重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義

重癥病人凝血紊亂

（取得性凝血?。┲匕Y病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第1頁(yè)凝血生理學(xué)生理凝血機(jī)制“內(nèi)源性”與“外源性”雙路徑論“開啟”與“放大”雙階段論“細(xì)胞表面模式”論生理抗凝機(jī)制人體三大天然抗凝物質(zhì)內(nèi)皮細(xì)胞抗凝機(jī)制纖維蛋白溶解系統(tǒng)重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第2頁(yè)經(jīng)典理論-“內(nèi)源”與“外源”雙路徑重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第3頁(yè)當(dāng)代理論-“開啟”與“放大”雙階段重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第4頁(yè)生理抗凝機(jī)制天然三大抗凝物質(zhì)蛋白C（PC）抗凝血酶（AT）組織因子路徑活化抑制物（TPAI）其它抗凝物質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）抗凝作用重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第5頁(yè)蛋白C由肝臟合成，被凝血酶或凝血酶/血栓調(diào)理素復(fù)合體激活為APC，并在蛋白S輔助下滅活Ⅴa和Ⅷa。APC還含有抑制Ⅹa與血小板結(jié)合、滅活纖溶酶原激活抑制物、促進(jìn)纖溶酶原激活物釋放等其它作用。

重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第6頁(yè)抗凝血酶一個(gè)主要由肝臟和內(nèi)皮細(xì)胞合成糖蛋白，對(duì)絲氨酸蛋白酶有抑制作用，故對(duì)多數(shù)諸如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、凝血因子激活含有抑制作用。但單獨(dú)AT抑制活性很低，而與硫酸乙酰肝素（HS）或肝素結(jié)合后其抑制速度可被提升達(dá)千倍以上。

重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第7頁(yè)組織因子路徑活化抑制因子由內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放一個(gè)糖蛋白，在血漿中以游離型和與脂蛋白結(jié)合型兩種形式存在，但發(fā)揮抗凝作用是游離型。TFPI抗凝作用步驟是：先與Ⅹa結(jié)合形成Ⅹa-TFPI復(fù)合物，然后再與Ⅶa-TF復(fù)合物結(jié)合為Xa-TFPI-Ⅶa-TF四合體，從而使Ⅶa-TF失去活性。

重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第8頁(yè)纖維蛋白溶解系統(tǒng)重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第9頁(yè)內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)作用重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第10頁(yè)內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)作用重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第11頁(yè)促凝/抗凝平衡維持機(jī)體穩(wěn)定ProcoagulantAnticoagulantATIIIClottingFactorsTissuefactor*PAI-1AntiplasminTFPIProt.CProt.SFibrinolyticSystem重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第12頁(yè)凝血系統(tǒng)試驗(yàn)室檢驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)：正常對(duì)照參考值100~300×109/L；出血時(shí)間（BT）：正常對(duì)照參考值1~3min（Duke法）或1~6min（Ivy法），主要決定于血小板數(shù)量也與血管收縮功效相關(guān)。血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L將造成BT延長(zhǎng)；＜30×109/L造成BT無(wú)限延長(zhǎng)；活化凝血時(shí)間（ACT）：正常參考值1.14~2.05min，為內(nèi)源性凝血路徑狀態(tài)篩選試驗(yàn)，延長(zhǎng)見于凝血因子降低及抗凝物質(zhì)（如肝素、雙香豆素或纖溶產(chǎn)物）增加；縮短可見于高凝早期；重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第13頁(yè)凝血系統(tǒng)試驗(yàn)室檢驗(yàn)激活部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：正常參考值31.5~43.5s，為反應(yīng)內(nèi)源性凝血路徑試驗(yàn)。凝血因子降低或抗凝物質(zhì)增加造成APTT延長(zhǎng)；縮短可見于高凝早期；凝血酶時(shí)間（TT）：是測(cè)定凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白時(shí)間，正常參考值為16~18sec。纖維蛋白原含量不足（＜100mg/dl）或有抗凝物質(zhì)，如肝素、纖維蛋白裂解產(chǎn)物存在下，可使TT延長(zhǎng)；

重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第14頁(yè)凝血系統(tǒng)試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間（PT）、凝血酶原時(shí)間比值（PTR）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：是為反應(yīng)外源性凝血路徑試驗(yàn)。PT正常參考值11~14s（Quick一期法）。為使結(jié)果更準(zhǔn)確，采取受檢者與正常對(duì)照比值，稱為PTR，正常參考值為0.82~1.15。為深入到達(dá)國(guó)際統(tǒng)一，又引入國(guó)際敏感度指數(shù)（ISI）對(duì)PTR進(jìn)行修正，即INR=PTRISI，正常參考值與PTR靠近。凝血因子降低或抗凝物質(zhì)增加可造成上述三項(xiàng)試驗(yàn)延長(zhǎng)，而高凝則造成縮短；纖維蛋白原含量（Fig、Fbg）：正常參考值為2.0~4.0g/L，下降提醒消耗增加。敏感性較低，較嚴(yán)重消耗方造成其下降；重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第15頁(yè)凝血系統(tǒng)試驗(yàn)室檢驗(yàn)纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）：ELISA法正常參考值＜10mg/L。包含纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)反應(yīng)纖溶特異性較差；D-二聚體（D-dimmer）：膠乳凝集法陰性，ELISA法正常參考值＜400μg/L。D-二聚體只來(lái)自纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)診療繼發(fā)性纖溶疾病有特異性高，并對(duì)判別原發(fā)性纖溶有主要價(jià)值；血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）：魚精蛋白能夠使纖維蛋白單體聚合成膠狀或條狀物。3P試驗(yàn)可檢出＞50μg/ml纖維蛋白單體，故含有較高敏感性。

重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第16頁(yè)取得性凝血病定義及意義定義：繼發(fā)于其它病癥凝血紊亂取得性凝血病臨床意義凝血病伴隨許多病理過程，成為影響重癥病人預(yù)后潛在，甚至決定性原因；當(dāng)前已知，凝血系統(tǒng)與炎癥反應(yīng)系統(tǒng)在基因上含有同源性。因?yàn)檠装Y反應(yīng)是機(jī)體抗病基本反應(yīng)，故凝血系統(tǒng)激活幾乎存在于全部病癥，但其臨床意義則取決于不一樣病癥和病況。重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第17頁(yè)取得性凝血病分類稀釋性凝血病因血液被嚴(yán)重稀釋而造成，主要因?yàn)閲?yán)重失血而未補(bǔ)充分夠凝血物質(zhì)功效性凝血病

因凝血物質(zhì)功效受損而造成，主要見于合并低溫和酸中毒重癥病人消耗性凝血病因血液高凝而引發(fā)，主要見于特殊組織損傷或炎癥反應(yīng)性疾病重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第18頁(yè)稀釋性凝血病在嚴(yán)重失血病人，假如僅給予普通液體和紅細(xì)胞復(fù)蘇，而沒有給予足夠凝血物質(zhì)，便可發(fā)生稀釋性凝血病。凝血障礙表現(xiàn)取決于凝血物質(zhì)缺乏嚴(yán)重程度，并與相關(guān)檢驗(yàn)呈線性關(guān)系：血小板﹤100×109，出血時(shí)間延長(zhǎng)；﹤30×109，出血時(shí)間將無(wú)限延長(zhǎng)，并可發(fā)生自發(fā)性出血；凝血因子﹤正常30%（？）造成凝血時(shí)間延長(zhǎng)

重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第19頁(yè)功效性凝血病凝血物質(zhì)數(shù)量和質(zhì)量基本正常，但特殊病理環(huán)境造成血小板和凝血因子功效障礙。作為酶觸反應(yīng)，血小板和凝血因子行使正常功效需要有適宜環(huán)境（溫度、酸堿度），故引發(fā)功效性凝血病主要原因有：低溫（＜35℃）：見于長(zhǎng)時(shí)間暴露在低溫環(huán)境下、休克、輸入大量低溫液體；酸中毒：見于休克和大量輸血。重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第20頁(yè)消耗性凝血病與彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）為同義語(yǔ)由血液高凝所引發(fā)，從而造成凝血物質(zhì)耗竭國(guó)際血栓止血學(xué)會(huì)DIC專業(yè)委員會(huì)將DIC定義為：DIC是不一樣原因所造成，以血管內(nèi)凝血激活并喪失不足為特征取得性綜合征。它來(lái)自或引發(fā)微血管損傷，嚴(yán)重時(shí)將造成器官衰竭。該定義強(qiáng)調(diào)了三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：彌漫性凝血、微血管損傷和器官衰竭，而出血、繼發(fā)纖溶均未提及。重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第21頁(yè)印發(fā)DIC常見原因任何使血液處于連續(xù)高凝狀態(tài)病癥均含有引發(fā)DIC風(fēng)險(xiǎn)，包含：組織損傷：如肺挫裂傷、腦損傷、羊水栓塞、死胎滯留等惡性腫瘤：急性白血病、腫瘤播散等嚴(yán)重創(chuàng)傷休克大量輸血嚴(yán)重感染炎癥反應(yīng)性疾病重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第22頁(yè)創(chuàng)傷病人DIC與非DIC得比較重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第23頁(yè)創(chuàng)傷病人DIC與非DIC得比較重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第24頁(yè)Sepsis造成血液高凝和纖溶抑制重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第25頁(yè)凝血活化與炎癥反應(yīng)相互促進(jìn)炎癥反應(yīng)和凝血活化同屬機(jī)體對(duì)病損打擊反應(yīng)，而且含有“交叉對(duì)話”性質(zhì)，相互加強(qiáng)，是正反饋關(guān)系炎癥反應(yīng)凝血活化CrossTalk重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第26頁(yè)凝血紊亂是sepsis主要病理組分重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第27頁(yè)Sepsis預(yù)后與纖溶抑制相關(guān)LorenteJAetal.Chest.1993;103:1536-42重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第28頁(yè)取得性凝血病診療病史稀釋性凝血病有嚴(yán)重失血性休克且沒有補(bǔ)充分夠凝血物質(zhì)病史低溫性凝血病有暴露于低溫環(huán)境、休克、大量輸注低溫液體病史消耗性凝血病有引發(fā)DIC各種原因臨床表現(xiàn)出血傾向，消耗性凝血病早期可有高凝表現(xiàn)，器官衰竭試驗(yàn)室檢驗(yàn)重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第29頁(yè)血液學(xué)試驗(yàn)室診療稀釋性凝血病各項(xiàng)指標(biāo)均異常低溫性凝血病以PT、APTT正常為特征DIC診療指標(biāo)篩選（美國(guó)麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心）敏感性（%）：血小板計(jì)數(shù)（97）、FDP（100）、D-二聚體（91）特異性（%）：Fbg（100）、SC（73）、D-二聚體（68）診療效率（%）：FDP（87）、D-二聚體（80）、AT（70）

重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第30頁(yè)DIC試驗(yàn)診療指標(biāo)評(píng)價(jià)DIC試驗(yàn)室診療主要在兩個(gè)方面：凝血物質(zhì)降低、繼發(fā)性纖溶。凝血因子檢驗(yàn)價(jià)值不大，主要用于抗凝治療監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)藥品劑量調(diào)整。炎癥反應(yīng)造成Fig增加而掩蓋被消耗真相，故敏感性差但特異性很高。FDP敏感高但特異性差，D-二聚體較敏感且特異性高。血小板和D-二聚體是診療DIC最主要指標(biāo)。重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第31頁(yè)DIC試驗(yàn)診療指標(biāo)分析血小板降低和D-二聚體升同時(shí)存在，結(jié)合病史DIC基本能夠確診。僅有血小板降低而D-二聚體正常，可作深入檢驗(yàn)：纖維蛋白單體（FM）：纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（A和B），間接反應(yīng)凝血酶活化程度。纖維蛋白（原）裂解產(chǎn)物（FSP）：纖維蛋白（原）被纖溶酶裂解產(chǎn)物，間接反應(yīng)了纖溶酶活性。DICFM和FSP應(yīng)該全部升高，不然DIC可能性不大。3P試驗(yàn)對(duì)纖維蛋白單體敏感性高，可作DIC篩選檢驗(yàn)。

重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第32頁(yè)血液高凝早期預(yù)警凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）：活化凝血酶與抗凝血酶不可逆結(jié)合物，升高提醒凝血酶活性增強(qiáng)。凝血酶原片斷1＋2（F1+2）：凝血酶原經(jīng)Ⅹa因子裂解形成凝血酶過程中產(chǎn)生分子片斷，升高提醒凝血酶產(chǎn)生增加。纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）：纖溶酶與其天然抑制物-α抗纖溶酶結(jié)合產(chǎn)物，升高提醒纖溶活動(dòng)增強(qiáng)。

重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第33頁(yè)稀釋性和酸中毒性凝血病治療對(duì)稀釋性凝血病治療是補(bǔ)充血小板和凝血因子迄今沒有普遍接收補(bǔ)充方法，主要基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)對(duì)酸中毒性凝血病治療是糾正酸中毒SSC指南糾酸閾值是7.15~7.20，但假如出現(xiàn)凝血病，能夠適當(dāng)提升pH。重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第34頁(yè)低溫性凝血病治療研究顯示：快速?gòu)?fù)溫優(yōu)于遲緩復(fù)溫，但并發(fā)癥來(lái)勢(shì)更猛、更兇險(xiǎn)。有效控制并發(fā)癥是成功復(fù)溫關(guān)鍵重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第35頁(yè)DIC治療去除引發(fā)DIC誘因是最根本和有效治療，即使病情已經(jīng)十分嚴(yán)重，也不應(yīng)該放棄有可能用外科方法去除病灶努力；輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等被消耗凝血物質(zhì)，但這些補(bǔ)充治療應(yīng)該在抗凝治療開始后進(jìn)行；全身及器官支持；抗凝治療。

重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第36頁(yè)DIC抗凝治療肝素仍是抗凝藥品首選；標(biāo)準(zhǔn)是早用、療程足，約1周左右，取決于病情控制情況；近年較主張使用低劑量，推薦劑量是，成人約6000~1μ/d，或300~600μ/h，連續(xù)靜滴；能夠靜脈或皮下，連續(xù)或間斷給藥，使用靜脈路徑時(shí)推薦連續(xù)給藥；應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)APTT，以按照維持其在正常對(duì)照1.5~2.5倍標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整肝素劑量；每8小時(shí)復(fù)測(cè)試驗(yàn)室指標(biāo)，評(píng)定療效并調(diào)整改療方案。

重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第37頁(yè)DIC抗凝治療重癥DIC或合并酸中毒者應(yīng)適當(dāng)增加肝素用量；而合并肝、腎損害應(yīng)降低用量；大手術(shù)后和血小板＜30×109/L不是抗凝絕對(duì)禁忌癥，顱出血和還未控制嚴(yán)重出血是絕對(duì)禁忌癥；不主張進(jìn)行抗纖溶治療；對(duì)激素治療存在爭(zhēng)議；其它抗凝藥品可在發(fā)生HIT時(shí)使用；有用低分子肝素取代普通肝素趨勢(shì)。重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第38頁(yè)普通肝素與LMWH治療DIC療效比較（%）有限研究顯示低肝優(yōu)于普通肝素藥物凝血改進(jìn)器官功效改進(jìn)出血改進(jìn)副作用率安全率普通肝素25.78.218.510.974.4LMWH32.520.533.34.993.4重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第39頁(yè)取得性凝血病能夠同時(shí)存在酸中毒低溫凝血病死亡三角重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第40頁(yè)重點(diǎn)總結(jié)生理凝血過程有經(jīng)典“內(nèi)源性和外源性”雙路徑理論和當(dāng)代“開啟和擴(kuò)大”雙階段理論。后一理論認(rèn)為，幾乎全部凝血過程都是由外源凝血開啟，而經(jīng)過內(nèi)源凝血擴(kuò)大。細(xì)胞表面模式理論認(rèn)為凝血擴(kuò)布是在細(xì)胞表面進(jìn)行，生理凝血在血小板表面，病理凝血在單核細(xì)胞表面。促凝/抗凝、纖溶/抗纖溶平衡維持著血液正常功效。生理狀態(tài)下，抗凝功效居優(yōu)勢(shì)；病理狀態(tài)下，促凝功效占優(yōu)勢(shì)。重癥病人的凝血紊亂培訓(xùn)講義第41頁(yè)重點(diǎn)總結(jié)內(nèi)皮細(xì)胞在維持凝血生理狀態(tài)中發(fā)揮主要作用。繼發(fā)于其它病癥凝血紊亂稱作“取得性凝血病”。取得性凝血病包含“稀釋性凝血病”、“功效性凝血病”和“消耗性凝血?。―IC）”。稀釋性凝血病是因?yàn)?/p>