋪巾后，給予丙泊酚2mg·kg-1，患者入睡手術開始，術中必要時追加丙泊酚0.5～1.0mg·kg-1。舒芬太尼0.1μg·kg-1遲緩靜注，丙泊酚靜注劑量均為1～2.5mg·kg-1，待患者至睫毛反射消失后開始手術，術中依據(jù)病人對疼痛刺激反應(如體動、皺眉等)每次靜脈追加丙泊酚20～40mg。靶控輸注異丙酚復合舒芬太尼麻醉。開始消毒時靶控輸入異丙酚，內(nèi)設Marsh藥代動力學參數(shù)，血漿靶濃度為4ug/ml。于開始行盆腔檢驗時，單次靜脈注射舒芬太尼0.1ug/kg，術中出現(xiàn)體動時，靜脈注射異丙酚0.5mg/kg。38無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第38頁d.異丙酚復合瑞芬太尼實施無痛人工流產(chǎn)術瑞芬太尼1.0μg/kg連續(xù)靜注60s，隨即以0.1μg·kg-1·min-1連續(xù)輸注至負壓吸引結(jié)束停藥，在瑞芬太尼負荷劑量注完后同時靜注丙泊酚1.0mg/kg。靶控輸注異丙酚復合瑞芬太尼麻醉。開始消毒時靶控輸入異丙酚，內(nèi)設Marsh藥代動力學參數(shù)，血漿靶濃度為4ug/ml。于開始行盆腔檢驗時，靶控輸注瑞芬太尼，內(nèi)設Minto藥代動力學參數(shù)，血漿靶濃度為4ng/ml（配置成20ug/ml），術中出現(xiàn)體動時，靜脈注射異丙酚0.5mg/kg。39無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第39頁e.丙泊酚配伍氯胺酮實施無痛人工流產(chǎn)術靜脈注射氯胺酮0.15mg/kg，再復合丙泊酚2～2.5mg/kg，術中體動時追加用量。

40無痛舒適醫(yī)療的臨床應用第40頁4、舒適脫癮：海洛因、嗎啡等阿片類藥品成癮者只有停頓用藥后才有可能進行康復。所以對阿片類藥品成癮者治療關鍵就是脫毒，脫毒治療是使成癮者從濫用毒品過渡到降低毒品需求或不吸狀態(tài)藥品治療辦法。即采取醫(yī)療干預伎倆，使業(yè)己對某藥品產(chǎn)生軀體依賴性個體，逐步解除軀體對藥品依賴性。此過程常伴有異常痛苦“戒斷癥狀”。為了減輕這些異