合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染專家講座

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科郝敏合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第1頁感染、止血和疼痛一直是外科三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛當前已很好處理感染仍是外科醫(yī)生面臨重大問題，處理不妥，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位概述外科手術(shù)部位感染2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用增加病人滿意度下降造成合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第2頁嚴重手術(shù)部位感染

——病人災(zāi)難，醫(yī)生夢魘合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第3頁圍手術(shù)期使用抗菌藥品目標預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染40%–60%

能夠預(yù)防合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第4頁★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？

★

哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★

什么時候開始用藥？★

抗生素要用多長時間？外科醫(yī)生迷惑合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第5頁一、SSI定義和分類定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第6頁指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織感染，并最少具備下述情況之一者：1．切口淺層有膿性分泌物2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌3．含有以下癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）4．由外科醫(yī)師診療為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診療標準——切口淺部感染合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第7頁

指術(shù)后30天內(nèi)（如有些人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層感染，并最少具備下述情況之一者：1.切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備以下癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診療，發(fā)覺切口深部有膿腫4.外科醫(yī)師診療為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染二、SSI診療標準——切口深部感染合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第8頁指術(shù)后30天內(nèi)（如有些人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾包括部位器官或腔隙感染，經(jīng)過手術(shù)打開或其它手術(shù)處理，并最少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙引流管有膿性引流物2.器官/腔隙液體或組織培養(yǎng)有致病菌3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診療器官/腔隙有膿腫4.外科醫(yī)師診療為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診療標準—器官／腔隙感染合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第9頁不一樣種類手術(shù)部位器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染二、SSI診療標準—器官／腔隙感染合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第10頁美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～年152所醫(yī)院匯報在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI發(fā)生率合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第11頁SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%

腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU機會增加60%

再次入院機會是未感染者5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%三、SSI發(fā)生率合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第12頁手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不一樣種類手術(shù)SSI發(fā)生率：三、SSI發(fā)生率合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第13頁手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不一樣種類手術(shù)SSI類別：三、SSI發(fā)生率合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第14頁延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要深入處理這里感染將造成:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需深入處理四、SSI后果合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第15頁在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡77%與感染相關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI死亡率是未感染者2倍四、SSI后果合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第16頁病人原因：

高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其它部位有感染灶、已經(jīng)有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、造成SSI危險原因（1）合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第17頁術(shù)前原因：

術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生情況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、造成SSI危險原因（2）合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第18頁手術(shù)原因：

手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生顯著污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不妥器械敷料滅菌不徹底等五、造成SSI危險原因（3）合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第19頁SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制訂）：病人術(shù)前已經(jīng)有≥3種危險原因污染或污穢手術(shù)切口手術(shù)連續(xù)時間超出該類手術(shù)特定時間（T）

（或普通手術(shù)＞2h)手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位手術(shù)連續(xù)時間其因手術(shù)種類不一樣而存在差異超出T越多，SSI機會越大五、造成SSI危險原因（4）合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第20頁依據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥品正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者正常體溫血糖控制氧療六、預(yù)防SSI干預(yù)方法合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第21頁抗菌素預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用22合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第22頁預(yù)防和治療性抗菌素使用目標：清潔手術(shù)：預(yù)防可能外源污染可染手術(shù)：降低粘膜定植細菌數(shù)量污染手術(shù)：去除已經(jīng)污染宿主細菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用23合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第23頁預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)

污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第24頁外科預(yù)防性抗生素應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是屢次?采取怎樣給藥路徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第25頁預(yù)防性抗菌素顯示有效手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包含闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)一些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第26頁外科預(yù)防性抗生素應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是屢次?采取怎樣給藥路徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第27頁

理想給藥時間？當前還沒有明確證據(jù)表明最正確給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不提議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間原因:所選藥品代謝動力學(xué)特征手術(shù)中污染發(fā)生可能時間病人循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶使用剖宮產(chǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第28頁細菌在手術(shù)傷口接種后生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用29合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第29頁術(shù)后給藥，細菌在手術(shù)傷口接種生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程

抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第30頁Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素給予抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，能夠有效抑制細菌在手術(shù)傷口生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用31合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第31頁ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間給予抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用不一樣給藥時間，手術(shù)傷口感染率不一樣合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第32頁NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好33合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第33頁六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。。】咕貞?yīng)在切皮前45～75min給藥合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第34頁外科預(yù)防性抗生素應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是屢次?采取怎樣給藥路徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第35頁抗生素選擇標準：有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第36頁

手術(shù)最可能病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)

革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或B族鏈球菌，厭氧菌

頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引發(fā)各類手術(shù)最易引發(fā)SSI病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第37頁外科預(yù)防性抗生素應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是屢次?采取怎樣給藥路徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第38頁單次給藥還是屢次給藥？沒有證據(jù)顯示屢次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南提議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第39頁細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用用藥時機不一樣，用藥期限也應(yīng)不一樣合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第40頁降低毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引發(fā)微生態(tài)紊亂減輕病人負擔能夠選取單價較高但效果很好抗生素降低護理工作量短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第41頁延長抗菌素使用缺點：藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引發(fā)脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第42頁外科預(yù)防性抗生素應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是屢次?采取怎樣給藥路徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第43頁應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上個體差異，不能確保血液和組織藥品濃度，不宜采取慣用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超出３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥品準備腸道正確給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法——抗菌藥品應(yīng)用合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第44頁不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：局部抗生素沖洗