護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題

護(hù)理質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)內(nèi)容提要：怎樣發(fā)覺質(zhì)量問題質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)四階段

長(zhǎng)興人民醫(yī)院沈月秀護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第1頁(yè)

---用科學(xué)方法管理質(zhì)量如用頭腦風(fēng)暴法發(fā)覺和羅列質(zhì)量問題，投票法集中小組意見；用問題陳說法界定問題范圍；用核查清單表搜集現(xiàn)實(shí)狀況用魚骨圖列出不一樣層級(jí)要因用標(biāo)準(zhǔn)流程圖展示工作流程用二八定律和柏拉圖解析組成問題主因用矩陣圖篩選對(duì)策方案用時(shí)間甘特圖列出行動(dòng)計(jì)劃…用點(diǎn)線圖表現(xiàn)效果推移護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第2頁(yè)對(duì)質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)認(rèn)識(shí)融入全部醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中涵蓋醫(yī)院全部專業(yè)必須建立在量化數(shù)據(jù)上有利于數(shù)據(jù)實(shí)例護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第3頁(yè)二、怎樣制訂

----質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目

（QlProject）護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第4頁(yè)FADE循環(huán)PhaselFOCUS選擇問題聚焦重點(diǎn)PhasellANALYZE分析問題監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)PhaselllDEVELOP發(fā)展策略篩選組合PhaselvEXECUTE推行計(jì)劃收獲成效護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第5頁(yè)P(yáng)hasel:選擇問題聚焦重點(diǎn)FOCUSStepl-A羅列問題頭腦風(fēng)暴Stepl-B篩選問題小組投票Stepl-C限定問題問題陳說護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第6頁(yè)（一）選擇問題聚焦重點(diǎn)1、羅列問題我們不知道真正問題有哪些，甚至不知道主要問題在哪里……護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第7頁(yè)項(xiàng)目選題—他山之石病區(qū)管理

公藥管理降低噪音廢棄物管理交班完整性治療車噪音財(cái)務(wù)管理

XX部門漏帳率記賬完整性耗材登記完整性病人管理健康教育知情同意護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第8頁(yè)護(hù)理服務(wù)

等候時(shí)間護(hù)士禮儀服務(wù)紅燈應(yīng)答率接電話禮儀病人安全

跌倒走失拔管給藥安全化療腹瀉皮膚護(hù)理不良事件匯報(bào)率護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第9頁(yè)感染率洗手依從性/正確率呼吸機(jī)相關(guān)肺炎導(dǎo)管先關(guān)血流感染留置尿管相關(guān)感染外科傷口部位感染率護(hù)理操作監(jiān)護(hù)儀完好率，報(bào)警設(shè)置達(dá)標(biāo)率表格式病史書寫開胸手術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)前準(zhǔn)備完整率手術(shù)查對(duì)清單護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第10頁(yè)質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目范圍1.相關(guān)護(hù)理服務(wù)之創(chuàng)意改革事項(xiàng)—滿意度計(jì)數(shù)器2.相關(guān)管理效益之改進(jìn)事項(xiàng)—漏帳率3.相關(guān)護(hù)理服務(wù)技術(shù)或質(zhì)量之改進(jìn)事項(xiàng)—UET，血標(biāo)本4.相關(guān)設(shè)備之維護(hù)或修改事項(xiàng)—監(jiān)護(hù)儀5.相關(guān)工作環(huán)境改進(jìn)及其它相關(guān)安全、衛(wèi)生之辦法—降低針刺傷6.材料、務(wù)料之節(jié)約、滯、廢料之利用及其它相關(guān)成本降低之事項(xiàng)—耗材公藥7.其它相關(guān)護(hù)理行政革新之改進(jìn)事項(xiàng)—輸液流程對(duì)病人而言對(duì)同仁而言對(duì)醫(yī)院而言提升質(zhì)量，降低成本，提升效率，改進(jìn)服務(wù)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第11頁(yè)馬偕醫(yī)院XX護(hù)理單元

護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)主題質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目主題提升乳癌患者接收化療指導(dǎo)內(nèi)容認(rèn)知度降低住院病孩跌倒率降低傷口處置計(jì)價(jià)錯(cuò)誤率降低全麻手術(shù)后深呼吸運(yùn)動(dòng)不正確率降低骨科手術(shù)術(shù)前核正確不完整率降低住院病孩靜脈重新注射率護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第12頁(yè)怎樣去發(fā)覺問題？1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)取得與對(duì)照2.質(zhì)量現(xiàn)實(shí)狀況基線與標(biāo)桿（或自己與自己）3.從不良事件中找到突破口4.從日常質(zhì)量核查中和投訴中發(fā)覺問題護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第13頁(yè)(1).取得標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)定義：是為了確保提供安全、告質(zhì)量護(hù)理、治療與服務(wù)而對(duì)業(yè)績(jī)期望、結(jié)構(gòu)或流程定義陳說。用來(lái)描述醫(yī)療照料所需到達(dá)目標(biāo)，可包含結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、過程標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果

標(biāo)準(zhǔn)是將所到達(dá)水平給予量化，必須是能夠測(cè)量且能夠到達(dá)—指標(biāo)和閾值一項(xiàng)完整標(biāo)準(zhǔn)：陳說+指標(biāo)+閾值護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第14頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)預(yù)期質(zhì)量陳說比如：糖尿病患者應(yīng)該每年作一次視網(wǎng)膜檢驗(yàn)預(yù)防手術(shù)部位感染標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員洗手規(guī)范指標(biāo)是標(biāo)準(zhǔn)可測(cè)量形式（百分比，比率等)比如：每年最少檢驗(yàn)一次視網(wǎng)膜患者百分?jǐn)?shù)（篩查率）依從性/手術(shù)部位感染率依從性/合格率護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第15頁(yè)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：WHO洗手五個(gè)步驟洗手六個(gè)步驟指標(biāo)：洗手依從性/洗手達(dá)標(biāo)率更細(xì)能夠選擇1個(gè)步驟—“醫(yī)務(wù)人員開展侵入性操作前洗手依從性”護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第16頁(yè)WHO安全手術(shù)拯救生命行動(dòng)

----手術(shù)安全標(biāo)準(zhǔn)1.核查表分三個(gè)階段：sign-in2.手術(shù)部位標(biāo)識(shí)3.Time-out劃刀前Sign-outSignout項(xiàng)目有4項(xiàng)：手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)：清點(diǎn)儀器及紗布統(tǒng)計(jì)；病人情況評(píng)定：轉(zhuǎn)送時(shí)病人交接等；護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第17頁(yè)指標(biāo)指標(biāo)是標(biāo)準(zhǔn)可測(cè)量形式，一個(gè)客觀定義質(zhì)量測(cè)量單位，能夠用來(lái)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)，過程和結(jié)果；一旦有了標(biāo)準(zhǔn)，就應(yīng)建立指標(biāo)，把標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為可測(cè)量術(shù)語(yǔ)指標(biāo)是用來(lái)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)依從，衡量現(xiàn)實(shí)與實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)之間差距“醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量在一定時(shí)間和條件基礎(chǔ)、結(jié)構(gòu)、結(jié)果等概念和數(shù)值，由指標(biāo)和指標(biāo)數(shù)值組成”醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是用于衡量一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一段時(shí)間內(nèi)其功效、過程和結(jié)果績(jī)效工具。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第18頁(yè)安全手術(shù)拯救生命行動(dòng)10個(gè)安全手術(shù)基本目標(biāo)5個(gè)測(cè)量改進(jìn)手術(shù)主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)1個(gè)可針對(duì)每一個(gè)手術(shù)手術(shù)安全核查表—標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第19頁(yè)五個(gè)指標(biāo)手術(shù)室數(shù)量手術(shù)室開展手術(shù)例數(shù)接收培訓(xùn)手術(shù)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量手術(shù)日死亡人數(shù)術(shù)后住院死亡率護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第20頁(yè)閾值指標(biāo)需要閾值來(lái)測(cè)量，目標(biāo)是劃分可接收標(biāo)準(zhǔn)水平“值”能夠是最小值如ICU護(hù)士床位比，最大值如導(dǎo)管血流感染發(fā)覺率或一個(gè)能夠接收范圍如血鉀指標(biāo)正常范圍；閾值基于國(guó)家或國(guó)際或地方標(biāo)準(zhǔn)如ICU護(hù)士床位比；或者是自己縱向比和與同類醫(yī)院橫向比如洗手依從性提升，導(dǎo)管血流感染率下降護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第21頁(yè)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)定義

（常規(guī).規(guī)范.流程.指南）診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)是基于維護(hù)公民健康權(quán)利標(biāo)準(zhǔn)，在總結(jié)以往科學(xué)和技術(shù)結(jié)果基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)療護(hù)理過程定義和應(yīng)用技術(shù)規(guī)范和指南廣義診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)是指衛(wèi)生行政部門以及全國(guó)性行業(yè)協(xié)（學(xué)）會(huì)針對(duì)本行業(yè)特點(diǎn)，制訂各種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、規(guī)范及制度。狹義診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理工作應(yīng)恪守工作方法、步驟。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第22頁(yè)由此我們知道這些標(biāo)準(zhǔn)可能是來(lái)自機(jī)構(gòu)之外，比如由衛(wèi)生部或?qū)I(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理學(xué)會(huì)或循證中心或其它專業(yè)組織如CDC。來(lái)自機(jī)構(gòu)本身比如本部門操作標(biāo)準(zhǔn)或“在這里做事情方法”--SOP護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第23頁(yè)關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)有標(biāo)準(zhǔn)---實(shí)施（手術(shù)安全核查制度）、無(wú)標(biāo)準(zhǔn)---制訂（ICU轉(zhuǎn)運(yùn)病人標(biāo)準(zhǔn)）不合理---修訂（短期留置尿管拔管訓(xùn)練）不恪守---教育（洗手依從性）護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第24頁(yè)制訂標(biāo)準(zhǔn)患者安全目標(biāo)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)身份確認(rèn)和查對(duì)標(biāo)準(zhǔn)住院患者跌倒預(yù)防和處置非計(jì)劃拔管預(yù)防和處置患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接標(biāo)準(zhǔn)其它如搶救儀器管理標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第25頁(yè)（2）.取得基線與標(biāo)桿概念基線—Baseline是將一個(gè)組織內(nèi)部績(jī)效數(shù)據(jù)和其它一個(gè)或多個(gè)組織數(shù)據(jù)相比。標(biāo)桿---Benchmark是其它組織“最優(yōu)實(shí)踐”標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第26頁(yè)應(yīng)用基線和標(biāo)桿得到其它組織能夠分享關(guān)于該活動(dòng)數(shù)據(jù)將相關(guān)活動(dòng)內(nèi)部數(shù)據(jù)和外部取得數(shù)據(jù)進(jìn)行比較從質(zhì)量、成本、病人及員工滿意度幾個(gè)方面比較結(jié)果差異提出提議，并實(shí)施改進(jìn)辦法以到達(dá)“最正確實(shí)踐”標(biāo)準(zhǔn)比如上海市護(hù)理質(zhì)控制中心每年核查結(jié)果反饋：基線（平均分）最高分（標(biāo)桿）你分護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第27頁(yè)（3).從不良事件中找到突破口----RCA為何給藥錯(cuò)誤？---1.醫(yī)生處方錯(cuò)誤---？2.因?yàn)獒t(yī)生決議錯(cuò)誤----？3.沒有看到病人全部資料---？4.醫(yī)生助手沒有進(jìn)入試驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果最終查詢程序---？5.試驗(yàn)室電話匯報(bào)了化驗(yàn)結(jié)果但接電話者忘記通知醫(yī)生助手標(biāo)準(zhǔn)---危急值查詢流程---病區(qū)電腦終端查詢---危急值電腦屏幕紅色提醒RCA—最少問5個(gè)why護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第28頁(yè)醫(yī)療不良事件血透感染事件新生兒感染事件開錯(cuò)刀事件藥品不良反應(yīng)—喹諾酮類護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第29頁(yè)藥品不良反應(yīng)喹諾酮類不良反應(yīng)給藥速度—限速藥品警示標(biāo)簽配伍禁忌—更換輸液器護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第30頁(yè)（4）從日常質(zhì)量核查中和投訴中發(fā)覺問題降低腹瀉病人皮膚潰瘍改進(jìn)方案現(xiàn)實(shí)狀況調(diào)查：ICU平均1個(gè)月6例因腹瀉致皮膚潰瘍，造成延長(zhǎng)住院日，原因：無(wú)高危潰瘍患者皮膚和發(fā)覺潰瘍；方案建立腹瀉患者臀部皮膚潰瘍預(yù)防和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)；宣傳和培訓(xùn)結(jié)果：降低到1個(gè)月平均1例，下降了83%護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第31頁(yè)降低病區(qū)噪音改進(jìn)方案摘要：主題選定噪音對(duì)人生理及情緒會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響，但卻極少有些人去正視此一問題，且高噪音量在醫(yī)療環(huán)境中亦常出現(xiàn)，故本專案意在降低病房中噪音量，以降低噪音對(duì)病患及工作人員危害?，F(xiàn)實(shí)狀況調(diào)查：本專案先以問卷調(diào)查及查核表統(tǒng)計(jì)出病房?jī)?nèi)十項(xiàng)主要噪音源，其中最主要前四項(xiàng)依序?yàn)楣ぷ鬈囃七M(jìn)聲（33%)，護(hù)士呼叫鈴響（28.7%)、工作人員喊話聲（19.5%）、家眷訪客談話聲（5.9%），改進(jìn)方案然后在藉此問卷結(jié)果確定改進(jìn)方案，制訂病室噪音控制規(guī)則等改進(jìn)辦法并確實(shí)執(zhí)行之。效果評(píng)價(jià)：有形結(jié)果包含：工作車推進(jìn)噪音從天天70分貝降低為35分貝、病患叫人鈴響次數(shù)從天天16次降低為9次、工作人員叫喊次數(shù)從天天11次降低為7次，而病房住院規(guī)則中相關(guān)噪音介紹完成率，則由0%上升到87.5%。結(jié)論：本專案實(shí)施，確實(shí)達(dá)成“降低病房環(huán)境噪音量”之目標(biāo)，但本著連續(xù)品質(zhì)改進(jìn)理念，本專案仍連續(xù)監(jiān)測(cè)及適時(shí)修正，期使噪音降至最低量而確保住院病患之照護(hù)品質(zhì)及工作環(huán)境之提升。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第32頁(yè)提升ICU交班完整性漢字摘要急診加護(hù)病房病人流動(dòng)率大，科別屬性多且疾病嚴(yán)重度高，護(hù)理人員在快速病人出入中，常未能有充分時(shí)間掌握病況，隨即又要將病人轉(zhuǎn)出，怎樣讓護(hù)理人員能快速且正確掌握病人之病情，完整交班顯得格外主要。本單位曾因同仁交班遺漏而延遲病人檢驗(yàn)及治療，造成病人之治療延遲，進(jìn)而影響整體醫(yī)療團(tuán)體照料質(zhì)量與醫(yī)護(hù)間情誼，所以成立項(xiàng)目小組，現(xiàn)實(shí)狀況經(jīng)查核顯示護(hù)理交班完整性僅達(dá)63%。方案建立交班規(guī)范、增設(shè)輔助交班單，核查評(píng)價(jià)其完整性，推行結(jié)果，效果護(hù)理交班完整性由63%提升至89%，是值得在臨床上繼續(xù)推展護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第33頁(yè)呼吸器相關(guān)肺炎感染控制成效項(xiàng)目某醫(yī)學(xué)中心ICU經(jīng)統(tǒng)計(jì)X年11月至第二年3月之呼吸器相關(guān)肺炎感染率，占該單位院內(nèi)感染率15%問題確立呼吸器相關(guān)肺炎感染率偏高，占ICU院內(nèi)感染率之15%醫(yī)療團(tuán)體人員未確實(shí)洗手（29.8%）。家眷及訪客未確實(shí)洗手（10.5%)。醫(yī)療人員未使用該單元聽診器(31.5%)。制訂方案1.安排院內(nèi)感染控制相關(guān)課程6.增加病床空間2.提倡院內(nèi)感染控制觀念7.抽查使用病人位聽診器3.制訂呼吸道院內(nèi)感染控制流程8.使用空氣凈化機(jī)4.使用計(jì)量噴霧劑吸入治療9.限制呼吸道感染之訪客探視病人5.核查確實(shí)洗手10.呼吸道感染之工作人員戴多層口罩11.執(zhí)行監(jiān)測(cè)計(jì)劃護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第34頁(yè)此項(xiàng)目執(zhí)行后五個(gè)月之呼吸器相關(guān)肺炎感染率為零，達(dá)標(biāo)率為100%，有效改進(jìn)呼吸器相關(guān)肺炎情形，必須繼續(xù)追蹤監(jiān)測(cè)各項(xiàng)感染管制辦法，以維持成效。然而執(zhí)行監(jiān)測(cè)過程中亦發(fā)覺泌尿系導(dǎo)管相關(guān)感染率并未下降，故提議須針對(duì)此方面執(zhí)行項(xiàng)目，提供病人優(yōu)質(zhì)醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。新主題ICU導(dǎo)尿管相關(guān)感染出現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第35頁(yè)主題選定和描述具備問題意識(shí)以降低/提升等詞來(lái)敘述主題主題評(píng)選采取SMART標(biāo)準(zhǔn)選擇合格改進(jìn)績(jī)效衡量指標(biāo)明確選題理由護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課題第36頁(yè)2、篩選問題—SMART評(píng)分Serious嚴(yán)重（Spscific特定）Measurable可衡量Appropriate適合（Ambitious有雄心Remediable