高血壓-急癥和高血壓亞急癥專家講座

高血壓急癥和高血壓亞急癥河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院夏岳1高血壓急癥和高血壓亞急癥第1頁

高血壓危象

（HYPERTENSIVECRISES）

指以血壓突然和顯著升高（?210-220/130-140mmHg），伴有癥狀或有心、腦、腎等靶器官急性損害為特點高血壓。2高血壓急癥和高血壓亞急癥第2頁分類

高血壓急癥：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓，血壓突然和顯著嚴重升高（>180/120mmHg），并伴發(fā)急性或進行性靶器官功效(心腦腎）不全表現(xiàn)，需要緊急治療。高血壓亞急癥：血壓嚴重升高但不伴急性進行性靶器官損害?？砂榕R床癥狀。

血壓值不是唯一判斷標準3高血壓急癥和高血壓亞急癥第3頁

流行病學年調(diào)查資料顯示我國約有高血壓患者1.6億，高血壓急癥約占5%。美國高血壓發(fā)病率約25%，高血壓急癥約占1%。高血壓急癥在老年人中十分常見。高血壓急癥死亡率:取決于靶器官損害程度以及隨即血壓控制水平。當血壓得到滿意控制且患者用藥依從性良好時，高血壓急癥患者10年死亡率可達30%，如血壓未得到很好處理，1年內(nèi)死亡率達79%?？偢哐獕杭卑Y患者5年死亡率26%。4高血壓急癥和高血壓亞急癥第4頁高血壓急癥和高血壓亞急癥是能夠預防各種原因未堅持治療未認識和重視繼發(fā)性高血壓只治療不隨訪頻繁變更治療方案5高血壓急癥和高血壓亞急癥第5頁

高血壓急癥和高血壓亞急癥主要異同點高血壓急癥高血壓亞急癥癥狀有能夠有急性血壓升高是是急性靶器官損害有無住院需要不需要加強監(jiān)護需要不需要治療路徑靜脈用藥口服藥品血壓下降速率數(shù)分鐘至數(shù)小時數(shù)小時至數(shù)天評定有沒有繼發(fā)性高血壓需要需要6高血壓急癥和高血壓亞急癥第6頁

高血壓急癥與高血壓次急癥常見類型

高血壓急癥

高血壓亞急癥高血壓腦病1、急進性∕惡性高血壓未出現(xiàn)急性并發(fā)癥急進性∕惡性高血壓有心、腦、腎、眼底損害2、先兆子癇嚴重高血壓出現(xiàn)急性并發(fā)癥3、急性全身性血管炎合并嚴重高血壓（1）腦血管病4、與外科相關高血壓腦內(nèi)出血需即刻手術高血壓蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴重圍術期高血壓急性粥樣硬化性血栓性腦梗死腎移植后嚴重高血壓（2）快速進行性腎衰竭5、高血壓伴嚴重鼻出血（3）心臟疾病6、撤藥誘發(fā)高血壓急性左心衰竭伴肺水腫7、藥品誘發(fā)高血壓急性心肌梗死過量擬交感神經(jīng)藥不穩(wěn)定型心絞痛α受體激動劑和非選擇性Β受體阻滯急性主動脈夾層8、慢性脊髓損傷伴發(fā)作性嚴重高血壓（4）子癇或妊娠期嚴重高血壓（5）兒茶酚胺過高分泌狀態(tài)嗜鉻細胞瘤危象食物或藥品（酪胺）與單胺氧化酶抑制劑相互作用少數(shù)嚴重撤藥綜合征（如可樂定等撤藥后）（6）冠狀動脈搭橋術后高血壓（7）頭部損傷7高血壓急癥和高血壓亞急癥第7頁

發(fā)病機制內(nèi)分泌疾病

原發(fā)性高血壓妊娠

嚴重高血壓

藥品

血管阻力急劇增高

腎臟疾病

內(nèi)皮損傷

特發(fā)性尿鈉增多內(nèi)皮滲透性增加

血容量較少血小板纖維蛋白沉積

舒血管物質(zhì)降低

RASS激活，血管收縮纖維素樣壞死，內(nèi)膜增生

血壓深入升高

嚴重高血壓

組織缺血或損傷

靶器官損害

8高血壓急癥和高血壓亞急癥第8頁

高血壓危象繼發(fā)原因原因疾病原因疾病腎實質(zhì)性慢性腎盂腎炎原發(fā)性腎小球腎炎間質(zhì)性腎疾病系統(tǒng)性疾病腎損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性硬化癥血管炎動脈粥樣硬化腎血管性纖維肌肉結構不良結節(jié)性多動脈炎內(nèi)分泌性嗜鉻細胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥Cushing綜合征藥品可卡因苯丙胺環(huán)孢素停用可樂定苯環(huán)利定主動脈縮窄先兆子癇中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙腦血管意外顱腦損傷

9高血壓急癥和高血壓亞急癥第9頁高血壓危象繼發(fā)原因10高血壓急癥和高血壓亞急癥第10頁

病理以小動脈纖維素樣壞死和增生動脈內(nèi)膜炎為特點。后者是彌漫性，在腎小動脈內(nèi)膜肌層最顯著。整個小動脈壁壞死，繼以腫脹、結構破壞和局灶性小竄珠樣擴張。纖維素樣壞死阻力血管自主調(diào)整血流能力下降。葉間腎動脈內(nèi)膜增生是受損內(nèi)皮血栓機化所致，這可造成腎衰竭和高血壓快速進展。在惡性期，降低血壓可后，在3-4天內(nèi)使小動脈病灶痊愈、纖維從容消退。11高血壓急癥和高血壓亞急癥第11頁診療問詢病史：認真仔細全方面用藥情況體格檢驗：

雙上肢測量血壓可發(fā)覺心腦腎陽性體征出始試驗室檢驗：尿血生化心電圖12高血壓急癥和高血壓亞急癥第12頁

高血壓急癥患者臨床特征檢驗項目結果血壓通常?210-220/130-140mmHg眼底檢驗出血滲出視乳頭水腫神經(jīng)系統(tǒng)檢驗頭痛視覺喪失精神異常嗜睡局灶性感覺喪失昏迷心臟檢驗心尖搏動增強心臟增大心力衰竭腎臟改變氮質(zhì)血癥蛋白尿少尿胃腸癥狀惡心嘔吐13高血壓急癥和高血壓亞急癥第13頁

早期評定和分類：

有利于早期針對性治療14高血壓急癥和高血壓亞急癥第14頁

高血壓急癥

治療標準普通標準應住院治療。酌情使用有效鎮(zhèn)靜藥以消除患者恐懼心理。嚴密監(jiān)測血壓、尿量和生命體征，視詳細情況應用短效靜脈降壓藥品。降壓過程中應嚴密觀察靶器官功效情況。每隔15～30min重復測量血壓，視血壓情況調(diào)整用藥15高血壓急癥和高血壓亞急癥第15頁

降壓目標

不是使血壓正常，而是漸進地將血壓調(diào)控至不太高水平，最大程度地預防或減輕心、腦、腎等靶器官損害。16高血壓急癥和高血壓亞急癥第16頁初始階段（數(shù)分鐘至1小時）平均動脈壓降幅不超出不超出治療前25%之后2-6小時內(nèi)降至160/100mmHg以后24-48小時逐步降至正常水平達標后可開始口服藥，逐步替換靜脈藥17高血壓急癥和高血壓亞急癥第17頁因人而異因病而異重在保護靶器官

注意18高血壓急癥和高血壓亞急癥第18頁藥名劑量起效時間連續(xù)時間不良反應硝普鈉0.25~10ug∕kg∕min馬上1~2min惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5~100ug∕miniv2~5min5~10min頭痛、嘔吐酚妥拉明2.5~5mgiv0.5~1mg∕miniv1~2min10~30min心動過速、頭痛、潮紅尼卡地平0.5~10ug∕kg∕miniv5~10min1~4小時心動過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250~500ug∕kgiv今后50~300ug∕kg∕miniv1~2min10~20min低血壓、惡心烏拉地爾10~50mgiv6~124mg∕h5min2~8小時頭暈、惡心、疲乏地爾硫卓10mgiv5~15ug∕kg∕miniv5min30min低血壓、心動過緩二氮嗪200~400mgiv累計不超出600mg1min1~2小時血糖過高、水鈉儲留拉貝洛爾20~100mgiv0.5~2.0mg∕miniv二十四小時不超出300mg5~10min3~6小時惡心、嘔吐、頭麻、支氣管痙攣、傳導阻滯、體位性低血壓依那普利拉1.25~5mg每6hiv15~30min6~12小時高腎素狀態(tài)血壓陡降、變異度較大肼苯噠嗪10~20mgiv10~40mgiv10~20miniv20~30minim1~4小時4~6小時心動過速、頭痛、潮紅、嘔吐、心絞痛加重非諾多泮0.03~1.6ug∕kg∕miniv〈5min30min心動過速、頭痛、惡心、潮紅

我國指南推薦用藥

靜脈注射用降壓藥19高血壓急癥和高血壓亞急癥第19頁高血壓亞急癥治療標準可選取口服藥品通常24至48小時將血壓遲緩降至160/100mmHg，用藥后觀察5～6小時。

2～3天后門診調(diào)整劑量，今后可應用長期有效制劑控制至最終靶目標血壓，普通無需住院治療。20高血壓急癥和高血壓亞急癥第20頁沒有證據(jù)表明亞急癥時緊急快速降壓可改進預后

應防止過分治療

注意21高血壓急癥和高血壓亞急癥第21頁口服藥品---高血壓亞急癥國內(nèi)：6種降壓藥都可選取國外：FDA同意卡托普利可樂定拉貝洛爾(柳胺芐心定)

短效口服硝苯地平---禁用22高血壓急癥和高血壓亞急癥第22頁

特殊高血壓急癥治療23高血壓急癥和高血壓亞急癥第23頁高血壓急癥并急性冠脈綜合征24高血壓急癥和高血壓亞急癥第24頁高血壓急癥并急性冠脈綜合征治療方案與常規(guī)不一樣，因為這種情況下溶栓治療引發(fā)出血危險性增加，收縮壓大于165mmHg或舒張壓大于95mmHg，溶栓治療顱內(nèi)出血危險性增加2倍。血壓大于180/110mmHg是溶栓治療禁忌癥，能夠進行急診PCI，以挽救存活心肌早期聯(lián)合藥品，如硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI、α1受體阻滯劑、尿劑和鈣拮抗劑、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑

25高血壓急癥和高血壓亞急癥第25頁急性主動脈夾層(AD)主動脈內(nèi)膜撕裂是高血壓嚴重發(fā)癥之一，有70%-90%AD并存高血壓，預后極差通常將收縮壓控制在100-120mmHg，心率控制在60次/分。并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍。26高血壓急癥和高血壓亞急癥第26頁急性主動脈夾層(AD)緊急降壓主要選擇靜脈滴注尼卡地平10mg﹢200ml生理鹽水或2mg靜脈內(nèi)靜脈內(nèi)注射后再靜脈滴注維持。同時輔以拉貝洛爾100mg﹢200ml生理鹽水靜滴;烏拉地爾(壓寧定)

25mg﹢20ml生理鹽水靜脈內(nèi)注射后，100mg﹢（250-500）ml生理鹽水靜滴;

也可用硝普鈉控制血壓后改口服長期有效硝苯地平加β受體阻滯劑。爭分奪秒快速降壓、鎮(zhèn)靜、止痛，保持大便通暢。27高血壓急癥和高血壓亞急癥第27頁

高血壓急癥并急性左心衰

快速降低心臟前后負荷

應用血管擴張劑，如硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等快速降低血壓。同時，配合使用強效利尿劑28高血壓急癥和高血壓亞急癥第28頁

高血壓急癥并急性缺血性卒中29高血壓急癥和高血壓亞急癥第29頁美國卒中協(xié)會（ASA）推薦急性缺血性卒中血壓升高處理方法

血壓水平（mmHg）

處理A.不適合溶栓治療者SBP＜220或DBP＜120觀察，除非有其它終末器官受累如主動脈夾層、急性心肌梗死、肺水腫或者高血壓腦病治療卒中其它癥狀如頭痛、疼痛、煩躁、惡心和嘔吐治療卒中其它急性并發(fā)癥、包含低氧、顱內(nèi)壓升高、癲癇或者低血糖SBP＞220或DBP＞121～140拉貝洛爾10～20mg靜注，時間超出1～2min，每隔10min可重復或加倍給藥（最大劑量300mg）；或者尼卡地平5mg/h靜脈輸注作為初始劑量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以抵達預期效果，直至最大滴速15mg/h，目標是使血壓降低10％～15％DBP＞140在連續(xù)血壓監(jiān)測下，硝普鈉初始劑量0.5μg/kg·min靜注，目標是使血壓降低10％～15％30高血壓急癥和高血壓亞急癥第30頁B.適合溶栓治療者治療前SBP＞185或DBP＞110拉貝洛爾10～20mg靜注，時間超出1～2min，可重復給藥1次或者硝酸甘油貼膜1～2英寸；假如血壓沒有降低或不能維持在預期水平（收縮壓≤185和舒張壓≤110），則不能接收rtPA治療治療期間或治療后1.監(jiān)測血壓前2h每15min測量1次血壓，隨即6h每30min測量1次，然后16h每1h測量1次2.DBP＞140硝普鈉0.5μg/kg·min靜注作為初始劑量，滴注至預期血壓水平3.SBP＞230或DBP121～140拉貝洛爾10mg靜注，時間超出1～2min，每隔10min可重復或加倍給藥直至最大劑量300mg，或者給予拉貝洛爾初始劑量后開始2～8mg/min靜滴；或者尼卡地平5mg/h靜脈輸注作為初始劑量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以抵達預期效果，直至最大滴速15mg/h。假如血壓仍未控制，可考慮使用硝普鈉4.SBP180～230或DBP105～120拉貝洛爾10mg靜注，時間超出1～2min，每隔10～20min可重復或加倍給藥直至最大劑量300mg，或者給予拉貝洛爾初始劑量開始2～8mg/min31高血壓急癥和高血壓亞