醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座

培訓(xùn)內(nèi)容一醫(yī)療安全不良事件解讀三醫(yī)療安全不良事件處置二醫(yī)療安全不良事件匯報(bào)2023/4/231醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第1頁(yè)一、醫(yī)療安全不良事件解讀（一）為何報(bào)不良事件？醫(yī)療過程各類治療風(fēng)險(xiǎn)并存沒有副作用治療沒有治療作用雅典娜女神雅典傳說中墨杜薩女妖血液含有雙重作用，要么解除病痛、要么置人于死地。醫(yī)療活動(dòng)如同女神血液，在治療治愈同時(shí)，也含有一定風(fēng)險(xiǎn)與傷害。2023/4/232醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第2頁(yè)一、醫(yī)療安全不良事件解讀隱藏水里八分之七

隱含事件警訊事件警告事件不良后果事件醫(yī)療安全不良事件八分之一我們工作—降低八分之七=杜絕八分之一（一）為何報(bào)不良事件？2023/4/233醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第3頁(yè)一、醫(yī)療安全不良事件解讀數(shù)據(jù)1國(guó)際醫(yī)療糾紛問題1999年美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)研究所(InstituteofMedicine,IOM)出版「ToErrisHuman」中指出：美國(guó)每年死于醫(yī)療疏失人數(shù)4,000~98,000人左右，直接損失：35億美元；額外費(fèi)用：550億美元；數(shù)據(jù)起源：JamesJT.JournalofPatientSafety.,9(3):122-128造成死亡：

20－40萬人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋?。┪涣兴酪颍菏笏酪虻诎宋辉斐蓚Γ?/p>

150萬人危險(xiǎn)性：比攀巖、跳傘、搭乘飛機(jī)等還高出許多。2023/4/234醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第4頁(yè)一、醫(yī)療安全不良事件解讀醫(yī)師：人數(shù)70萬余人，每年造成意外死亡約

12萬件，平均每人產(chǎn)生0.171（u.s.Dept.ofhealth&Humanservices）

持槍者：8000萬人，每年造成意外死亡約

1500件，平均每人產(chǎn)生0.0000188。（BentonCountyNewsTribuneon17thOfNovember,1999）

經(jīng)計(jì)算：一名醫(yī)生比持槍者含有9000倍風(fēng)險(xiǎn)。梅奧總結(jié)患者就醫(yī)訴求序次：

別傷害我、治好我、對(duì)我好點(diǎn)美國(guó)數(shù)據(jù)2國(guó)際醫(yī)療糾紛問題2023/4/235醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第5頁(yè)一、醫(yī)療安全不良事件解讀降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、提升醫(yī)療質(zhì)量冰山理論醫(yī)療潛在風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療潛在風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療不良事件警告事件警訊事件醫(yī)療事故醫(yī)療差錯(cuò)醫(yī)療事故醫(yī)療差錯(cuò)醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)實(shí)狀況要求加強(qiáng)管理八分之七八分之一2023/4/236醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第6頁(yè)一、醫(yī)療安全不良事件解讀??%WHO資料顯示：各國(guó)住院患者醫(yī)療不良事件發(fā)生率3.7%-16.6%（二）各國(guó)高度重視不良事件匯報(bào)數(shù)據(jù)起源：BakerGR,NortonPG,etal.CMAJ.,170(11):1678-1686年國(guó)外不良事件發(fā)生率年度衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)損失290億美元患者死亡：占死因第8位其中死于可預(yù)防差錯(cuò)有4.4-9.8萬人損傷：70%造成傷殘

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)：A類30例/100床軍標(biāo)：20例/100床2023/4/237醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第7頁(yè)一、醫(yī)療安全不良事件解讀（二）各國(guó)不良事件匯報(bào)模式序號(hào)國(guó)家系統(tǒng)名稱系統(tǒng)啟用時(shí)間匯報(bào)性質(zhì)主管機(jī)構(gòu)覆蓋范圍1美國(guó)警訊事件數(shù)據(jù)庫(kù)SED1985年（26）部分強(qiáng)制聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)JCAHO全國(guó)2澳大利亞國(guó)家差錯(cuò)事件匯報(bào)系統(tǒng)AIMS1998年（13）部分強(qiáng)制病人安全基金會(huì)NPSF全國(guó)3加拿大國(guó)家用藥差錯(cuò)匯報(bào)系統(tǒng)CMIRPS（9）自愿加拿大健康信息研究所CIHI全國(guó)4英國(guó)國(guó)家匯報(bào)與學(xué)習(xí)系統(tǒng)NRLS（8）強(qiáng)制國(guó)家病人安全中心NPSA全國(guó)NHS機(jī)構(gòu)5臺(tái)灣臺(tái)灣近似差錯(cuò)匯報(bào)系統(tǒng)TRP（8）自愿衛(wèi)生署全地域6中國(guó)醫(yī)療（安全）不良事件匯報(bào)系統(tǒng)部分強(qiáng)制中華醫(yī)學(xué)會(huì)--各國(guó)不良事件匯報(bào)系統(tǒng)比較起步晚2023/4/238醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第8頁(yè)（三）不良事件概念一、醫(yī)療安全不良事件解讀

JCI定義：醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生非預(yù)計(jì)、不期望或潛在危險(xiǎn)事件；標(biāo)準(zhǔn)：QPS.10建立并執(zhí)行一項(xiàng)連續(xù)性發(fā)覺并降低對(duì)患者和員工意外不良事件和安全風(fēng)險(xiǎn)制度管理。1.國(guó)際定義臨界差錯(cuò)：雖未造成危害不過再發(fā)生極有可能帶來嚴(yán)重不良后果事件。

警訊事件：指發(fā)生死亡或永久功效喪失意外事件；2023/4/239醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第9頁(yè)一、醫(yī)療安全不良事件解讀診療結(jié)果、增加痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和不滿，以及可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或缺點(diǎn)原因及事件2.解放軍總醫(yī)院概念指在醫(yī)院運(yùn)行和臨床診療活動(dòng)中可能影響病人影響醫(yī)務(wù)人員人身、心里、工作適應(yīng)度原因及事件正常運(yùn)行原因和事件影響醫(yī)療工作（三）不良事件概念2023/4/2310醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第10頁(yè)一、醫(yī)療安全不良事件解讀（四）醫(yī)療不良事件包含內(nèi)容藥品類不良事件器械類不良事件感染類不良事件治療類不良事件醫(yī)療安全不良事件2023/4/2311醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第11頁(yè)（五）不良事件匯報(bào)方式年年等級(jí)醫(yī)院評(píng)審不良事件匯報(bào)系統(tǒng)年年十率±x不良事件管理要求每百?gòu)埓参荒陞R報(bào)≥20例每百?gòu)埓参荒陞R報(bào)≥30例每百?gòu)埓参荒陞R報(bào)≥30例一、醫(yī)療安全不良事件解讀匯報(bào)標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)保密公開2023/4/2312醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第12頁(yè)（四）我院不良事件匯報(bào)方式一、醫(yī)療安全不良事件解讀獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)異匯報(bào)獎(jiǎng)：獲獎(jiǎng)對(duì)象是對(duì)不良事件匯報(bào)及時(shí)、處置有效個(gè)人或科室；優(yōu)異單位獎(jiǎng)：獲獎(jiǎng)對(duì)象是對(duì)不良事件管理、處置好單位或科室。年度，獎(jiǎng)勵(lì)30人、10個(gè)科室、30個(gè)病區(qū)，經(jīng)費(fèi)2萬元處罰對(duì)惡意錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)、延報(bào)，按不良事件嚴(yán)重程度給予對(duì)應(yīng)目標(biāo)考評(píng)扣分處理?？剖覅R報(bào)不良事件目標(biāo)值完成情況與每季度最終一個(gè)月目標(biāo)考評(píng)掛鉤。2023/4/2313醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第13頁(yè)Ⅰ級(jí)事件（警告事件）Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）①非預(yù)期死亡②非預(yù)期永久性功效喪失①因診療活動(dòng)造成病人機(jī)體與功效損害②因工作造成醫(yī)務(wù)人員機(jī)體與功效損害①對(duì)病人有輕微后果，可康復(fù)②對(duì)醫(yī)務(wù)人員有輕微后果，可康復(fù)①及時(shí)發(fā)覺錯(cuò)誤未形成事實(shí)②有發(fā)生不良事件隱患強(qiáng)制上報(bào)事件勉勵(lì)上報(bào)事件（五）不良事件分級(jí)一、醫(yī)療安全不良事件解讀Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）2023/4/2314醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第14頁(yè)培訓(xùn)內(nèi)容一醫(yī)療安全不良事件解讀三醫(yī)療安全不良事件處置二醫(yī)療安全不良事件匯報(bào)2023/4/2315醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第15頁(yè)（一）匯報(bào)不良事件方式電話匯報(bào)Diagram2Diagram3Diagram2Diagram3口頭匯報(bào)網(wǎng)絡(luò)匯報(bào)二、醫(yī)療安全不良事件匯報(bào)電話匯報(bào)醫(yī)務(wù)部特殊情況怎么匯報(bào)？？補(bǔ)報(bào)不良事件匯報(bào)表醫(yī)療質(zhì)量控制科2023/4/2316醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第16頁(yè)發(fā)覺醫(yī)療不良事件事件發(fā)覺人或責(zé)任人科室責(zé)任人Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件即刻電報(bào)護(hù)理類事件醫(yī)療類事件安全類事件院總值班室醫(yī)務(wù)部值班室護(hù)理部采取有效辦法預(yù)防不良事件擴(kuò)大24H網(wǎng)報(bào)醫(yī)療不良事件匯報(bào)系統(tǒng)統(tǒng)籌分配原因分析醫(yī)療不良事件管理系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制科5日內(nèi)網(wǎng)報(bào)（二）匯報(bào)不良事件流程二、醫(yī)療安全不良事件匯報(bào)2023/4/2317醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第17頁(yè)全員匯報(bào)實(shí)時(shí)監(jiān)控?？铺幹枚酱僬膮R報(bào)系統(tǒng)處置系統(tǒng)管理系統(tǒng)（三）網(wǎng)絡(luò)匯報(bào)不良事件二、醫(yī)療安全不良事件匯報(bào)2023/4/2318醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第18頁(yè)全院匯報(bào)前五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護(hù)理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥品事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務(wù)人員安全7.患者安全非預(yù)期重返手術(shù)室、住院、ICU管路脫落、嚴(yán)重并發(fā)癥、超長(zhǎng)住院醫(yī)療溝通不良治療不配合潛在糾紛、高風(fēng)險(xiǎn)患者（四）不良事件類別與主要內(nèi)容二、醫(yī)療安全不良事件匯報(bào)2023/4/2319醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第19頁(yè)全院匯報(bào)前五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護(hù)理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥品事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務(wù)人員安全7.患者安全壓瘡破潰液體外滲私自外出誤吸（咽、食）（四）不良事件類別與主要內(nèi)容二、醫(yī)療安全不良事件匯報(bào)2023/4/2320醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第20頁(yè)全院匯報(bào)前五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護(hù)理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥品事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務(wù)人員安全7.患者安全輸血反應(yīng)待檢時(shí)間長(zhǎng)匯報(bào)延遲服務(wù)態(tài)度差造影劑過敏（四）不良事件類別與主要內(nèi)容二、醫(yī)療安全不良事件匯報(bào)2023/4/2321醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第21頁(yè)全院匯報(bào)前五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護(hù)理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥品事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務(wù)人員安全7.患者安全輸液反應(yīng)藥品過敏藥品劑量錯(cuò)誤、配伍禁忌、超適應(yīng)癥患者自帶藥管理不妥藥局缺藥（四）不良事件類別與主要內(nèi)容二、醫(yī)療安全不良事件匯報(bào)2023/4/2322醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第22頁(yè)全院匯報(bào)前五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護(hù)理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥品事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務(wù)人員安全7.患者安全設(shè)備機(jī)器故障設(shè)備條件設(shè)置錯(cuò)誤耗材質(zhì)量不合格耗材供給不及時(shí)耗材使用不便（四）不良事件類別與主要內(nèi)容二、醫(yī)療安全不良事件匯報(bào)2023/4/2323醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第23頁(yè)全院匯報(bào)前五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護(hù)理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥品事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務(wù)人員安全7.患者安全公共設(shè)施服務(wù)（通道、標(biāo)識(shí)）營(yíng)養(yǎng)膳食質(zhì)量差、供給不及時(shí)治安（偷竊、血霸）標(biāo)本運(yùn)輸（不及時(shí)、混同）患者轉(zhuǎn)運(yùn)（服務(wù)態(tài)度差、丟失標(biāo)本、丟失患者）（四）不良事件類別與主要內(nèi)容二、醫(yī)療安全不良事件匯報(bào)2023/4/2324醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第24頁(yè)全院匯報(bào)前五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護(hù)理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥品事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務(wù)人員安全7.患者安全跌（暈）倒墜床院內(nèi)感染刺傷事件燒燙傷事件不滿事件（四）不良事件類別與主要內(nèi)容二、醫(yī)療安全不良事件匯報(bào)2023/4/2325醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第25頁(yè)全院匯報(bào)前五1.醫(yī)療質(zhì)量2.護(hù)理質(zhì)量3.醫(yī)技質(zhì)量4.藥品事件5.器械事件6.后勤保障8.醫(yī)務(wù)人員安全7.患者安全術(shù)中針刺傷穿刺針刺傷接觸傳染源患者（家眷）糾紛高危患者（家眷）影響醫(yī)療1.職業(yè)醫(yī)務(wù)、律師、教師等2.經(jīng)濟(jì)極度困難3.期望值過高-----（四）不良事件類別與主要內(nèi)容二、醫(yī)療安全不良事件匯報(bào)2023/4/2326醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第26頁(yè)問題經(jīng)典案例

1.某患者，因血吸蟲病在某院接收了脾臟切除手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)部位標(biāo)示不規(guī)范，術(shù)中操作粗疏，誤將左腎切除，造成患者嚴(yán)重腎損傷。

2.患者某某，因顱咽管瘤來某院治療，護(hù)士誤將別患者藥品注射造成患者死亡，術(shù)后護(hù)理操作不妥是造成患者猝死主要原因。

1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定不充分2.術(shù)中操作不規(guī)范3.術(shù)后護(hù)理不妥……嚴(yán)重事件（五）經(jīng)典不良事件二、醫(yī)療安全不良事件匯報(bào)2023/4/2327醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第27頁(yè)二、不良事件匯報(bào)情況（五）經(jīng)典不良事件

3.出國(guó)整形應(yīng)該慎之又慎曝中國(guó)大媽赴韓整形腦死亡事件內(nèi)情：年02月02日16:13

【曝中國(guó)大媽赴韓整形腦死亡】一名50多歲“中國(guó)大媽”27日在韓國(guó)首爾一家整形外科醫(yī)院接收手術(shù)過程中，突發(fā)心臟停跳。該患者在被送至三星首爾醫(yī)院救治幾天后，至記者發(fā)稿時(shí)依然沒有清醒跡象，陷入腦死亡狀態(tài)。嚴(yán)重事件2023/4/2328醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第28頁(yè)二、不良事件匯報(bào)情況嚴(yán)重事件

4.溫州網(wǎng)4月10日訊(記者溫婉)4月9日，樂清2人同名同姓不一樣病病人拿錯(cuò)匯報(bào)，三分之二胃被誤切溫州醫(yī)科大學(xué)從屬第二醫(yī)院稱是按正常流程走。5.-05-23大公報(bào),香港瑪麗醫(yī)院發(fā)生首宗換錯(cuò)血型心臟事故，陸志聰昨日在交代事件記者會(huì)上認(rèn)可，今次醫(yī)療事故包括人為失誤。當(dāng)初清楚知道捐贈(zèng)者器官屬AB血型，女病人屬A血型，“平時(shí)A血型能夠捐給AB血型，當(dāng)初救人心切，將兩種概念混同。（五）經(jīng)典不良事件2023/4/2329醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第29頁(yè)二、不良事件匯報(bào)情況6實(shí)習(xí)護(hù)士全某，20歲，7月10日在為患者術(shù)前輸完液，進(jìn)行靜脈留置針（型號(hào)：FY24G）垃圾分類時(shí)不慎扎傷右手掌心部位?？剖曳椒ǎ厚R上給予流動(dòng)水沖洗并擠壓傷口處5分鐘，局部消毒、覆蓋，匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)及感染監(jiān)測(cè)員，查血清八項(xiàng)，結(jié)果均為陰性。結(jié)果：給護(hù)士造成感染危險(xiǎn)，留下安全隱患增加心理負(fù)擔(dān)。（五）經(jīng)典不良事件2023/4/2330醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第30頁(yè)二、不良事件匯報(bào)情況10月29日，放射診療科網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)故障，無法及時(shí)上傳胸片圖像及出匯報(bào)?？剖曳椒ǎ褐鲃?dòng)與科室溝通，保障臨床科室術(shù)前診療及手術(shù)順利進(jìn)行。結(jié)果：系統(tǒng)故障，影響醫(yī)療秩序正常運(yùn)行。（五）經(jīng)典不良事件2023/4/2331醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第31頁(yè)不良事件培訓(xùn)少貼近臨床溝通少定向服務(wù)關(guān)注少（六）不良事件匯報(bào)少原因分析醫(yī)療質(zhì)量控制科二、不良事件匯報(bào)情況不良事件不了解匯報(bào)意識(shí)差數(shù)量少質(zhì)量低醫(yī)生、護(hù)士技師、試驗(yàn)員保潔、維修等各類人員2023/4/2332醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第32頁(yè)培訓(xùn)內(nèi)容一醫(yī)療安全不良事件解讀三醫(yī)療安全不良事件改進(jìn)二醫(yī)療安全不良事件匯報(bào)2023/4/2333醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第33頁(yè)三、醫(yī)療安全不良事件改進(jìn)（一）建立長(zhǎng)期化管理1.建立長(zhǎng)期化匯報(bào)指標(biāo)

年度，每百?gòu)埓参荒陞R報(bào)≥20例，軍隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)；

年度，每百?gòu)埓参荒陞R報(bào)≥30例，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；

年度，每百?gòu)埓参荒陞R報(bào)≥30例，手術(shù)、重癥科室權(quán)重1.2、內(nèi)科類1、普通科室0.8；2023/4/2334醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第34頁(yè)（二）定時(shí)通報(bào)不良事件匯報(bào)情況排序各科室匯報(bào)值目標(biāo)值超目標(biāo)值院排名部排名1耳鼻咽喉科835033112骨科946826223神經(jīng)外科643925334重癥監(jiān)護(hù)科30624445心血管外科34277856普通外科605461067泌尿外科403641578小兒外科151141589婦產(chǎn)科4947220910血管外膽外科52520341112口腔醉科550341114胸外科31310341115眼科30300341116整形修復(fù)科111103411外科臨床部督促補(bǔ)報(bào)優(yōu)質(zhì)科室挖潛科室三、醫(yī)療安全不良事件改進(jìn)2023/4/2335醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第35頁(yè)三、醫(yī)療安全不良事件改進(jìn)（三）關(guān)注經(jīng)典事件并深度分析1.患者李某，男，64歲，5月23日胃癌根治術(shù)后第三天，突然高熱39度、引流管引流出大量血色引流物，低血壓休克。結(jié)果：延長(zhǎng)住院時(shí)間，多做一次手術(shù)，增加痛苦、醫(yī)療費(fèi)用和心理負(fù)擔(dān)。科室方法：馬上搶救、備血、并急行胃腸吻合口漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)后高熱。質(zhì)控部門方法：組織教授討論術(shù)前、術(shù)中關(guān)鍵制度落實(shí)和操作，組織教授召開危重病人討論會(huì)，關(guān)注非預(yù)期再次手術(shù)效果，病人住院31天好轉(zhuǎn)出院。2023/4/2336醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第36頁(yè)以感染事件為例（三）關(guān)注經(jīng)典事件并深度分析年科室匯報(bào)不良事件包括感染及感染風(fēng)險(xiǎn)共388例，分為三類：1.皮膚感染破潰、壓瘡289例；2.醫(yī)務(wù)人員疑似感染58例，其中：刺傷事件47例，感染風(fēng)險(xiǎn)高；醫(yī)務(wù)人員接觸傳染源11例，包含梅毒陽(yáng)性患者5例、乙肝患者1例、血液/藥液/痰液濺入眼內(nèi)各1例、疥瘡患者1例；3.患者安全事件42例，其中：患者術(shù)后感染26例；患者入院發(fā)燒、感染16例，包含腫瘤晚期患者發(fā)燒4例。三、醫(yī)療安全不良事件改進(jìn)2023/4/2337醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第37頁(yè)年度手術(shù)事件中51.32%手術(shù)切口，有感染事件年48例非預(yù)期再次手術(shù)36%腹腔感染、傷口感染等感染事件序號(hào)科室并發(fā)癥例次1肝膽外科出血62腫瘤外二科出血43耳鼻咽喉科出血34普通外科出血35泌尿外科出血26胸外科出血27婦產(chǎn)科出血18心內(nèi)科出血19腫瘤外一科出血110神經(jīng)外科血腫311骨科血腫112泌尿外科血腫1序號(hào)科室并發(fā)癥例次總例次1普通外科吻合口瘺24腹腔感染1腹腔積液12婦產(chǎn)科腸瘺23輸尿管梗阻13肝膽外科腹腔感染13腹腔積液1胰瘺14神經(jīng)外科顱內(nèi)感染225骨科傷口感染116口腔科傷口感染117泌尿外科腹腔感染118胸外科胸腔積液119腫瘤外一科腸瘺11三、醫(yī)療安全不良事件改進(jìn)2023/4/2338醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第38頁(yè)年231例重返住院中48.92%傷口愈合不良、發(fā)燒等感染事件序號(hào)科室總例次并發(fā)癥例次1肝膽外科22發(fā)燒16膽道感染2肝膿腫2腹腔感染1傷口感染12腫瘤外二科14傷口感染10發(fā)燒43神經(jīng)外科13傷口感染7發(fā)燒5顱內(nèi)感染14腫瘤外一科2發(fā)燒1腹腔感染15骨科12傷口感染11發(fā)燒16普通外科8傷口感染6發(fā)燒27整形修復(fù)科7傷口感染6腫脹18婦產(chǎn)科6傷口感染3發(fā)燒1腹腔感染1宮腔感染1序號(hào)科室總例次并發(fā)癥例次9心血管外科6傷口感染610口腔科5傷口感染2腫脹2發(fā)燒111泌尿外科4發(fā)燒1腹腔感染1泌尿系感染1傷口感染112耳鼻咽喉科4傷口感染2腫脹213眼科2發(fā)燒1感染性眼內(nèi)炎114血管外科2傷口感染215呼吸科2發(fā)燒216心血管內(nèi)科1發(fā)燒117小兒外科1傷口感染118消化科1發(fā)燒119超聲介入1發(fā)燒1三、醫(yī)療安全不良事件改進(jìn)2023/4/2339醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第39頁(yè)年死亡患者中有15%肺部感染等診療感染事件序號(hào)部門科室感染名稱例次1內(nèi)科臨床部呼吸科肺部感染492心血管內(nèi)科肺部感染93腎臟病科肺部感染64神經(jīng)內(nèi)科顱內(nèi)感染25風(fēng)濕科肺部感染1顱內(nèi)感染16消化內(nèi)科肺部感染1膽道感染17血液病科肺部感染18外科臨床部重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染1尿路感染19門診部急診科肺部感染14膽道感染1腸道感染1右下肢壞疽伴感染1（三）關(guān)注經(jīng)典事件并深度分析三、醫(yī)療安全不良事件改進(jìn)2023/4/2340醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第40頁(yè)（四）監(jiān)測(cè)感染不良事件漏報(bào)上周（3月9-15日）--13例術(shù)后感染未匯報(bào)序號(hào)所在科室主刀\主診醫(yī)師病人住院次數(shù)性別年紀(jì)手術(shù)名稱1神經(jīng)內(nèi)科李實(shí)健1男65腦血管造影術(shù)+主動(dòng)脈弓造影術(shù)2普通外科朱金元1男61剖腹探查，回盲部腫物切除，負(fù)壓引流3肝膽外科李換娥2女49開腹膽囊切除術(shù)4肝膽外科靳玉蘭1女63剖腹探查，右半肝切除膽管取石+膽腸吻合術(shù)5普通外科李正婉1女76剖腹探查、右半結(jié)腸切除術(shù)，置管引流術(shù)6腫瘤外二科趙月梅1女58機(jī)器人輔助腹腔鏡胰體尾＋脾切除術(shù)7腫瘤外二科張春苗1女34剖腹探查，胰體尾、脾切除，負(fù)壓引流管置入術(shù)8普通外科耿愛榮2女61右乳腫物切除活檢加改良根治術(shù)9骨科李明亮1男47左中指軟組織腫瘤擴(kuò)大切除、備截指術(shù)10心血管外科倪藝2女26二尖瓣成形備室間隔殘余漏修補(bǔ)11腫瘤外二科劉甲辰1男57剖腹探查胃空腸吻合術(shù)12普通外科劉煥銀1女58開腹腹腔粘連松解術(shù)，結(jié)腸關(guān)瘺術(shù)，引流置管術(shù)13肝膽外科郭如意1男51胰十二指腸切除術(shù)14神經(jīng)外科王學(xué)會(huì)1女50全腦血管造影術(shù)腦血管造影術(shù)并支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)仰臥位腦室腹腔分流術(shù)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫去除術(shù)二、不良事件匯報(bào)情況2023/4/2341醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)講義專家講座第41頁(yè)護(hù)士操作