藥物在圍手術(shù)期專家講座

抗菌藥品在圍手術(shù)期預(yù)防性合理應(yīng)用范惠霞藥物在圍手術(shù)期第1頁圍手術(shù)期相關(guān)概念圍手術(shù)期抗菌藥品預(yù)防應(yīng)用目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)圍手術(shù)期怎樣合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品藥物在圍手術(shù)期第2頁

一、圍手術(shù)期相關(guān)概念

1.圍手術(shù)期概念

2.手術(shù)部位感染定義3.手術(shù)切口分類

藥物在圍手術(shù)期第3頁

1、圍手術(shù)期概念

“圍手術(shù)期”（peri-operativeperiod）是指“從病人因需手術(shù)治療住院時起到出院時止期限”。

1988年，解放軍第一屆普外科圍手術(shù)期學(xué)術(shù)討論會確定圍手術(shù)期概念“是指從確定手術(shù)治療時起，至與這次手術(shù)相關(guān)治療基本結(jié)束為止一段時間”。藥物在圍手術(shù)期第4頁圍手術(shù)期組成圍手術(shù)期手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后非圍手術(shù)期非圍手術(shù)期入院出院以手術(shù)為中心藥物在圍手術(shù)期第5頁2.手術(shù)部位感染定義

定義：手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI概念比“傷口感染”要寬，又比“手術(shù)后感染”概念要窄SSI約占全部醫(yī)院感染15%，約占外科病人醫(yī)院感染35%40%延長住院時間、增加住院費(fèi)用情況藥物在圍手術(shù)期第6頁

3.手術(shù)切口分類及分類標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ類（清潔）切口Ⅱ類（清潔-污染）切口Ⅲ類（污染）切口Ⅳ類（污穢-感染）切口藥物在圍手術(shù)期第7頁

手術(shù)切口分類及標(biāo)準(zhǔn)

類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無顯著污染，比如無感染且順利完成膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

藥物在圍手術(shù)期第8頁Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有顯著溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有顯著缺點(diǎn)(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；切口已經(jīng)有臨床感染或臟器穿孔手術(shù)手術(shù)切口分類及標(biāo)準(zhǔn)藥物在圍手術(shù)期第9頁據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)1、清潔切口感染發(fā)生率為1%2、清潔-污染切口為7%3、污染切口為20%4、污穢-感染切口為40%

不一樣切口感染率有顯著不一樣藥物在圍手術(shù)期第10頁★

切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防主要依據(jù)藥物在圍手術(shù)期第11頁

4.

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥適應(yīng)癥藥物在圍手術(shù)期第12頁手術(shù)類型與抗菌藥品是否使用Ⅰ類切口手術(shù)類型人體無菌部位局部無炎癥、無損傷不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等與外界相通器官切口級別

Ⅰ類--清潔級藥物在圍手術(shù)期第13頁手術(shù)類型與抗菌藥品是否使用用藥標(biāo)準(zhǔn)提倡不進(jìn)行預(yù)防用藥!！僅在以下情況時手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；手術(shù)包括主要臟器；異物植入手術(shù)高齡或免疫缺點(diǎn)者等高危人群藥物在圍手術(shù)期第14頁手術(shù)類型與抗菌藥品是否使用切口級別Ⅱ類--清潔-污染級用藥標(biāo)準(zhǔn)需預(yù)防用抗菌藥品手術(shù)類型因?yàn)槭中g(shù)部位存在大量人體寄殖菌群可能污染手術(shù)野藥物在圍手術(shù)期第15頁手術(shù)類型與抗菌藥品是否使用切口級別Ⅲ類--污染級用藥標(biāo)準(zhǔn)需預(yù)防用抗菌藥品手術(shù)類型因?yàn)槲改c道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染手術(shù)

藥物在圍手術(shù)期第16頁預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥適應(yīng)癥1、Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道手術(shù)；2、使用人工材料或人工裝置手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)，人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)；3、清潔大手術(shù)、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大、或一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)；4、病人有感染高危原因如高齡、糖尿病、免疫功效低下、營養(yǎng)不良等。

另外，經(jīng)檢測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSI發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應(yīng)針對性預(yù)防用藥。藥物在圍手術(shù)期第17頁藥物在圍手術(shù)期第18頁輕易造成手術(shù)部位感染危險(xiǎn)原因（1）病人原因高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、其它部位有感染灶、已經(jīng)有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥藥物在圍手術(shù)期第19頁術(shù)前處理術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生情況差（術(shù)前未很好沐?。?、對有指征者未用抗生素預(yù)防輕易造成手術(shù)部位感染危險(xiǎn)原因（2）藥物在圍手術(shù)期第20頁手術(shù)情況手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生顯著污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底輕易造成手術(shù)部位感染危險(xiǎn)原因（3）藥物在圍手術(shù)期第21頁二、圍手術(shù)期抗菌藥品

預(yù)防應(yīng)用目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生全身性感染。標(biāo)準(zhǔn)：

規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥品預(yù)防應(yīng)用前提外科手術(shù)預(yù)防用藥基本標(biāo)準(zhǔn)藥物在圍手術(shù)期第22頁（一）規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥品預(yù)防應(yīng)用前提：

★

1.規(guī)范手術(shù)環(huán)境，并做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最正確狀態(tài)，如控制糖尿病、改進(jìn)營養(yǎng)不良情況、主動治療原有感染等。

★

2.規(guī)范手術(shù)操作：嚴(yán)格恪守手術(shù)中無菌標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口感染與失火組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系親密。藥物在圍手術(shù)期第23頁★

3、傳統(tǒng)術(shù)前1日剃毛已證實(shí)是外科領(lǐng)域一個誤區(qū)。

★手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷、

細(xì)菌定植，顯著增加切口感染發(fā)生率

★毛發(fā)稀疏部位無須去毛

★用剪毛或電剃刀去毛比用剃刀剃毛好

★必須用剃刀時（如開顱手術(shù)）應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛藥物在圍手術(shù)期第24頁★4、局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡，尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）★

5、盡可能縮短手術(shù)前住院時間，降低醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人機(jī)會。藥物在圍手術(shù)期第25頁美國CDC手術(shù)部位感染預(yù)防指南(1999)術(shù)前病人準(zhǔn)備⑴及早發(fā)覺及治愈遠(yuǎn)離手術(shù)部位感染。（IA）⑵除非影響手術(shù)，不需去除毛發(fā)。（IA）⑶如需去除毛發(fā)，須在術(shù)前短時間內(nèi)進(jìn)行，最好 用電剪。（IA）3.1%vs7.1%vs20%藥物在圍手術(shù)期第26頁（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本標(biāo)準(zhǔn)：

依據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥品。

藥物在圍手術(shù)期第27頁三、圍手術(shù)期怎樣

合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品

1.預(yù)防性抗菌藥品品種選擇2.給藥時機(jī)3.給藥方法4.預(yù)防用藥給藥劑量5.預(yù)防用藥給藥連續(xù)時間6.常見不合理情況藥物在圍手術(shù)期第28頁1.預(yù)防性抗菌藥品品種選擇針正確是正常菌群污染。擇期手術(shù)且手術(shù)前住院期間，所住病房經(jīng)監(jiān)測，證實(shí)某種耐藥菌處于高發(fā)狀態(tài)時則應(yīng)包含該耐藥菌可能引發(fā)污染。應(yīng)選擇殺菌劑藥物在圍手術(shù)期第29頁選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI（InfectionofSurgicalSite）病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉藥品頭孢菌素列為首選（1）心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)，首選一代頭孢（葡萄球菌）（2）進(jìn)入腹、盆腔空腔臟器手術(shù)，主要感染革蘭氏陰性桿菌，多使用二、三代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻污；（3）下消化道、一些婦科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜頭頸部手術(shù)易有厭氧菌感染，需同時覆蓋腸道桿菌及厭氧菌，普通是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌甲硝唑；或用同時含有抗厭氧菌活性哌拉西林；（4）肝膽系統(tǒng)手術(shù)，可用能在肝、膽組織和膽汁中生成較高濃度頭孢曲松或頭孢哌酮。

但不一樣地域和醫(yī)院SSI病原菌分布及其耐藥情況存在差異，選擇預(yù)防藥品應(yīng)充分考慮各自特點(diǎn)。藥物在圍手術(shù)期第30頁★頭孢2代（頭孢呋辛）對G+球菌和G-桿菌都含有強(qiáng)殺菌活性（“平衡型”），尤其適適用于清潔-污染手術(shù)預(yù)防★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意（尤其注意：本類藥品有神經(jīng)肌肉阻滯作用，可引發(fā)心肌抑制、呼吸衰竭，禁與肌松劑適用）★普通不用喹諾酮類藥品，但可用于泌尿系手術(shù)藥物在圍手術(shù)期第31頁青霉素普通不用于手術(shù)預(yù)防應(yīng)用：1.可能造成嚴(yán)重過敏性休克；2.半衰期較短（0.5小時）如要維持足夠血藥濃度，其給藥間隔較短。藥物在圍手術(shù)期第32頁不推薦用于預(yù)防用藥抗菌藥３代、４代頭孢菌素

理由：對葡萄球菌作用不如１代缺乏選擇性抗菌譜（不主要針對外科感染細(xì)菌）廣泛使用產(chǎn)生耐藥性貴藥物在圍手術(shù)期第33頁剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)該考慮藥品經(jīng)過母乳喂養(yǎng)對嬰兒影響藥物在圍手術(shù)期第34頁萬古霉素不應(yīng)常規(guī)手術(shù)預(yù)防使用美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)及醫(yī)院感染控制咨詢委員會(HICPAE)制訂了預(yù)防和控制萬古霉素耐藥腸球菌及金葡菌傳輸指南。萬古霉素適應(yīng)證為:①甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)及凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)所致嚴(yán)重感染;②腸球菌及鏈球菌心內(nèi)膜炎;③耐青霉素肺炎鏈球菌腦膜炎;④粒細(xì)胞減低患者合并革蘭陽性菌感染;⑤假膜性腸炎經(jīng)甲硝唑治療無效者;藥物在圍手術(shù)期第35頁⑥特殊情況下預(yù)防用藥，如MRSA感染高發(fā)單位進(jìn)行一些腦部手術(shù)及全關(guān)節(jié)置換術(shù)；心臟病或高?；颊邔?-內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者進(jìn)行一些手術(shù)前預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生等。藥物在圍手術(shù)期第36頁萬古霉素不適應(yīng)證為:①中心或周圍靜脈導(dǎo)管留置全身或局部預(yù)防用藥;腹膜透析、血液透析、低體重新生兒預(yù)防用藥;②MRSA帶菌者去除和腸道清潔;③粒細(xì)胞減低伴發(fā)燒患者經(jīng)驗(yàn)治療;④單次血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌，不能排除污染者;⑤假膜性腸炎作為首選藥品;⑥局部沖洗。藥物在圍手術(shù)期第37頁各類手術(shù)最易引發(fā)SSI病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定藥物在圍手術(shù)期第38頁

手術(shù) 最可能病原菌 預(yù)防用藥選擇胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美唑口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢哌酮；(如脆弱類桿菌）頭孢呋辛闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢呋辛或(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑藥物在圍手術(shù)期第39頁

2、預(yù)防用藥時機(jī)★用藥時機(jī)極為關(guān)鍵，其主要性超出藥品選擇★趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”★過早給藥無益，屬無放矢★應(yīng)在手術(shù)開始前30分鐘-2小時用藥，以確保在發(fā)生污染前血清及組織中藥品已到達(dá)有效濃度（>MIC90）★在手術(shù)室或病房給藥★結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥品準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天藥物在圍手術(shù)期第40頁3、應(yīng)用方法★頭孢類應(yīng)推注或最多溶于100毫升液體滴注，2030min滴完．不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，不然達(dá)不到有效濃度；★肌注、口服存在吸收上個體差異，不能確保血和組織藥品濃度，不宜采取★慣用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超出３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次。需長時間手術(shù)，可選取頭孢曲松，則無需追加劑量；藥物在圍手術(shù)期第41頁★若病人有顯著感染高危原因或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次，但繼續(xù)用藥數(shù)天甚至直到拆線是沒有必要，并不能深入降低SSI發(fā)生率；★嚴(yán)重污染或已經(jīng)有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目標(biāo)使用抗生素，不作用預(yù)防用藥。藥物在圍手術(shù)期第42頁抗菌藥品給藥時間對感染率影響Class