心外科基礎(chǔ)知識

心外科基礎(chǔ)知識心外科基礎(chǔ)知識第1頁心外科基礎(chǔ)知識

心外科基礎(chǔ)知識第2頁心臟血液循環(huán)示意圖心外科基礎(chǔ)知識第3頁全身血液循環(huán)示意圖心外科基礎(chǔ)知識第4頁◆心臟外科慣用檢驗項目慣用檢驗項目心電圖胸部X線片心臟彩超（超聲心動圖）右心導(dǎo)管檢驗和心血管造影不是常規(guī)項目，主要應(yīng)用在肺動脈高壓患者檢驗，判斷手術(shù)指征，復(fù)雜先心病診療等。CT或核磁共振復(fù)雜先心病和嬰幼兒CT多代替右心導(dǎo)管檢驗。其它：血液動力學(xué)監(jiān)測、肺功效測定、血?dú)夥治觥⒀核釅A、水、電解質(zhì)平衡等心外科基礎(chǔ)知識第5頁心臟外科常見疾病先天性心臟?。ê喎Q：先心?。┤〉眯孕呐K?。ㄐ呐K瓣膜病）缺血性心臟病大血管疾病心外科基礎(chǔ)知識第6頁先天性心臟?。ê喎Q：先心病）室間隔缺損房間隔缺損心內(nèi)膜墊缺損肺靜脈異位引流三房心無頂冠狀靜脈竇綜合征動脈導(dǎo)管未閉主-肺動脈間隔缺損主動脈縮窄、主動脈弓中止主動脈瓣與主動脈瓣下、主動脈瓣上狹窄雙腔右心室法洛氏四聯(lián)癥右室雙出口左室雙出口三尖瓣下移畸形三尖瓣閉鎖單心室肺動脈閉鎖先天性二尖瓣疾病共同動脈干左心發(fā)育不良綜合征矯正性大動脈轉(zhuǎn)位完全性大動脈轉(zhuǎn)位先天性肺動脈瓣狹窄冠狀動脈瘺冠狀動脈起源異常大動脈異位心外科基礎(chǔ)知識第7頁取得性心臟病瓣膜?。ǘ獍昙膊。憾獍戟M窄、二尖瓣關(guān)閉不全；主動脈瓣疾?。褐鲃用}瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全；二尖瓣、主動脈瓣聯(lián)合病變；三尖瓣疾?。喝獍戟M窄、三尖瓣關(guān)閉不全）心房纖顫外科治療感染性心內(nèi)膜炎心包疾病原發(fā)心臟腫瘤肥厚型梗阻性心肌病（理論上外科手術(shù)）慢性栓塞性肺動脈高壓終末期心臟病心外科基礎(chǔ)知識第8頁缺血性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┳笫沂冶诹鲂募」Ｋ篮笫议g隔穿孔冠心病合并頸動脈狹窄冠心病合并瓣膜?。ü谛牟『喜⑷毖远獍觋P(guān)閉不全、冠心病合并瓣膜退行性變、冠心病合并風(fēng)濕性心臟病）心外科基礎(chǔ)知識第9頁大血管疾病胸主動脈瘤主動脈夾層腹主動脈瘤大動脈炎心外科基礎(chǔ)知識第10頁臨床比較常見先天性心臟病心外科基礎(chǔ)知識第11頁動脈導(dǎo)管未閉心外科基礎(chǔ)知識第12頁

房缺示意圖房間隔缺損心外科基礎(chǔ)知識第13頁室間隔缺損心外科基礎(chǔ)知識第14頁室間隔缺損心外科基礎(chǔ)知識第15頁法樂氏四聯(lián)癥（TOF）四個畸形：

肺動脈管（肺動脈和右心室漏斗部）狹窄巨大膜部VSD升主動脈右偏右心室肥大心外科基礎(chǔ)知識第16頁法四示意圖心外科基礎(chǔ)知識第17頁

癥狀與診療輕無紫紺→哭鬧后紫紺→加重（缺氧性暈厥），蹲踞，呼吸困難，發(fā)育不良，杵狀指（趾），血紅蛋白增多。

聽診，X片，心臟彩超可明確診療。

右心室造影，彩超可判斷主動脈騎跨程度（輕25%，中50%重75%）心外科基礎(chǔ)知識第18頁分析選擇手術(shù)時機(jī)

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為先心病手術(shù)宜在幼兒期3—4歲，現(xiàn)主張新生兒手術(shù)，越是復(fù)雜性先心病，宜越早手術(shù)。心外科基礎(chǔ)知識第19頁手術(shù)禁忌（1）左心室發(fā)育小，周圍肺血管發(fā)育差為相對禁忌，可考慮姑息手術(shù)。（2）體，肺循環(huán)吻合術(shù)后出現(xiàn)肺動脈高壓者心外科基礎(chǔ)知識第20頁心內(nèi)膜墊缺損（1）不完全性心內(nèi)膜墊畸形①單純性原發(fā)孔房缺,無房室瓣裂.②原發(fā)孔房缺合并二尖瓣大瓣裂.③左室右房通道及二尖瓣和三尖瓣完整或有分裂.（2）完全性心內(nèi)膜墊畸形①房室通道型:即原發(fā)孔缺損,心室間隔缺損,同時合并二尖瓣大瓣和三尖瓣間隔完全分裂,左右心房室環(huán)正常連接中止,四個心腔相互交通.②原發(fā)孔缺損,心室間隔缺損,合并二尖瓣大瓣裂.③單心房:即房間隔缺如,房室瓣裂,室間隔缺損,假如心室間隔完整則為部分型單心房.(3)中間型:即原發(fā)孔缺損，二尖瓣大瓣裂，三尖瓣隔瓣裂或三尖瓣缺如或變形。心外科基礎(chǔ)知識第21頁癥狀與診療絕大部分患者發(fā)覺癥狀較早，病程進(jìn)展較快，除有心悸、氣短、呼吸道感染癥狀外，常早期出現(xiàn)肺動脈高壓及心功效衰竭癥狀。單心房可有紫紺X線、心電圖、右心導(dǎo)管、左室造影、心臟彩超可明確診療。心外科基礎(chǔ)知識第22頁分析選擇手術(shù)時機(jī)是一組極其復(fù)雜心內(nèi)畸形，除臨床I、Ⅱ型（原發(fā)孔房缺無瓣裂，原發(fā)孔房缺合并二尖瓣裂）外，其余類型均應(yīng)早期手術(shù)。手術(shù)操作次序：首先修復(fù)房室瓣畸形，其次室間隔缺損（如有此畸形）最終修復(fù)房間隔缺損。心外科基礎(chǔ)知識第23頁Ebstein畸形

又稱三尖瓣下移、發(fā)育不全或缺如，三尖瓣關(guān)閉不全，瓣環(huán)擴(kuò)大，房化心室形成。同時可合并動脈導(dǎo)管未閉，右室流出道狹窄（RVOTS）肺動脈瓣狹窄(PS)右室雙出口（DORV）等畸形。心外科基礎(chǔ)知識第24頁Ebstein畸形示意圖心外科基礎(chǔ)知識第25頁完全性大動脈轉(zhuǎn)位主動脈起自右心室，而肺動脈由左心室發(fā)出，主動脈位于肺動脈前右。常伴有房缺，室缺，動脈導(dǎo)管未閉，肺動脈口狹窄等。心外科基礎(chǔ)知識第26頁完全性大動脈轉(zhuǎn)位心外科基礎(chǔ)知識第27頁肺靜脈異位引流是指肺靜脈一支或全部不與左心房連接，肺循環(huán)血不能流入左心房內(nèi)，而是直接經(jīng)過體循環(huán)靜脈系統(tǒng)回流到右心房。心外科基礎(chǔ)知識第28頁完全性肺靜脈異位引流示意圖心外科基礎(chǔ)知識第29頁完全型肺靜脈異位引流（TAPVD）分四種①心上型：指左、右肺靜脈在心房后面合成總干，然后與左或右側(cè)上腔靜脈相連回到右心房，占45－50%②心內(nèi)型：指匯總靜脈回流到冠狀竇或直接與右心房相通占2－5%③心下型：指匯總靜脈穿過膈肌進(jìn)入腹腔，經(jīng)過門靜脈，最終與下腔靜脈相通并回流到右心房占25%④混合型：指含有上述兩種以上畸形，占5－10%心外科基礎(chǔ)知識第30頁該病是一個嚴(yán)重、復(fù)雜先天性心臟病，早期出現(xiàn)肺動脈高壓，進(jìn)而并發(fā)心功效不全和肺血管梗阻隆疾病。治療標(biāo)準(zhǔn)是早期診療、早期手術(shù)。如不采取手術(shù)治療，75%患兒在1歲內(nèi)死亡，如并發(fā)肺靜脈回流梗阻，常急診手術(shù)挽救生命。心外科基礎(chǔ)知識第31頁主動脈干永存因為球嵴與球間隔發(fā)育缺點(diǎn)，未能將原始動脈分隔成主動脈和肺動脈，而留下共同動脈干。永存動脈干只有一組半月瓣，跨于兩心室之上。常伴有室缺，右位主動脈弓，單心室，主動脈弓閉鎖或左側(cè)上腔靜脈永存。血液動力學(xué)改變?yōu)榇罅孔笙蛴曳至骱洼^少許右向左分流。預(yù)后差，多在生后一年內(nèi)死亡。心外科基礎(chǔ)知識第32頁主動脈干永存示意圖心外科基礎(chǔ)知識第33頁治療㈠姑息手術(shù)：有心衰、臨床情況惡化嬰兒，可施肺動脈環(huán)扎術(shù)以降低肺動脈血流。㈡糾治術(shù)：包含VSD修補(bǔ)，右室流出道與肺動脈之間移植帶有主動脈瓣一段同種異體主動脈或帶有些人造瓣膜人造血管，建立分開肺血流。心外科基礎(chǔ)知識第34頁風(fēng)濕性心臟病

風(fēng)濕感染廣泛地侵犯心肌、心包、心內(nèi)膜和瓣膜，其中以瓣膜炎最為突出。心外科基礎(chǔ)知識第35頁常見瓣膜病變二尖瓣狹窄正常成人二尖瓣口面積為4—6平方厘米，＜2·5平方厘米將出現(xiàn)心肌、肺血管壓力、心排出量紊亂。二尖瓣關(guān)閉不全瓣膜受風(fēng)濕炎癥損害，造成瓣膜及瓣下腱索、乳頭肌等損害，造成關(guān)閉不全。心外科基礎(chǔ)知識第36頁主動脈瓣病變主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全心外科基礎(chǔ)知識第37頁三尖瓣病變?nèi)獍觋P(guān)閉不全（TI）大多數(shù)為嚴(yán)重二尖瓣病變或肺動脈高壓時右心室擴(kuò)大引發(fā)功效性關(guān)閉不全，少數(shù)為風(fēng)濕所致器質(zhì)性病變。三尖瓣狹窄（TS）以器質(zhì)性瓣膜損害為主，與二尖瓣病變、主動脈病變合并存在。聯(lián)合瓣膜病變心外科基礎(chǔ)知識第38頁診療癥狀體征X片心電圖心臟彩超心導(dǎo)管造影心外科基礎(chǔ)知識第39頁風(fēng)心病合并癥⒈充血性心力衰竭

左心衰竭全心衰竭右心衰竭主要因為瓣膜病變引發(fā)心臟負(fù)荷增加，風(fēng)濕性心肌炎引發(fā)心肌損害所致。

⒉房顫房早房撲房顫

⒊亞急性感染性心內(nèi)膜炎

多見MI或MI╋MS

心外科基礎(chǔ)知識第40頁

⒋栓塞癥左房擴(kuò)張和郁血最輕易發(fā)生栓塞（動脈系統(tǒng)）。

⒌急性肺水腫MS多見，風(fēng)濕病變并妊娠或分娩輕易發(fā)生。

⒍肺部感染。⒎其它：聲音嘶啞，吞咽困難。心外科基礎(chǔ)知識第41頁風(fēng)濕性瓣膜病治療㈠手術(shù)治療：

當(dāng)前置換瓣膜手術(shù)依然是治療風(fēng)濕性瓣膜病主要伎倆之一。⒈適應(yīng)癥：

①嚴(yán)重二尖瓣狹窄，有瓣下結(jié)構(gòu)損害者。②中度以上MI。③主動脈關(guān)閉不全。④嚴(yán)重三尖瓣損害。⑤聯(lián)合瓣膜病變。心外科基礎(chǔ)知識第42頁

⒉瓣膜種類選擇

標(biāo)準(zhǔn)上自己瓣膜能用，則不要換瓣，可行瓣膜成形術(shù)。①機(jī)械瓣：球瓣；球碟瓣；側(cè)傾碟瓣；雙葉瓣；②生物瓣：牛頸靜脈瓣；自體或同種異體生物瓣；牛心包、豬心包、豬瓣膜（有支架或無支架）等

心外科基礎(chǔ)知識第43頁

㈡介入治療

①經(jīng)皮球囊瓣膜交界分離術(shù)；經(jīng)皮瓣膜支架植入術(shù)；經(jīng)皮瓣膜修補(bǔ)夾合器（瓣膜關(guān)閉不全）②適應(yīng)癥：瓣膜柔軟；無鈣化；瓣下結(jié)構(gòu)異常；單瓣病變；無風(fēng)濕活動；心功效Ⅱ--Ⅲ級。心外科基礎(chǔ)知識第44頁常見心臟其它疾病心外科基礎(chǔ)知識第45頁單純肺動脈口狹窄是肺動脈出口處局部狹窄，包含右心室漏斗部狹窄，肺動脈瓣膜狹窄和肺動脈及其分支狹窄。多見肺動脈瓣膜狹窄。三葉瓣膜融合成一圓錐形孔，只有2-4mm，肺動脈瓣環(huán)可能也變狹窄。心外科基礎(chǔ)知識第46頁

癥狀、體征：勞累后呼吸困難，心悸，乏力，胸悶，咳嗽，胸痛或暈厥。可伴有感染性心內(nèi)膜炎?？杉罢痤?，肺動脈區(qū)可聞SM（Ⅱ-Ⅴ）級噴射狀、吹風(fēng)樣雜音。治療：介入治療—球囊擴(kuò)張手術(shù)治療—瓣膜剪開，瓣膜置換，狹窄動脈成形等。

心外科基礎(chǔ)知識第47頁主動脈縮窄

主動脈發(fā)生不足狹窄先天性血管畸形男＞女

縮窄部位：

主動脈弓、左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端；左鎖骨下動脈開口以上或降主動脈一段中；伴有鎖骨下動脈狹窄，PDA，ASD，VSD；嚴(yán)重者閉鎖造成主動脈離斷。心外科基礎(chǔ)知識第48頁癥狀

頭痛，頭脹，耳鳴，失眠，下肢無力，冷感，酸痛，麻木。粗大側(cè)支循環(huán)能夠壓迫脊髓引發(fā)下肢癱瘓?？砂榘l(fā)心內(nèi)膜炎，心力衰竭，腦血管意外。心外科基礎(chǔ)知識第49頁輔助檢驗⒈心電圖

無特異性⒉胸片改變⒊超聲心動圖和彩色多普勒檢驗⒋主動脈造影⒌CT⒍MRI（我院無）

心外科基礎(chǔ)知識第50頁主動脈瓣口狹窄類型：主動脈瓣膜狹窄，多為二葉瓣，增厚，融合成圓錐狀，頂留小孔，常在青年期形成，瓣膜鈣化。

主動脈瓣下狹窄主動脈瓣上狹窄心外科基礎(chǔ)知識第51頁治療主要是外科手術(shù)治療。左心室與主動脈間收縮壓差達(dá)50mmHg是實(shí)施人工瓣膜置換術(shù)指證。要注意心功效與心力衰竭情況。心外科基礎(chǔ)知識第52頁左房黏液瘤

心臟腫瘤良性多；

良：惡大約3：1；

良性腫瘤中最常見為黏液瘤約占30.5%，位于左房最多。有報道提醒為常染色體顯性遺傳可能性。

心外科基礎(chǔ)知識第53頁左房黏液瘤⒈臨床表現(xiàn)：癥狀：發(fā)燒；栓塞；突發(fā)暈厥。

體征：類似二尖瓣狹窄體征。⒉超聲心動圖有診療價值。⒊栓塞切片病理⒋治療：手術(shù)治療心外科基礎(chǔ)知識第54頁二尖瓣脫垂（mitralvalveprolapse）

是特殊心臟瓣膜病，指心臟收縮期一個瓣葉或二個瓣葉自左心室脫入左心房，產(chǎn)生收縮中期喀喇音一個綜合征。又稱Barlowyndrome。發(fā)病率：5%，女＞男2倍，青春期后發(fā)病率較高。心外科基礎(chǔ)知識第55頁㈠病因、發(fā)病機(jī)制：

病因：可能為常染色體顯性遺傳疾病，可與其它疾病合并存在，如Ⅱ孔型ASD，Turners綜合征，PDA，Ebstein畸形，馬凡氏綜合征，成骨不全，心肌病，予激綜合征，風(fēng)心病，缺血性心臟病，動脈周圍炎等。

發(fā)病機(jī)制：二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索中結(jié)締組織）發(fā)育異?；蚪Y(jié)締組織內(nèi)代謝障礙所致（酸性黏多糖從容使瓣葉、腱索進(jìn)行性伸展軟弱所致）。

心外科基礎(chǔ)知識第56頁

損傷——修復(fù)——再修復(fù)過程,逐步喪失正常結(jié)締組織支持。鎂缺乏可能含有病因?qū)W上主要性，患者紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞鎂含量低于正常。

㈡病理：

瓣葉過長、過寬、增厚、肥大，呈扇形皺摺。二尖瓣環(huán)擴(kuò)大。腱索細(xì)長，腱索外周彈力組織薄層可斷裂，中央致密膠原纖維變疏松，拉長，甚至斷裂，可能是黏液瘤樣變結(jié)果。乳頭肌及其附近心肌可能因過分牽拉、摩擦而產(chǎn)生缺血或纖維化。瓣環(huán)黏液瘤樣改變引發(fā)瓣環(huán)擴(kuò)大和鈣化。

心外科基礎(chǔ)知識第57頁診療癥狀：胸痛，過分牽拉引發(fā)缺血和冠狀動脈痙攣所致。心悸，頭暈、暈厥。特點(diǎn)：一過性，非特異性，間隙性，重復(fù)性。體征：SM雜音，心尖區(qū)可聞收縮中期喀喇音、吼音、雁鳴音。X片：心外形正常，個別有左房擴(kuò)大及肺瘀血改變。超聲心動圖：M型：收縮晚期二尖瓣向后移位呈吊床樣征，瓣葉過長或黏液瘤樣改變，常見舒張期運(yùn)動幅度增大，瓣葉增厚。

心外科基礎(chǔ)知識第58頁治療⑴依據(jù)二尖瓣返流程度決定是否換瓣。⑵中、重度返流以及血液動力學(xué)顯著異常改變，心功效不全應(yīng)換瓣治療。⑶心功效要控制在Ⅲ級以下為安全。⑷瓣膜成形復(fù)發(fā)率高。心外科基礎(chǔ)知識第59頁大血管疾病心外科基礎(chǔ)知識第60頁動脈夾層瘤是指各種原因造成主動脈中層囊性壞死而形成血腫。一旦內(nèi)膜撕裂主動脈內(nèi)血液流入主動脈壁內(nèi)，并沿著主動脈壁內(nèi)膜下剝離，形成瘤樣變。心外科基礎(chǔ)知識第61頁分型分類起源和累及主動脈DeBankey法Ⅰ型起源于升主動脈，擴(kuò)展至主動脈弓或其遠(yuǎn)端。Ⅱ型起源于并局限于升主動脈。Ⅲ型起源于降主動脈沿主動脈向遠(yuǎn)端擴(kuò)展至主動脈弓和升主動脈。心外科基礎(chǔ)知識第62頁

分類起源和累及范圍

Stanford法不論起源部位，所累及升主A型動脈夾層分離。

B型全部不累及升主動脈夾層分層。解剖描述法近端包含DeBakeyⅠ型和Ⅱ型或Stanford法A型遠(yuǎn)端包含DeBankeyⅢ型或Stan-fordB型心外科基礎(chǔ)知識第63頁病因：馬凡氏綜合征（Marfan），動脈硬化，高血壓病，動脈中層囊性壞死。外傷及手術(shù)。心外科基礎(chǔ)知識第64頁癥狀和體征

㈠劇痛：占74-90%突發(fā)性猛烈胸痛，“撕裂”“刀剌”樣痛。⑴疼痛在前部則90%以上累及升主動脈。⑵胸痛點(diǎn)在肩胛之間90%累及降主動脈（Ⅰ或Ⅱ型）。⑶頸、喉、下頷、面部疼痛強(qiáng)烈提醒影響升主動脈。心外科基礎(chǔ)知識第65頁⑷疼痛在背部任何部位或腹部下肢則強(qiáng)烈提醒影響降主動脈。⑸影響主動脈瓣可出現(xiàn)主動脈瓣返流、心衰；破入心包腔引發(fā)心包填塞，偶然也和降胸主動脈破裂進(jìn)胸腔相關(guān)。⑹無神經(jīng)定位體征暈厥占主動脈夾層分離4-5%，這可能是一個不祥予兆，提醒需要急診手術(shù)。心外科基礎(chǔ)知識第66頁㈡低血壓休克和高血壓常因劇痛而煩躁不安，脈摶加緊，呼吸急促甚至四肢冰涼，有休克表現(xiàn)。近端比遠(yuǎn)端更易高血壓，真正高血壓通常是心