婦產(chǎn)科護(hù)理期末復(fù)習(xí)重點(diǎn)

婦產(chǎn)科護(hù)理期末復(fù)習(xí)要點(diǎn)

一、外陰及陰道炎癥

概述：

外陰及陰道炎癥是婦科最常見疾病，各年齡組均可發(fā)生

?外陰陰道與尿道、肛門毗鄰，局部潮濕易受污染；

?生育年齡婦女易受損傷及外界病原體感染；

?絕經(jīng)后婦女及嬰幼兒雌激素水平低局部抵抗力下降，也易發(fā)生感染。

■外陰及陰道炎癥可單獨(dú)存在，也可兩者同時(shí)存在。

二、陰道正常菌群

革蘭陽性需氧菌及兼性厭氧菌：乳酸桿菌，棒狀桿菌，腸球菌等.

?革蘭陰性需氧菌及兼性厭氧菌：加德納菌，大腸埃希菌等.

?專性厭氧菌：消化球菌，消化鏈球菌等.

?支原體及假絲酵母菌

三、陰道生態(tài)系統(tǒng)及影響陰道生態(tài)平衡的因素

?在維持陰道生態(tài)平衡中雌激素、乳酸桿菌及陰道PH值起重要作用。

?陰道生態(tài)平衡一旦被打破或外源病原體侵入，即可導(dǎo)致炎癥的發(fā)生。

四、陰道分泌物檢查

?婦科檢查時(shí)，應(yīng)注意陰道分泌物的顏色、氣味、及PH值

第一節(jié)滴蟲陰道炎

一、病因

?滴蟲陰道炎由于陰道毛滴蟲引起，是常見的陰道炎。陰道毛滴蟲適

宜在溫度25-40℃,PH值5.2~6.6的潮濕環(huán)境中生長，在PH值5以下

或7.5以上的環(huán)境中則不能生長。

?滴蟲陰道炎患者的陰道PH值5~6.5。滴蟲不僅寄生于陰道，還常

侵入尿道或尿道旁腺，甚至膀胱，腎盂以及男方的包皮皺裳，尿道或前

列腺中

二、傳播方式

（一）直接傳染經(jīng)性交直接傳播

（二）間接傳播經(jīng)公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、廁所、衣物、

器械等敷料等途徑傳染。

三、臨床表現(xiàn)

?主要癥狀是陰道分泌物增多，外陰瘙癢。

?分泌物典型特點(diǎn)：稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味。

?瘙癢部位：陰道口、外陰

?檢查見，陰道黏膜充血；可有"草莓樣"宮頸；有典型分泌物。

四、診斷依據(jù)

?典型病歷容易診斷

?若在陰道分泌物中找到滴蟲即可確診

五、治療與治愈標(biāo)準(zhǔn)

1??全身用藥，甲硝嚶2克，單次口服。甲硝哩400毫克，每日2~3

次連服7日

2.局部用藥。

3.性伴侶治療

4.隨訪

5.妊娠期滴蟲陰道炎治療。

6.治療中的注意事項(xiàng)

第二節(jié)念珠菌陰道炎

外陰陰道假絲酵母菌病

外陰陰道假絲酵母菌病是常見的外陰，陰道炎癥，也稱外陰陰道念

珠困病。

一、病因

?病原體及誘發(fā)因素80%~90%病原體為白假絲酵母菌病。

?常見發(fā)病誘因有妊娠，糖尿病，大量應(yīng)用免疫抑制劑及廣譜抗生素。

二、轉(zhuǎn)播途徑

1.主要內(nèi)源性傳染。

2.少部分患者可通過性交直接轉(zhuǎn)播。

3.通過接觸感染的衣物間接傳播。

三、臨床表現(xiàn)

?主要表現(xiàn)為外陰瘙癢，灼痛嚴(yán)重時(shí)坐臥不寧，異常痛苦，還可伴有

尿頻尿痛及性交痛。

?陰道檢查：陰道黏膜上附有白色片狀物

四、診斷

若在分泌物中找到白假絲酵母菌病既可確診

五、治療

1.消除誘因。

2.局部用藥。

3.全身用藥。

4.復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(RWC)的治療。

5.性伴侶治療。

6.妊娠合并外陰陰道假絲酵母菌病的治療。

第三節(jié)細(xì)菌性陰道病

一、病因

?細(xì)菌性陰道病(bacterialvaginosis)為陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致

的一種混合感染，但臨床及病理特征無炎癥改變，正常陰道內(nèi)產(chǎn)生過氧

化氫的乳酸桿菌占優(yōu)勢。

?細(xì)菌性陰道病陰道內(nèi)以產(chǎn)生過氧化氫的乳酸桿菌減少而其他細(xì)菌

大量繁殖。

二、臨床表現(xiàn)

?10%~40%患者無癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，有

魚腥臭味，可伴有輕度外陰瘙癢或燒灼感。

?檢查：陰道粘膜無充血等炎癥表現(xiàn)。

?分泌物特點(diǎn)：為灰白色，均勻一致，稀薄，常粘附于陰道壁，但粘

度很低，容易將其從陰道壁拭去。

三、診斷

下列4項(xiàng)中有3項(xiàng)陽性即可臨床診斷：

1.白色，勻質(zhì)，稀薄分泌物，常粘附于陰道壁.

2.陰道PH值大于4.5

3.氨臭味試驗(yàn)陽性

4.線索細(xì)胞陽性

四、治療

治療原則:選用抗厭氧菌藥物

1.口服藥物首選甲硝嚶

2.局部藥物治療

3.性伴侶的治療

4.妊娠期細(xì)菌性陰道病的治療

第四節(jié)老年性陰道炎

一、病因

老年性陰道炎常見于絕經(jīng)后的老年婦女，因卵巢功能衰退，雌激素

水平降低，陰道壁萎縮，粘膜變薄，上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少，陰道內(nèi)

Ph值上升，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎癥。

二、臨床表現(xiàn)

?要癥狀為陰道分泌物增多及外陰瘙癢、灼燒感

?陰道分泌物稀薄，呈淡黃色，感染嚴(yán)重者呈膿血性白帶。

?檢查：陰道呈老年性改變。陰道粘膜充血，有散在小出血點(diǎn)或點(diǎn)狀

出血斑，有時(shí)見淺表潰瘍。

三、診斷

根據(jù)絕經(jīng)，卵巢手術(shù)史或盆腔放射治療史及臨床表現(xiàn)診斷一般不難,

但要排除其他疾病，如：子宮惡性腫瘤、陰道癌等。

四、治療

治療原則為抑制細(xì)菌生長，增強(qiáng)陰道抵抗。

1抑制細(xì)菌生長

2.增強(qiáng)陰道抵抗

慢性宮頸炎多見于分娩、流產(chǎn)或手術(shù)損傷宮頸后，病原體侵入而引

起感染。

一、稼

（二）宮頸肥大由于慢性炎癥的長期刺激，子宮頸組織充血、水

腫，腺體和間質(zhì)增生，使宮頸呈不同程度的肥大，但表面多光滑，最后

由于纖維結(jié)締組織增生，使宮頸硬度增加

（三）宮頸息肉

（四）宮頸腺囊腫

（五）宮頸粘膜炎

三、臨床特點(diǎn)

主要特點(diǎn)是白帶增多，可呈乳白色粘液狀，有時(shí)呈淡黃色膿性，伴

有息肉形成時(shí)有血性白帶或性交后出血。當(dāng)炎癥沿宮舐韌帶擴(kuò)散到盆腔

時(shí)，腰舐部可有疼痛、盆腔部下墜痛等。粘稠膿性的白帶不利于精子穿

過，可造成不孕。檢查時(shí)可見宮頸有不同程度的糜爛、肥大，有時(shí)質(zhì)較

硬，有時(shí)可見息肉、裂傷、外翻及宮頸腺囊腫。宮頸糜爛與宮頸上皮內(nèi)

瘤樣病變或早期宮頸癌從外觀上難以鑒別，需常規(guī)作宮頸刮片檢查，必

要時(shí)作活檢以明確診斷。

(-)物理治療

(二)藥物治療用于糜爛面積小和炎癥浸潤淺者，中藥許多驗(yàn)方，

配方臨床有一定療效。

第六節(jié)盆腔炎癥

一、概述：

女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥時(shí)稱盆腔炎。

盆腔炎大多發(fā)生在性活躍期，有月經(jīng)的婦女。炎癥可局限于一個(gè)部位,

也可同時(shí)累及幾個(gè)部位，最常見的是輸卵管炎及輸卵管卵巢炎，單純的

子宮內(nèi)膜炎或卵巢炎較少見。

盆腔炎有急性和慢性兩類。急性盆腔炎發(fā)展可引起彌漫性腹膜炎、

敗血癥、感染性休克，嚴(yán)重者可危及生命。若在急性期未能得到徹底治

愈，則轉(zhuǎn)為慢性盆腔炎，往往經(jīng)久不愈，并可反復(fù)發(fā)作，不僅嚴(yán)重影響

婦女健康、生活及工作，也會(huì)造成家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

女性生殖道自然防御功能：外陰、陰道、宮頸的自然防御功能。孕

齡婦女子宮內(nèi)膜的周期性剝脫，也是消除宮腔感染的有利條件，輸卵管

粘膜上皮細(xì)胞的纖毛向子宮腔方向擺動(dòng)以及輸卵管的蠕動(dòng)，均有利于阻

止病原體的侵入。生殖道的免疫系統(tǒng)。

二、病原體

(-)引起盆腔炎的病原體有兩個(gè)來源：

L來自原寄居于陰道內(nèi)的菌群包括需氧菌及厭氧菌。

2.來自外界的病原體如淋病奈氏菌、沙眼衣原體、結(jié)核桿菌、綠膿

桿菌等。

（二）病原體其致病特點(diǎn)：

引起盆腔炎的病原體可以單純?yōu)樾柩蹙?、單純厭氧菌或需氧菌及?/p>

氧菌的混合感染；可伴有或不伴有性傳播疾病的病原體。需氧菌及兼性

厭氧菌包括大腸桿菌、棒桿菌、鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌等；厭氧菌

包括消化球菌、消化鏈球菌、脆弱類桿菌等。盆腔炎往往是需氧菌及厭

氧菌的混合感染，約2/3的病例合并有厭氧菌感染。性傳播疾病的病

原體主要為淋病奈氏菌、沙眼衣原體、支原體。

1.鏈球菌

革蘭陽性鏈球菌的種類很多，乙型溶血性鏈球菌的致病力強(qiáng)，能產(chǎn)

生溶血素和多種酶，使感染容易擴(kuò)散，并引起敗血癥，膿液比較稀薄，

淡紅色，量較多，但一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。此菌對(duì)青霉素敏感。

2.葡萄球菌

革蘭陽性球菌，是產(chǎn)后、手術(shù)后生殖器炎癥及傷口感染常見的病原

菌，常沿陰道、子宮、輸卵管粘膜上行感染。分表皮、腐生及金黃色葡

萄球菌3種，表皮葡萄球菌偶可致病，腐生葡萄球菌通常不致病，以金

黃色葡萄球菌的致病力最強(qiáng)，其膿液色黃、稠厚、不臭，常伴有轉(zhuǎn)移性

膿腫，對(duì)一般常用的抗生素易產(chǎn)生耐藥，根據(jù)藥敏試驗(yàn)用藥較為理想。

常用有效藥物為苯嚶西林鈉、氯嚶西林鈉等。

3.大腸桿菌

革蘭陰性桿菌，是腸道及陰道的正常寄生菌，一般不致病，但當(dāng)機(jī)

體極度衰弱時(shí)可引起嚴(yán)重感染，甚至產(chǎn)生內(nèi)毒素，常與其他致病菌混合

感染。大腸桿菌感染的膿液不臭，當(dāng)有混合感染時(shí)，產(chǎn)生稠厚膿液和糞

臭。氨莘西林、阿莫西林有效，但易產(chǎn)生耐藥菌株，最好作藥敏試驗(yàn)，

選擇敏感藥物。

4.厭氧菌

厭氧菌主要有革蘭陰性脆弱類桿菌及革蘭陽性消化鏈球菌、消化球

菌等。這些細(xì)菌主要來源于結(jié)腸、直腸、陰道及口腔粘膜。感染的特點(diǎn):

容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎，膿液有糞臭并有氣泡。據(jù)文獻(xiàn)

報(bào)告70%-80%盆腔膿腫可以培養(yǎng)出厭氧菌。在厭氧菌感染中。脆弱類

桿菌的致病力最強(qiáng)，常伴有嚴(yán)重感染形成膿腫。在有糞臭味的膿液中光

鏡下見到多形性、著色不均勻的革蘭陰性菌，很多在白細(xì)胞內(nèi)，提示為

脆弱類桿菌感染的可能。消化鏈球菌及消化球菌多見于產(chǎn)褥感染、感染

性流產(chǎn)、輸卵管炎，雖屬常見但不伴有嚴(yán)重的盆腔感染。在盆腔感染的

糞臭味膿汁涂片中，光鏡下發(fā)現(xiàn)革蘭陽性球菌，對(duì)診斷有幫助。

5.淋病奈氏菌

革蘭陰性雙球菌，淋病奈氏菌的特點(diǎn)是侵襲生殖、泌尿系統(tǒng)粘膜的

柱狀上皮與移行上皮。淋病奈氏菌主要感染下生殖道，10%-17%的患

者可發(fā)生上生殖道的感染，引起淋病奈氏菌性盆腔炎，多于月經(jīng)期或經(jīng)

后7日內(nèi)發(fā)病，起病急，可有高熱，體溫在38乙以上，常引起輸卵管積

膿，對(duì)治療反應(yīng)敏感。淋病奈氏菌對(duì)青霉素、二代或三代頭抱菌素、氨

基糖昔類藥物敏感。

6.衣原體

常見為沙眼衣原體，其特點(diǎn)與淋病奈氏菌一樣，只感染柱狀上皮及

移行上皮，不向深層侵犯。沙眼衣原體感染的癥狀不明顯，可有輕微下

腹痛，但常導(dǎo)致嚴(yán)重的輸卵管粘膜結(jié)構(gòu)及功能破壞，并可引起盆腔廣泛

粘連。

7?支原體

支原體是一類無細(xì)胞壁的原核細(xì)胞微生物，形態(tài)上呈多形性，是正

常陰道菌群的一種。從生殖道分離出的支原體有人型支原體、溶眠眠原

體、生殖器支原體。在一定條件下支原體可引起生殖道炎癥。

三、感染途徑

（-）經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延

（二）沿生殖器粘膜上行蔓延

（三）經(jīng)血循環(huán)傳播

（四）直接蔓延

四、急性盆腔炎

（一）病因

1.產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染

2宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染

3.經(jīng)期衛(wèi)生不良

（上述感染的病原體以下生殖道內(nèi)源性菌群的病原體為主，如葡萄球

菌、鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。）

4.感染性傳播疾病

5.鄰近器官炎癥直接蔓延

6.慢性盆腔炎急性發(fā)作

7.宮內(nèi)節(jié)育器

(二)病理

1.急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎多見于流產(chǎn)、分娩后。

2.急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性輸卵管炎主要

由化膿菌引起，根據(jù)不同的傳播途徑而有不同的病變特點(diǎn)。

(1)若炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延，首先引起輸卵管粘膜炎，輸卵管

粘膜腫脹、間質(zhì)水腫、充血及大量中性粒細(xì)胞浸潤，重者輸卵管上皮發(fā)

生退行性變或成片脫落，引起輸卵管粘膜粘連，導(dǎo)致輸卵管管腔及傘端

閉鎖，若有膿液積聚于管腔內(nèi)則形成輸卵管積膿。

(2)卵巢很少單獨(dú)發(fā)炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常與發(fā)炎的

輸卵管傘端粘連而發(fā)生卵巢周圍炎，稱輸卵管卵巢炎，習(xí)稱附件炎。炎

癥可通過卵巢排卵的破孔侵入卵巢實(shí)質(zhì)形成卵巢膿腫，膿腫壁與輸卵管

積膿粘連并穿通，形成輸卵管卵巢膿腫。輸卵管卵巢膿腫可以發(fā)生在急

性附件炎初次發(fā)病之后，但往往是在慢性附件炎屢次急性發(fā)作的基礎(chǔ)上

形成。膿腫多位于子宮后方或子宮、闊韌帶后葉及腸管間粘連處，可破

人直腸或陰道，若破入腹腔則引起彌漫性腹膜炎。

3.急性盆腔結(jié)締組織炎。內(nèi)生殖器急性炎癥時(shí)，或陰道、宮頸有創(chuàng)

傷時(shí)，病原體經(jīng)淋巴管進(jìn)入盆腔結(jié)締組織而引起結(jié)締組織充血、水腫及

中性粒細(xì)胞浸潤。以宮旁結(jié)締組織炎最常見，開始局部增厚，質(zhì)地較軟，

邊界不清，以后向兩側(cè)盆壁呈扇形浸潤，若組織化膿則形成盆腔腹膜外

膿腫，可自發(fā)破入直腸或陰道。

4.急性盆腔腹膜炎。盆腔內(nèi)器官發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，往往蔓延到盆腔

腹膜，發(fā)炎的腹膜充血、水腫，并有少量含纖維素的滲出液，形成盆腔

臟器粘連。當(dāng)有大量膿性滲出液積聚于粘連的間隙內(nèi)，可形成散在小膿

腫；積聚于直腸子宮陷凹處則形成盆腔膿腫，較多見。膿腫的前面為子

宮，后方為直腸，頂部為粘連的腸管及大網(wǎng)膜，膿腫可破入直腸而使癥

狀突然減輕，也可破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。

5.敗血癥及膿毒血癥。當(dāng)病原體毒性強(qiáng)，數(shù)量多，患者抵抗力降低

時(shí)，常發(fā)生敗血癥。多見于嚴(yán)重的產(chǎn)褥感染、感染流產(chǎn)，近年也有報(bào)道

放置宮內(nèi)節(jié)育器、輸卵管結(jié)扎手術(shù)損傷器官引起的敗血癥，若不及時(shí)控

制，往往很快出現(xiàn)感染性休克，甚至死亡。發(fā)生感染后，若身體其他部

位發(fā)現(xiàn)多處炎癥病灶或膿腫者，應(yīng)考慮有膿毒血癥存在，但需經(jīng)血培養(yǎng)

證實(shí)。

（三）臨床表現(xiàn)

1■.可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn).

①發(fā)病時(shí)下腹痛伴發(fā)熱，若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲

不振。

②月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，非月經(jīng)期發(fā)病可有白帶

增多。

③若有腹膜炎，則出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。

④若有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀；包塊位于前

方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，如排尿困難、尿頻，若引起膀胱肌炎還可有尿

痛等；包塊位于后方可有直腸刺激癥狀。

⑤若在腹膜外可致腹瀉、里急后重感和排便困難。

2.根據(jù)感染的病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異

①淋病奈氏菌感染起病急，多在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、腹膜刺激征

及陰道膿性分泌物。

②非淋病奈氏菌性盆腔炎起病較緩慢，高熱及腹膜刺激征不明顯，

常伴有膿腫形成。

③若為厭氧菌感染，則容易有多次復(fù)發(fā)，膿腫形成。

④沙眼衣原體感染病程較長，高熱不明顯，長期持續(xù)低熱、主要表

現(xiàn)為輕微下腹痛，久治不愈，陰道不規(guī)則出血。

3體征

①患者呈急性病容，體溫升高，心率加快，腹脹，下腹部有壓痛、

反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱或消失。

②盆腔檢查：

a陰道可能充血，并有大量膿性分泌物。

b將宮頸表面的分泌物拭凈，若見膿性分泌物從宮頸口外流，說明

宮頸粘膜或?qū)m腔有急性炎癥。穹隆有明顯觸痛，須注意是否飽滿；宮頸

充血、水腫、舉痛明顯。宮體稍大，有壓痛，活動(dòng)受限；子宮兩側(cè)壓痛

明顯。

c若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，有明顯壓痛；

d若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，則可觸及包塊且壓痛明顯。

e宮旁結(jié)締組織炎時(shí)，可捫到宮旁一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚，或兩側(cè)宮

舐韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯；

f若有膿腫形成且位置較低時(shí)，可捫及后穹隆或側(cè)穹隆有腫塊且有

波動(dòng)感，三合診常能協(xié)助進(jìn)一步了解盆腔情況。

(四)診斷

1.根據(jù)病史、癥狀和體征可作出初步診斷。此外，還需作必要的化

驗(yàn)，如血常規(guī)、尿常規(guī)、宮頸管分泌物及后穹隆穿刺物檢查。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性盆腔炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，需同時(shí)具備下列3項(xiàng)：

①下腹壓痛伴或不伴反跳痛；

②宮頸或?qū)m體舉痛或搖擺痛；

③附件區(qū)壓痛。

3.下列標(biāo)準(zhǔn)可增加診斷的特異性

(1)宮頸分泌物培養(yǎng)或革蘭染色涂片淋病奈氏菌陽性或沙眼衣原體

陽性；

(2)體溫超過38℃;

(3)血WBC總數(shù)升高;

(4)后穹隆穿刺抽出膿性液體；

(5)雙合診或B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫或炎性包塊。

4.腹腔鏡的肉眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：由于臨床診斷急性輸卵管炎有一定的誤

診率，

腹腔鏡檢查：能提高確診率。腹腔鏡的肉眼診斷標(biāo)準(zhǔn)(PID)有：

①輸卵管表面明顯充血；

②輸卵管壁水腫；

③輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。

5.在作出急性盆腔炎的診斷后，要明確感染的病原體，通過剖腹探

杳或腹腔鏡直接采取感染部位的分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果最準(zhǔn)確，

但臨床應(yīng)用有一定的局限性。

6.免疫熒光主要用于衣原體檢查。除病原體的檢查外，還可根據(jù)病

史、臨床癥狀及體征特點(diǎn)做出病原體的初步判斷。

7.宮頸管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培養(yǎng)及免疫熒光檢測對(duì)明

確病原體有幫助，涂片可作革蘭染色，若找到淋病奈氏菌可確診，除查

找淋病奈氏菌外，可以根據(jù)細(xì)菌形態(tài)及革蘭染色，為選用抗生素及時(shí)提

供線索；培養(yǎng)陽性率高，可明確病原體。

(五)鑒別診斷

1.急性闌尾炎

2.輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂

3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等急癥相鑒別。

(六)治療

1.門診治療：患者一般情況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，有條

件隨訪的，給予口服抗生素治療

2.住院治療：

(1)支持療法

臥床休息，半臥位有利于膿液積聚于直腸子宮陷窩而使炎癥局限。

給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補(bǔ)充液體，注意糾正電

解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，必要時(shí)少量輸血。高熱時(shí)采用物理降溫。盡量避

免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴(kuò)散，若有腹脹應(yīng)行胃腸減壓。

(2)藥物治療

①兼顧需氧菌及厭氧菌。盆腔炎急性期經(jīng)積極治療，絕大多數(shù)能徹

底治愈。

②對(duì)附件膿腫的治療過去幾乎以手術(shù)治療為主，近年的臨床治療效

果表明，若治療及時(shí)，用藥得當(dāng)，75%附件膿腫能得到控制，直至包塊

完全消失而免于手術(shù)（尤其是膿腫直徑＜8cm者I

③抗生素的選用根據(jù)藥敏試驗(yàn)較為合理，但在化驗(yàn)結(jié)果獲得之前，

需根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)推測為何種病原體，并參考發(fā)病后用過何種抗生

素等選擇用藥。由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體

的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽性之分，因此，在

抗生素的選擇上多采用聯(lián)合用藥。

（3）手術(shù)治療

1）下列情況為手術(shù)指征。

①藥物治療無效：盆腔膿腫形成經(jīng)藥物治療48-72小時(shí)，體溫持

續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

②輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫：經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)控

制炎癥數(shù)日，腫塊仍未消失但已局限化，應(yīng)行手術(shù)切除，以免日后再次

急性發(fā)作仍需手術(shù)。

③膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐、腹脹，檢查腹部

拒按或有中毒性休克表現(xiàn)，均應(yīng)懷疑為膿腫破裂，需立即剖腹探查。

2）手術(shù)可根據(jù)情況選擇經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病

變范圍、患者年齡、一般狀態(tài)等條件全面考慮。

①原則以切除病灶為主。

②年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能，以采用保守性手術(shù)為主;年齡大、

雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，行全子宮及雙附件切除術(shù)。

③若為盆腔膿腫或盆腔結(jié)締組織膿腫（腹膜外膿腫）,可根據(jù)膿腫位

置經(jīng)陰道或下腹部切開排膿引流。

④若膿腫位置低、突向陰道后穹隆時(shí)，可經(jīng)陰道切開排膿，同時(shí)注

入抗生素；

⑤若膿腫位置較高，且較表淺，例如盆腔腹膜外膿腫向上延伸超出

盆腔者，于髓凹處可捫及包塊時(shí)，可在腹股溝韌帶上方行腹膜外切開引

流排膿。

（4）中藥治療

1）主要為活血化瘀、清熱解毒藥物。

2）例如：銀翹解毒湯、安宮牛黃丸及紫血丹等。

例題：

1.20歲未婚女性，初潮14歲，近3年月經(jīng)周期規(guī)律，一年前經(jīng)量

逐漸減少，半年前閉經(jīng)，基礎(chǔ)體溫呈雙向型曲線。本例最可能的疾病是

（答案：C）

A.子宮頸管狹窄B.子宮發(fā)育不良C.子宮內(nèi)膜結(jié)核D.卵

巢睪丸母細(xì)胞瘤E.垂體功能低下

生殖器官腫瘤

第一節(jié)子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌，是婦科常見的惡性腫瘤，為女性生殖器三大惡性腫瘤

之一O

病因?qū)W

子宮內(nèi)膜癌的真正發(fā)病原因迄今不明，可能與下列因素有關(guān)：

一、長期持續(xù)的雌激素刺激：子宮內(nèi)膜在雌激素的長期持續(xù)刺激、

又無孕激素拮抗，可發(fā)生子宮內(nèi)膜增生及癌變。

(1)內(nèi)源性雌激素：臨床上常見的無排卵性疾病(無排卵性功血及

多囊卵巢綜合征)表現(xiàn)為不排卵，而使子宮內(nèi)膜處于高水平的、持續(xù)的

雌激素作用之下，缺乏孕激素的調(diào)節(jié)和周期性的子宮內(nèi)膜剝脫，而發(fā)生

增生改變。分泌雌激素的卵巢腫瘤：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等，可

致月經(jīng)不調(diào)，絕經(jīng)后出血及子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌。

(2)外源性雌激素：服用雌激素的婦女具有高度發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的

危險(xiǎn)，其危險(xiǎn)與劑量大小、服用時(shí)間長短，及是否合用孕激素、中間是

否停藥，以及病人特點(diǎn)等有關(guān)。

二、體質(zhì)因素：肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、少產(chǎn)是內(nèi)膜癌的高

危因素，為子宮內(nèi)膜癌綜合征。

?肥胖：由于脂肪過多將增加雌激素的儲(chǔ)存，以及增加血漿中雄烯

二酮轉(zhuǎn)化為雌酮。

?糖尿病：糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)

比正常人增加2.8倍。

?高血壓：內(nèi)膜癌伴高血壓者較多。

?不孕或不育以及絕經(jīng)遲的婦女。

三、遺傳因素：約20%內(nèi)膜癌患者有家族史。

根據(jù)臨床資料與流行病學(xué)研究結(jié)果，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生機(jī)制可以分

為兩類：雌激素依賴型和非雌激素依賴型。前者分化較好，預(yù)后良好,

多發(fā)生于年輕女性；后者分化差，常見于年老、體瘦婦女。

病理改變

一、巨檢：病變多見于宮底內(nèi)膜，以子宮兩角附近居多?？煞譃閺?/p>

漫型與局限型。

(-)彌漫型：病變可累及全部或大部內(nèi)膜。癌狀常呈菜花樣，從

內(nèi)膜表層長出并凸向?qū)m腔內(nèi)，充滿宮腔申出并托出與宮口外，癌組織成

灰白或淡黃色，表現(xiàn)有出血、壞死甚至還可以潰瘍的形成。

(二)局限型：較少見。癌腫的范圍局限，僅累及一部分子宮內(nèi)膜，

外觀則與彌漫型相同。

二、顯微鏡檢介紹5種類型：

腺癌：約占鏡下見內(nèi)膜腺體增多，大小不一，排列紊

(1)80%o

亂，呈明顯背靠背現(xiàn)象。

根據(jù)分化程度癌組織分3級(jí)：I級(jí)(高分化腺癌)，n級(jí)(中分化腺

癌)，十級(jí)(低分化腺癌X

(2)腺角化癌(腺棘皮癌):鏡下特點(diǎn)是腺癌中含成團(tuán)成熟分化好

的良性鱗狀上皮。

(3)漿液性腺癌：惡性程度很高，易廣泛累及肌層、脈管及淋巴轉(zhuǎn)

移。常見于年老的晚期患者。

(4)透明細(xì)胞癌：腫瘤呈管狀結(jié)構(gòu)，鏡下見多量大小不等的背靠背

排列的小管，內(nèi)襯透明的鞋釘狀細(xì)胞，表現(xiàn)為胞漿稀少，核大并突入

腔內(nèi)，間質(zhì)中有膠原纖維。惡性程度較高，易早期轉(zhuǎn)移。

（5）腺鱗癌：含有腺癌和鱗癌兩種成分。

轉(zhuǎn)移途徑：

1.直接蔓延：癌灶沿子宮內(nèi)膜蔓延生長上至輸卵管，下至宮頸管及

陰道。經(jīng)肌層浸潤至漿膜面而延至輸卵管、卵巢。廣泛種植在盆腔腹膜、

直腸子宮凹陷及大網(wǎng)膜。

2.淋巴轉(zhuǎn)移：為內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，按淋巴管的途徑轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)

移途徑與癌灶生長部位有關(guān)，向上至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。子宮頸受累時(shí)

與宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑相同（宮旁、器內(nèi)、骼外、骼總淋巴結(jié)X子宮

后壁癌灶可沿宮舐韌帶擴(kuò)散到直腸淋巴結(jié)。

3.血行轉(zhuǎn)移：見于晚期癌。晚期經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處。

臨床分期

目前一直用的是1971年FLGO分期，以及現(xiàn)在2000年FLGO的

子宮內(nèi)膜手術(shù)病理分期。

臨床表現(xiàn)

一、癥狀極早期患者可無明顯癥狀，僅在普查或其他原因作婦科

檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀，則多表現(xiàn)為：

（-）子宮出血：絕經(jīng)期前后的不規(guī)則陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的

主要癥狀，常為少量至中等量出血，很少為大量出血。

（二）陰道排液：因腺癌生長于宮腔內(nèi)，感染機(jī)會(huì)較宮頸癌少，故

在初期可能僅有少量血性白帶，但后期發(fā)生感染、壞死，則有大量惡臭

的膿血樣液體排出。有時(shí)排液可夾雜癌組織的小碎片。

（三）疼痛：通常不引起疼痛。這種癥狀多半發(fā)生在晚期。晚期癌

瘤浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)可以引起下腹及腰舐部疼痛，并向下肢及足

部放射。

（四）其他：晚期患者自己可觸及下腹部增大的子宮或/及鄰近組織

器官可致該側(cè)下肢腫痛，或壓迫輸尿管引起該側(cè)腎盂輸尿管積水或致腎

臟萎縮；或出現(xiàn)貧血、消瘦、發(fā)熱、惡液質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn)。

二、體征

（-）全身表現(xiàn)：相當(dāng)一部分患者有糖尿病、高血壓或肥胖。貧血

而發(fā)生于出敵國時(shí)間較長的患者。病臨晚期因癌腫消耗、疼痛、食欲減

退、發(fā)熱等，出現(xiàn)惡病質(zhì)。

（二）婦科檢查所見：早期盆腔生殖器官多無明顯變化，子宮正常

者占40%左右，合并肌瘤或病變至晚期，則子宮增大。

（三）轉(zhuǎn)移病灶：晚期患者可于腹股溝處觸及腫大變硬或融全成塊的

淋巴結(jié)，或有肺、肝等處轉(zhuǎn)移體征。

診斷：

除根據(jù)詳細(xì)病史、癥狀與體征外，最后確診必須依據(jù)內(nèi)膜的組織病

理檢查。

一、病史子宮內(nèi)膜癌患者多為老年婦女，絕經(jīng)期延遲，或月經(jīng)不

規(guī)則；常為不孕或產(chǎn)次不多，合并肥胖、高血壓、糖尿病；若絕經(jīng)后又

有不規(guī)則陰道流血或排液臭則更宜引起注意。

二、臨床表現(xiàn)

三、B超檢查

四、分段診刮

（-）除病史、癥狀和體征外，應(yīng)根據(jù)分段刮宮病理檢查結(jié)果，方

可確診。

（二）分段刮宮診斷內(nèi)膜癌最常用的刮取內(nèi)膜組織的方法。行分

段刮宮時(shí)，先刮宮項(xiàng)管，再進(jìn)宮腔搔刮內(nèi)膜，取得的刮出物應(yīng)分瓶標(biāo)記

送病理檢查。

（三）其他輔助診斷方法細(xì)胞學(xué)檢查（篩選檢查用\宮腔鏡檢查

（可直視宮腔取活體組織送病理檢查\B超檢查（了解內(nèi)膜厚度，有無

贅生物及肌層受累1

五、其他輔助檢查：

1.胞學(xué)檢查

2.宮腔鏡檢查：鏡檢時(shí)注意防止出血、感染、穿孔等并發(fā)癥。

3.A125、CT、MRI、淋巴造影等。

鑒別診斷

子宮內(nèi)膜癌按上述步驟診斷，一般并不困難，但有時(shí)也可與其他疾

病混淆，以至延誤診斷。應(yīng)與以下情況鑒別：

一、絕經(jīng)后出血首先應(yīng)警惕是否為惡性腫瘤，盡管隨年代的進(jìn)展,

絕經(jīng)后出血中惡性腫瘤的比例已大大下降。

二、功能失調(diào)性子宮出血更年期常發(fā)生月經(jīng)紊亂，尤其子宮出血

較頻發(fā)者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質(zhì)后再進(jìn)

行治療。

三、子宮內(nèi)膜不典型增生多見于生育年齡婦女。子宮內(nèi)膜不典型

增生重度在組織形態(tài)上，有時(shí)很難與分化良好的腺癌鑒別。

四、子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉多表現(xiàn)月經(jīng)過多或經(jīng)期延長，或

出血同時(shí)可伴有陰道排液或血性分泌物，臨床表現(xiàn)與內(nèi)膜癌十分相似。

五、子宮頸管癌與內(nèi)膜癌一樣，同樣表現(xiàn)不規(guī)則陰道流血及排液

增多。如病理檢查為鱗癌則考慮來源于宮頸。如為腺癌則鑒定其來源會(huì)

有困難，如能找到粘液腺體，則原發(fā)于頸管的可能性較大。

六、原發(fā)性輸卵管癌陰道排液、陰道流血和下腹痛，陰道涂片可

能找到癌細(xì)胞而和內(nèi)膜癌相似。而輸卵管癌宮內(nèi)膜活檢陰性，宮旁可捫

及腫物，有別于內(nèi)膜癌。如包塊小而觸診不表者，可通過腹腔鏡檢查確

診。

七、老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿常表現(xiàn)為陰道排出膿液、血

性或膿血性排液，子宮多增大變軟。通過B起檢查而后擴(kuò)張宮癌組織,

只見炎性浸潤組織。子宮積膿常與子宮頸管癌或子宮內(nèi)膜癌并存，鑒別

時(shí)必須注意。

治療措施（書）

子宮內(nèi)膜癌的治療原則，應(yīng)根據(jù)臨床分期、癌細(xì)胞的分化程度，患

者周身情況等因素綜合考慮決定。主要有手術(shù)、放療、化療及其他藥物

等綜合治療。

一、手術(shù)治療手術(shù)可明確病灶范圍，正確進(jìn)行臨床分期，以正確

決定手術(shù)范圍。I期者通常作筋膜外全子宮切除加雙側(cè)附件切除術(shù)；n

期者則作廣泛性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。川、iv期者，凡

有手術(shù)可能則先手術(shù)，盡量切除病灶，縮小瘤體，術(shù)后輔以放療或孕激

素治療。否則，宜先行孕激素、放療或化療待有手術(shù)可能時(shí)再手術(shù)。術(shù)

后仍需輔以其他治療。

二、放射治療腺癌對(duì)放療敏感度不高，單純放療效果不佳。

三、放療加手術(shù)治療放療與手術(shù)合并治療，是歷年來爭論很多而

尚未完全解決的問題。術(shù)前加用放療的好處是:①可使腫瘤的體積縮小，

利于手術(shù)；②滅活癌細(xì)胞，減少手術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性；③減

少感染的機(jī)會(huì)。故能提高手術(shù)治愈率。對(duì)于癌已深浸肌層、細(xì)胞分化不

良者，術(shù)前腔內(nèi)放療，術(shù)后還應(yīng)加用體外照射。

四、孕激素治療多用于手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例，也用于

腺癌分化好、早期、年輕、需要保留生育功能的患者。

五、抗雌激素藥物治療三苯氧胺(tamoxifen)為一種非甯體類

抗雌激素藥物，本身有輕微雄激素作用。它與雌二醇競爭雌激素受體

(ER),占據(jù)受體而起抗雌激素的作用。

六、化療多用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者。有條件能進(jìn)行癌組織PR、

ER測定者，當(dāng)受體陽性時(shí)首選孕激素治療；當(dāng)受體陰性時(shí)，則更多采用

化療。

隨訪

(1)治療后一定要定期隨訪，術(shù)后兩年內(nèi)一般規(guī)定要3至6個(gè)月

進(jìn)行隨訪一次，術(shù)后3到5年可以6個(gè)月甚至1年隨訪一次。隨訪內(nèi)容

主要包括婦科檢查，這個(gè)時(shí)候一定要做三合癥的檢查。

(2)陰道細(xì)胞學(xué)圖片查找癌細(xì)胞。

(3)胸片，查看有沒有原處的轉(zhuǎn)移

預(yù)防

早查早治，普查普治

病因仍不清楚。減少內(nèi)摸癌的發(fā)生預(yù)防措施是：普及防癌知識(shí)，定期

進(jìn)行防癌檢查；注意高危因素，重視高?；颊撸徽莆帐褂么萍に氐闹刚鳎?/p>

更年期月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血者，應(yīng)先除外內(nèi)膜癌。

練習(xí)題：

1、子宮內(nèi)膜癌最多見的病理類型是（答案：B）

A.腺角化癌

B.腺癌

C.透明細(xì)胞癌

D.鱗腺癌

E.鱗癌

2、女，60歲。絕經(jīng)5年，反復(fù)陰道流血3次，量中等。平時(shí)白帶少許。

首先考慮的診斷是（答案：B）

A.輸卵管癌

B.子宮內(nèi)膜癌

C.子宮頸癌

D.子宮內(nèi)膜炎

E.老年性陰道炎

3、診斷子宮內(nèi)膜癌最可靠的方法是（答案：D）

A.細(xì)胞學(xué)檢查

B.超檢查

C.子宮鏡檢查

D.分段診刮

4、女，62歲。絕經(jīng)11年，陰道反復(fù)流血4個(gè)月就診。查體：肥胖，

一般情況好,血壓婦科檢查：陰道少許血液，宮頸

150/105mmHgo

光滑，子宮正常大，雙附件正常

5、最可能的診斷是（答案：E）

A.子宮頸癌

B.老年性子宮內(nèi)膜炎

C.子宮內(nèi)膜息肉

D.老年性陰道炎

E.子宮內(nèi)膜癌

5、確診的最佳方法是（答案：E）

A.宮腔涂片細(xì)胞學(xué)檢查

B.宮頸管細(xì)胞學(xué)檢查

C.宮頸活檢

D.官腔鏡檢查

E.子宮分段診刮

6、按現(xiàn)行（FIGQ1988）的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期標(biāo)準(zhǔn)JIB期是（答案：

C）

A.侵犯肌層＞1/2

B.累及宮頸粘膜腺體

C.侵犯宮頸間質(zhì)

D.侵犯子宮漿膜層

E.盆腔淋巴結(jié)或陰道轉(zhuǎn)移

7、子宮內(nèi)膜癌的確診方法應(yīng)是（答案：E）

A.細(xì)胞學(xué)圖片

B.磁共振成像

C.血清CA125測定

D.淋巴造影

E分段診刮

8、女性，65歲，未孕。絕經(jīng)6年，少量陰道流血2周，婦科檢查：宮

頸正常，子宮如妊娠6周大，稍軟，雙附件正常。本例確診方法是（答

案：D）

A.B超B.宮頸刮片

C.腹腔鏡D.分段診刮E.血清腫瘤標(biāo)志物檢查

9、子宮內(nèi)膜癌的首選治療方法是（答案：A）

A.手術(shù)治療

B.手術(shù)、放射聯(lián)合治療

C.放射治療

D.激素治療

E.化學(xué)治療

第二節(jié)卵巢腫瘤

卵巢腫瘤很常見，各種年齡均可患病，但以20~50歲最多見。卵

巢惡性腫瘤由于患病初期很少有癥狀，因此早期診斷困難，就診時(shí)70%

已屬晚期，很少能得到早期治療，5年生存率始終徘徊在20~30%,是

目前威脅婦女生命最嚴(yán)重惡性腫瘤之一。

一、分類

卵巢腫瘤的種類繁多。將腫瘤分為九大類，依次為：1.體腔上皮來

源的腫瘤；2.性索間質(zhì)腫瘤；3脂質(zhì)（類脂質(zhì)）腫瘤；4.生殖細(xì)胞腫瘤;

5.性腺母細(xì)胞瘤；6.非卵巢特異性軟組織腫瘤；7.未分類腫瘤；8.繼發(fā)性

（轉(zhuǎn)移性）腫瘤；9.瘤樣病變。其中最常見的有以下幾種：

（-）上皮性腫瘤（體腔上皮來源的腫瘤）最常見，占卵巢腫瘤

的50~70%，其中以漿液性腫瘤最多見,其次為粘液性腫瘤。來源于卵

巢表面的生發(fā)上皮，而生發(fā)上皮來源于原始的體腔上皮，具有分化為各

種苗勒上皮的能力。若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤；向?qū)m頸黏

膜分化，形成黏液性腫瘤；向子宮內(nèi)膜分化，形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。以

其組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，它們各有良性、交界性（低度潛在惡性瘤）及

惡性之分。上皮腺瘤占卵巢惡性腫瘤的90%o

（二）生殖細(xì)胞腫瘤來源于胚胎時(shí)期的生殖細(xì)胞，占卵巢腫瘤約

20%,在生殖細(xì)胞腫瘤中，良性有成熟型囊性畸胎瘤（皮樣囊腫）（占

生殖細(xì)胞腫瘤的85%-97%，可發(fā)生于任^可年齡。），惡性有內(nèi)胚竇瘤（產(chǎn)

生AFP\未成熟畸胎瘤（惡性）及無性細(xì)胞瘤（對(duì)放療特別敏感）等。

好發(fā)于兒童及青少年，青春期前的發(fā)病率占60%-90%o

（三）（特異性）性索間質(zhì)腫瘤占卵巢腫瘤的6%,腫瘤常具有內(nèi)

分泌功能。主要有顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤（能分泌雌激素）及纖維

瘤（偶見患者伴有腹水或胸水稱梅格斯綜合征1

（四）繼發(fā)性（轉(zhuǎn)移性）腫瘤約占5-10%,最常見為來自胃腸

道的轉(zhuǎn)移癌，鏡下可見印戒細(xì)胞，又稱庫肯勃氏瘤。

二、良性卵巢腫瘤

良性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的75%,多數(shù)呈囊性，表面光滑，境界清

楚，可活動(dòng)。

(-)常見類型：

L漿液性囊腺瘤

約占卵巢良性腫瘤的25%,常見于30~40歲患者。以單側(cè)為多。

外觀呈灰白色，表面光滑，多為單房性，囊壁較薄，囊內(nèi)含淡黃色清亮

透明的液體；有部分病例可見內(nèi)壁有乳頭狀突起，群簇成團(tuán)或彌漫散狀，

稱乳頭狀漿液性囊腺瘤。乳頭可突出囊壁，在囊腫表面蔓延生長，甚至

侵及鄰近器官，如伴有腹水者，則多已發(fā)生惡變。

2.粘液性囊腺瘤約占卵巢腫瘤的15~25%最常見于30~50歲。

多為單側(cè)。腫瘤表面光滑，為蘭白色，呈多房性，囊內(nèi)含耦粉樣粘液，

偶見囊壁內(nèi)有乳頭狀突起，稱乳頭狀粘液性囊腺瘤，右囊壁破裂，瘤細(xì)

胞可種植于腹膜及內(nèi)臟表面，產(chǎn)生大量粘液，稱腹膜粘液瘤。

3.成熟畸胎瘤又稱囊性畸胎瘤或皮樣囊腫。占卵巢腫瘤約10~

20%，占畸胎瘤的97%。大多發(fā)生在生育年齡。腫瘤多為成人手拳大小，

直徑多小于10cm,單側(cè)居多，約25%為雙側(cè)，外觀為園形或橢園形,

呈黃白色，表面光滑，囊壁較厚，切面多為單房，囊內(nèi)常含皮脂及毛發(fā)，

亦可見牙齒、骨、軟骨及神經(jīng)組織，偶見甲狀腺組織。

(二)并發(fā)癥

1.蒂扭轉(zhuǎn)較常見，為婦科急腹癥之一。好發(fā)于瘤蒂長、中等大、

活動(dòng)度良、重心偏于一側(cè)的腫瘤(如畸胎瘤)。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)的蒂由骨盆

漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。蒂扭轉(zhuǎn)后，由于腫瘤靜脈回流

受阻，引起充血，呈暗紫褐色，甚至血管破裂出血?？梢騽?dòng)脈阻塞致腫

瘤發(fā)生壞死、感染。急性蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，患者突然發(fā)生下腹劇烈疼痛，嚴(yán)重

時(shí)可伴惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時(shí)患側(cè)腹壁肌緊張，壓痛顯著，腫

塊張力較大。一經(jīng)確診后，應(yīng)立即手術(shù)切除腫瘤。術(shù)時(shí)勿將扭轉(zhuǎn)之蒂轉(zhuǎn)

回，宜在蒂扭轉(zhuǎn)部近側(cè)鉗夾切斷，防止血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)。

2.腫瘤破裂可因囊壁缺血壞死或腫瘤侵蝕穿破囊壁引起自發(fā)性破

裂；或因受擠壓、分娩、婦科檢查及穿刺致外傷性破裂。破裂后囊液流

入腹腔，刺激腹膜，可引起劇烈腹痛、惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時(shí)

有腹壁緊張、壓痛、反跳痛等腹腔刺激體征，原腫塊縮小或消失。確診

后，應(yīng)立即剖腹探查，切除囊腫，清洗腹膜。

3.感染較少見，多繼發(fā)于腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等。

4.惡性變卵巢良性腫瘤惡變多發(fā)生于年齡較大尤其絕經(jīng)后者，腫

瘤在短期內(nèi)迅速增大，患者感腹脹，食欲不振，檢查腫瘤體積明顯增大，

固定，多有腹水。疑有惡性變者，應(yīng)及時(shí)處理。

三、惡性卵巢腫瘤

惡性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的25%。

(-)常見類型

1.漿液性囊腺癌是最常見的惡性卵巢腫瘤，占卵巢惡性腫瘤的

40~60%,其中50~60%為雙側(cè)。發(fā)病年齡在40~60歲。5年生存

率約為25?35%。

2.粘液性囊腺癌發(fā)生率僅次于漿液性囊腺癌，表面光滑，呈結(jié)節(jié)

狀。囊實(shí)性，囊內(nèi)為粘液亦可見乳頭狀突起，5年生存率為40~50%。

3.子宮內(nèi)膜樣癌（腺癌）少見，約占卵巢惡性腫瘤的20%左右,

組織類型與子宮內(nèi)膜腺瘤相似。年生存率約為

540~50%o

（二）臨床分期（見書本）

（三）轉(zhuǎn)移途徑卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)是：外觀局限的腫瘤，

卻在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫隔等部位已有亞臨床轉(zhuǎn)移。其轉(zhuǎn)

移途徑主要通過直接蔓延及腹腔種植，瘤細(xì)胞可直接侵犯包膜，累及臨

近器官，并廣泛種植于腹膜及大網(wǎng)膜表面。淋巴道也是重要的轉(zhuǎn)移途徑。

（四）組織學(xué)分級(jí)WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)組織結(jié)構(gòu)，并參照細(xì)胞

分化程度分3級(jí)：①分化1級(jí)，為高度分化；②分化2級(jí)，為中度分化；

③分化3級(jí)，為低度分化。組織學(xué)分級(jí)對(duì)預(yù)后的影響較組織學(xué)類型更重

要，低度分化預(yù)后最差。

四、臨床表現(xiàn)

1.卵巢良性腫瘤發(fā)展緩慢。早期腫瘤較小，多無癥狀，腹部無法

捫及，往往在婦科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤增至中等大時(shí)，常感腹脹或腹

部捫及腫塊，逐漸增大。塊物邊界清楚。婦科檢查在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸

及球形腫塊，囊性或?qū)嵭?，表面光滑，與子宮無粘連，蒂長者活動(dòng)良好。

若腫瘤大至占滿盆、腹腔即出現(xiàn)壓迫癥狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸

等。腹部隆起，塊物活動(dòng)度差，叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音。

2.卵巢惡性腫瘤早期常無癥狀，僅因其他原因作婦科檢查偶然發(fā)

現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀常表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水等。癥狀的輕重決定

于：①腫瘤的大小、位置、侵犯鄰近器官的程度；②腫瘤的組織學(xué)類型；

③有無并發(fā)癥。腫瘤若向周圍組織浸潤或壓迫神經(jīng)，可引起腹痛、腰痛

或下肢疼痛；若壓迫盆腔靜脈，出現(xiàn)下肢浮腫；若為功能性腫瘤，產(chǎn)生

相應(yīng)的雌激素或雄激素過多癥狀。晚期時(shí)表現(xiàn)消瘦、嚴(yán)重貧血等惡病質(zhì)

征象。三合診檢查在陰道后穹隆觸及盆腔內(nèi)散在質(zhì)硬結(jié)節(jié)，腫塊多為雙

側(cè)，實(shí)性或半實(shí)性，表面高低不平，固定不動(dòng)，常伴有腹水。有時(shí)在腹

股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大的淋巴結(jié)。

五、診斷

卵巢腫瘤雖無特異性癥狀，應(yīng)根據(jù)患者年齡、病史特點(diǎn)及局部體征

可初步確定是否為卵巢腫瘤，并對(duì)良、惡性作出鑒別，診斷困難時(shí)應(yīng)行

如下輔助檢查。

1.細(xì)胞學(xué)檢查陰道脫落細(xì)胞涂片找癌細(xì)胞以診斷卵巢惡性腫瘤，

陽性率不高，診斷價(jià)值不大。腹水或腹腔沖洗液找癌細(xì)胞對(duì)工期患者進(jìn)

一步確定臨床分期及選擇治療方法有意義，并可用以隨訪觀察療效。

2.B型超聲檢查能檢測腫塊部位、大小、形態(tài)及性質(zhì)，既可對(duì)腫

塊來源作出定位，是否來自卵巢，又可提示腫瘤性質(zhì)，囊性或?qū)嵭裕?/p>

性或惡性，并能鑒別卵巢腫瘤、腹水和結(jié)核性包裹性積液。B型超聲檢

查的臨床診斷符合率＞90%，但直徑＜lcm的實(shí)性腫瘤不易測出。通過彩

色多普勒超聲掃描，能測定卵巢及其新生組織血流變化，有助于診斷。

3.放射學(xué)診斷若為卵巢畸胎瘤，腹部平片可顯示牙齒及骨質(zhì)，囊

壁為密度增高的鈣化層，囊腔呈放射透明陰影。靜脈腎盂造影可辨認(rèn)盆

腔腎、輸尿管阻塞或移位。吞鋼檢查、鋼劑灌腸空氣對(duì)比造影或乳房軟

組織攝片了解胃腸道或乳腺有無腫瘤存在。淋巴造影可判斷有無淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移，提高分期診斷的正確性。

CT檢查可清晰顯示腫塊，良性腫瘤多呈均勻性吸收，囊壁薄，光滑。

惡性腫瘤輪廓不規(guī)則，向周圍浸潤或伴腹水，尤其對(duì)盆腔腫塊合并腸梗

阻的診斷特別有價(jià)值。CT還能清楚顯示肝、肺結(jié)節(jié)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4.腹腔鏡檢查直接看到腫塊大體情況，并對(duì)整個(gè)盆、腹腔進(jìn)行觀察,

又可窺視橫膈部位，在可疑部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢，抽吸腹腔液行細(xì)胞學(xué)檢

查用以確診及術(shù)后監(jiān)護(hù)。但巨大腫塊或粘連性腫塊禁忌行腹腔鏡檢查。

腹腔鏡檢查無法觀察腹膜后淋巴結(jié)。

5.腫瘤標(biāo)志物

(I)CAI25:80%的卵巢上皮性癌患者CAI25水平高于正常值；90%

以上患者CAI25水平的消長與病情緩解或惡化相一致，尤其對(duì)漿液性腺

癌更具特異性。

(2)AFP:對(duì)卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性價(jià)值，或未成熟畸胎瘤、混合

性無性細(xì)胞瘤中含卵黃囊成分者有協(xié)助診斷意義。

(3)HCG:對(duì)于原發(fā)性卵巢絨癌有特異性。

(4)性激素：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激素。漿

液性、粘液性或勃勒納瘤有時(shí)也可分泌一定量的雌激素。

六、鑒別診斷

L卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別。

2.卵巢良性腫瘤的鑒別診斷

(1)卵巢瘤樣病變：濾泡囊腫和黃體囊腫最常見。多為單側(cè)，直徑

<5cm,壁薄，暫行觀察或口服避孕藥，2個(gè)月內(nèi)自行消失，若持續(xù)存

在或長大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤。

(2)輸卵管卵巢囊腫：為炎性囊塊，常有不孕或盆腔感染史，有急

性或亞急性盆腔炎病史，兩側(cè)附件區(qū)形成囊性塊物，邊界清或不清，活

動(dòng)受限。

(3)子宮肌瘤：漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變易與卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤或囊

腫相混淆。肌瘤常為多發(fā)性，與子宮相連，并伴月經(jīng)異常如月經(jīng)過多等

癥狀，檢查時(shí)腫瘤隨宮體及宮頸移動(dòng)。探針檢查子宮大小及方向是有效

的鑒別腫塊與子宮關(guān)系的方法。

(4)妊娠子宮：妊娠早期或中期時(shí)，子宮增大變軟，峽部更軟，三

合診時(shí)宮體與宮頸似不相連，易將柔軟的宮體誤認(rèn)為卵巢腫瘤。但妊娠

婦女有停經(jīng)史，若能詳細(xì)詢問病史，作HCG測定或超聲檢查即可鑒別。

(5)腹水：大量腹水應(yīng)與巨大卵巢囊腫鑒別，腹水常有肝病、心臟

病史，平臥時(shí)腹部兩側(cè)突出如蛙腹，叩診腹部中間鼓音，兩側(cè)濁音，移

動(dòng)性濁音陽性；B型超聲檢查見不規(guī)則液性暗區(qū)，其間有腸曲光團(tuán)浮動(dòng)，

液平面隨體位改變，無占位性病變。巨大囊腫平臥時(shí)腹部中間隆起，叩

診濁音，腹部兩側(cè)鼓音，移動(dòng)性濁音陰性；下腹塊物邊界清楚，B型超

聲檢查見圓球形液性暗區(qū)，邊界整齊光滑，液平面不隨體位移動(dòng)。

3.卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷

(1)子宮內(nèi)膜異位癥：異位癥形成的粘連性腫塊及直腸子宮陷凹結(jié)

節(jié)與卵巢惡性腫瘤很難鑒別。前者常有進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)過多、經(jīng)前不

規(guī)則陰道流血等。試用孕激素治療可輔助鑒別，B型超聲檢查、腹腔鏡

檢查是有效的輔助診斷方法，有時(shí)需剖腹探查才能確診。

(2)盆腔結(jié)締組織炎：有流產(chǎn)或產(chǎn)褥感染病史，表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹

痛，婦科檢查附件區(qū)組織增厚、壓痛、片狀塊物達(dá)盆壁。用抗生素治療

癥狀緩解，塊物縮小。若治療后癥狀、體征無改善，塊物反而增大，應(yīng)

考慮為卵巢惡性腫瘤。B型超聲檢查有助于鑒別。

(3)結(jié)核性腹膜炎：常合并腹水，盆、腹腔內(nèi)粘連性塊物形成，多

發(fā)生于年輕、不孕婦女。多有肺結(jié)核史，全身癥狀有消瘦、乏力、低熱、

盜汗、食欲不振、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。婦科檢查腫塊位置較高，形狀不規(guī)

則，界限不清，固定不動(dòng)。叩診時(shí)鼓音和濁音分界不清，B型超聲檢查、

X線胃腸檢查多可協(xié)助診斷，必要時(shí)行剖腹探查確診。

(4)生殖道以外的腫瘤：需與腹膜后腫瘤、直腸癌、乙狀結(jié)腸癌等

鑒別。腹膜后腫瘤固定不動(dòng)，位置低者使子宮或直腸移位，腸癌多有典

型消化道癥狀，B型超聲檢查、鋼劑灌腸、靜脈腎盂造影等有助于鑒別。

(5)轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤：與卵巢惡性腫瘤不易鑒別。若在附件區(qū)捫及

雙側(cè)性、中等大、腎形、活動(dòng)的實(shí)性腫塊，應(yīng)疑為轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤。若

患者有消化道癥狀，有消化道癌、乳癌病史，診斷基本可成立。但多數(shù)

病例無原發(fā)性腫瘤病史。

【預(yù)防】卵巢惡性腫瘤的病因尚不清楚，難以預(yù)防。但若能積極采

取下述措施，會(huì)有所裨益。

1.高危因素的預(yù)防大力開展宣教，加強(qiáng)高蛋白、富含維生素A的

飲食，避免高膽固醇食物。高危婦女宜用口服避孕藥預(yù)防。

2.開展普查普治30歲以上婦女每年應(yīng)行婦科檢查，高危人群最好

每半年檢查一次，以排除卵巢腫瘤。若配合B型超聲檢測、CAI25及

AFP檢測等則更好。

3.早期發(fā)現(xiàn)及處理卵巢實(shí)性腫瘤或囊腫直徑＞5cm者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)

切除。青春期前、絕經(jīng)后或生育年齡口服避孕藥的婦女，若發(fā)現(xiàn)卵巢腫

大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤。盆腔腫塊診斷不清或治療無效者，應(yīng)及早行腹

腔鏡檢查或剖腹探查。凡乳癌、胃腸癌等患者，治療后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，定

期作婦科檢查。

七、治療

（-）良性腫瘤的治療：

1良性卵巢腫瘤的唯一治療方法是手術(shù)切除。囊腫直徑小于5~6cm

者，可觀察3~6個(gè)月，如繼續(xù)增大，或腫瘤直徑雖小于5cm，但為實(shí)

性腫瘤，均應(yīng)手術(shù)切除。

2.對(duì)兒童、年輕未孕患者，多采取患側(cè)卵巢切除術(shù)或患側(cè)附件切除

術(shù)。如為雙側(cè)卵巢良性腫瘤者，宜行卵巢腫瘤剝除術(shù)，盡可能保留部分

卵巢組織，以維持月經(jīng)及生育功能。對(duì)絕經(jīng)前后并雙側(cè)卵巢腫瘤者則多

行子宮雙側(cè)附件切除術(shù)，近年來有人主張仍應(yīng)保留正常的卵巢組織，并

維持女性正常生理功能。

3.切除的腫瘤應(yīng)立即剖開探查，必要時(shí)作冰凍切片檢查。

4.單側(cè)腫瘤切除后，必要時(shí)對(duì)側(cè)卵巢剖視或作冰凍切片檢查。

（二）惡性腫瘤的治療：（書）

1.手術(shù)治療是最主要的治療方法，手術(shù)時(shí)應(yīng)先探查腹腔，明確病

變范圍，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.化療卵巢癌對(duì)化療比較敏感，最長用而效果較肯定的藥物為烷

化劑，其它類藥物亦有一定作用。

3.放療無性細(xì)胞瘤對(duì)放療最敏感，顆粒細(xì)胞瘤中度敏感。

【預(yù)后】預(yù)后與臨床分期、組織學(xué)分類及分級(jí)、患者年齡及治療方

式有關(guān)。以臨床分期最重要，期別越早療效越好。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道I期癌局

限于包膜內(nèi)，5年生存率達(dá)90%o若囊外有贅生物、腹腔沖洗液找到癌

細(xì)胞降至68%。低度惡性^瘤療效較惡性程度高者為佳，細(xì)胞分化良好

者療效較分化不良者好。對(duì)化療藥物敏感者，療效較好。術(shù)后殘余癌灶

直徑＜2cm者，化療效果較明顯。老年患者免疫功能低，預(yù)后不如年輕

患者。

【隨訪與監(jiān)測】卵巢癌易于復(fù)發(fā)，應(yīng)長期予以隨訪和監(jiān)測。

1■.隨訪時(shí)間術(shù)后1年內(nèi)，每月1次；術(shù)后第2年，每3月1次；

術(shù)后第3年，每6月1次；3年以上者，每年1次。

2.監(jiān)測內(nèi)容臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查。B型超聲檢查，必

要時(shí)作CT或MRI檢查。腫瘤標(biāo)志物測定，如CAI25、AFP、HCG等。

對(duì)可產(chǎn)生性激素的腫瘤檢測雌激素、孕激素及雄激素。

第三節(jié)子宮頸癌

宮頸癌（cervi癌I癌ncer）是最常見的婦科惡性腫瘤。患者年齡

分布呈雙峰狀,35-39歲和60~64歲，平均年齡為52.2歲。子宮頸

癌是威脅婦女身心健康的僅次于乳腺癌的第二位癌癥，我國宮頸癌發(fā)病

率居世界第二位，內(nèi)蒙、山西、陜西、湖北、湖南、江西等是宮頸癌高

發(fā)地區(qū)。全世界每年因?qū)m頸癌死亡的人數(shù)為30萬，確診和發(fā)現(xiàn)早期癥

狀各45萬。因此，普及防癌知識(shí)及防癌普查是非常重要的，世界衛(wèi)生

組織指出，如果發(fā)展中國家每隔5年對(duì)婦女至少進(jìn)行一次普查，宮頸癌

的總體死亡率可降低60%,此外加強(qiáng)有關(guān)避免或減少患病危險(xiǎn)因素的教

育，以引起婦女潛在的癥狀的關(guān)注，有利于預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)與治療。

一、細(xì)胞學(xué)分類的方法與比較

（-）巴氏分級(jí)

1943年巴巴尼古拉首先提出了子宮頸陰道涂片的巴氏染色及分級(jí)

法。

巴氏I級(jí)為正常細(xì)胞

巴氏］I級(jí)為不典型細(xì)胞，但無瘤樣改變

巴氏川級(jí)為可疑惡性細(xì)胞

巴氏IV級(jí)為高度可疑惡性細(xì)胞

巴氏V級(jí)為肯定惡性細(xì)胞

（二）WHO分類法

1973年Richart提出，以宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）為診斷名稱來描

述浸潤性癌以外的所有宮頸上皮細(xì)胞異常及結(jié)構(gòu)不良。

WHO分類法為：

①正常細(xì)胞涂片；

②不典型細(xì)胞：鱗狀上皮良性增生或炎癥所致；

③QNI級(jí)（CINI）:病理學(xué)的輕度不典型增生：異型細(xì)胞局限在上

皮層的下

1/3O

?CINII級(jí)（CINII）:病理學(xué)中中度不典型增生，異型細(xì)胞局限在上

皮層的下

l/3-2/3o

⑤QNIII（CINIII）:病理學(xué)的重度不典型增生及原位癌，異型細(xì)胞

幾乎累及或全部累及上皮層。

⑥浸潤性鱗癌及腺癌。

細(xì)胞學(xué)檢查只是一個(gè)篩查的方法，而不是最后的診斷。

（三）TBS分類法

為克服以往分類的缺陷，1988年美國國際癌癥協(xié)會(huì)在馬利蘭的

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