失血性休克知識(shí)講座專家講座

失血性休克

婦產(chǎn)科：李軍振失血性休克知識(shí)講座第1頁(yè)內(nèi)容提要1.失血性休克識(shí)別

①.休克概述②.休克原因分類③.休克病理生理

④.失血性休克臨床表現(xiàn)2.失血性休克治療失血性休克知識(shí)講座第2頁(yè)一、失血性休克識(shí)別休克概述休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量降低，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功效受損病理過(guò)程，它是一個(gè)有各種病因引發(fā)綜合征。失血性休克知識(shí)講座第3頁(yè)（二）休克原因分類

1.低血容量性休克包含失血性休克和創(chuàng)傷性休克。常見(jiàn)于婦產(chǎn)科疾病，如產(chǎn)后出血、宮外孕破裂、胎盤早剝等;外科疾病，如外傷、消化性潰瘍、食管靜脈曲張破裂等出血所引發(fā)。通常在快速失血超出全身總血量20%時(shí)，即出現(xiàn)休克。休克是在失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充情況下發(fā)生。失血性休克知識(shí)講座第4頁(yè)2.感染性休克可繼發(fā)于釋放內(nèi)毒素革蘭氏陰性桿菌為主感染，如急性腹膜炎、膽道感染、泌尿系感染等亦稱為內(nèi)毒素性休克。3.心源性休克大面積急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包填塞等?？稍斐尚脑葱孕菘?。失血性休克知識(shí)講座第5頁(yè)4.過(guò)敏性休克：給一些有過(guò)敏體質(zhì)人注射一些藥品（如青霉素）、血清制劑或疫苗時(shí)可引發(fā)過(guò)敏性休克。5.神經(jīng)源性休克：猛烈疼痛、高位脊髓麻醉或損傷等可引發(fā)神經(jīng)源性休克。失血性休克知識(shí)講座第6頁(yè)（三）休克病理生理有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足，以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類休克共同病理生理基礎(chǔ)。各種休克即使因?yàn)橹滦菘藙?dòng)因不一樣，在各自發(fā)生發(fā)展過(guò)程中各有特點(diǎn)，但微循環(huán)障礙（缺血、淤血、彌散性血管內(nèi)凝血）致微循環(huán)動(dòng)脈血灌流不足，主要生命器官因缺氧而發(fā)生功效和代謝障礙，是它們共同規(guī)律。同時(shí)休克時(shí)微循環(huán)改變，大致可分為三期，即微循環(huán)收縮期、微循環(huán)擴(kuò)張期和微循環(huán)衰竭期。失血性休克知識(shí)講座第7頁(yè)1

.微循環(huán)收縮期微循環(huán)改變特點(diǎn)是：1.微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮，動(dòng)靜脈間短路開(kāi)放，微循環(huán)灌流量急劇降低，壓力降低；2.微靜脈和小靜脈對(duì)兒茶酚胺敏感性較低，收縮較輕；3.毛細(xì)血管血液灌流不足；4.微循環(huán)內(nèi)因前括約肌收縮而致“只出不進(jìn)”組織仍處于低灌注、缺氧狀態(tài)。皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎血管，這些部位小動(dòng)脈、小靜脈、微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括紅肌收縮最為強(qiáng)烈，以維持心、腦供血。失血性休克知識(shí)講座第8頁(yè)2.微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)改變特點(diǎn)是：微循環(huán)因動(dòng)靜脈短路和直捷通道大量開(kāi)放使原有組織灌注不足更為加重，細(xì)胞因嚴(yán)重缺氧出現(xiàn)能量不足、乳酸類產(chǎn)物蓄積和舒血管介質(zhì)如組胺、緩激肽等釋放，這些物質(zhì)可引發(fā)毛細(xì)血管前括約肌舒張，而后括約肌則因?qū)ζ涿舾行缘腿蕴幱谑湛s狀態(tài)，結(jié)果處于“只進(jìn)不出”，血液滯留。失血性休克知識(shí)講座第9頁(yè)3.微循環(huán)衰竭期微循環(huán)改變特點(diǎn)是：

此期進(jìn)入不可逆休克。淤滯在微循環(huán)內(nèi)粘稠血液在酸性環(huán)境中處于高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞和血小板易發(fā)生聚集并在血管內(nèi)形成微血栓，甚至引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。失血性休克知識(shí)講座第10頁(yè)小結(jié)

失血性休克最終止局自始至終與組織灌注相關(guān)，所以，提升其救治成功率關(guān)鍵在于盡早去除休克病因同時(shí)，盡快恢復(fù)有效組織灌注，以改進(jìn)組織細(xì)胞氧供，重建氧供需平衡和恢復(fù)正常細(xì)胞功效。

失血性休克知識(shí)講座第11頁(yè)（四）失血性休克臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

依據(jù)休克發(fā)病過(guò)程可分為休克早期（休克代償期）和休克期（休克失代償期）

失血性休克知識(shí)講座第12頁(yè)

休克早期（代償期）：人體對(duì)血容量降低早期有一定代償能力，這時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)是興奮性提升，交感-腎上腺軸興奮?；颊弑憩F(xiàn)為精神擔(dān)心、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加緊、脈壓差小、尿量降低等癥狀。假如在休克早期能夠及時(shí)診療、治療，休克很快就會(huì)好轉(zhuǎn)，不然病情繼續(xù)發(fā)展進(jìn)入休克抑制期。失血性休克知識(shí)講座第13頁(yè)

休克期（失代償期）：

1.輕時(shí)表現(xiàn)為:a.神志冷淡、反應(yīng)遲鈍，甚至意識(shí)含糊或昏迷;b.出冷汗、口唇肢端發(fā)紺;c.脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降2.嚴(yán)重時(shí)：全身皮膚、粘膜顯著發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏摸不清，血壓測(cè)不出，尿少甚至無(wú)尿3.皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血時(shí)，提醒彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生。4.當(dāng)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、脈速、煩躁、發(fā)紺，普通吸氧而不能改進(jìn)呼吸狀態(tài)時(shí)，應(yīng)考慮并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。失血性休克知識(shí)講座第14頁(yè)失血性休克監(jiān)測(cè)

傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包含精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、血壓、尿量、心率、中心靜脈壓(CVP)或肺動(dòng)脈楔壓等指標(biāo)。有效監(jiān)測(cè)能夠?qū)κа孕菘瞬∪瞬∏楹椭委煼磻?yīng)做出正確、及時(shí)評(píng)定和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整改療計(jì)劃，改進(jìn)休克病人預(yù)后。

失血性休克知識(shí)講座第15頁(yè)1、基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)

包含精神狀態(tài)、皮膚溫度、色澤、血壓

、心率和尿量改變。這些指標(biāo)都在一定程上說(shuō)明病情進(jìn)展和休克轉(zhuǎn)歸，詳細(xì)動(dòng)態(tài)改變統(tǒng)計(jì)提供著十分主要治療依據(jù)。失血性休克知識(shí)講座第16頁(yè)休克指數(shù)參考值休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg)休克指數(shù)：0.5示血容量正常>1.0~1.5提醒有休克>2.0為嚴(yán)重休克失血性休克知識(shí)講座第17頁(yè)

血壓血壓并不是反應(yīng)休克程度最敏感指標(biāo)。通常認(rèn)為收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg是休克存在表現(xiàn)，血壓回升、脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)征象。失血性休克知識(shí)講座第18頁(yè)

尿量

反應(yīng)腎血流灌注有用指標(biāo)。對(duì)每小時(shí)尿量觀察已被列為危重病人常規(guī)監(jiān)測(cè)伎倆。尿量<25mL／h，提醒血容量不足或心縮無(wú)力。血壓正常但尿量仍少且比重偏低提醒有急性腎衰竭可能。尿量維持在30mL／h，以上時(shí)，則休克已糾正。失血性休克知識(shí)講座第19頁(yè)2.特殊監(jiān)測(cè)1.中心靜脈壓2.肺毛細(xì)血管楔壓3.心排出量和心臟指數(shù)失血性休克知識(shí)講座第20頁(yè)中心靜脈壓

中心靜脈壓代表了右心房或胸腔段腔靜脈壓改變，可反應(yīng)全身血容量與右心功效之間關(guān)系。中心靜脈壓及其意義：正常值：5~10cmH2O<5cmH2O時(shí)，表示血容量不足>15cmH2O時(shí)，提醒心功效不全、靜脈血管床過(guò)分收縮或肺循環(huán)阻力增高>20cmH2O時(shí)，提醒充血性心力衰竭失血性休克知識(shí)講座第21頁(yè)中心靜脈壓與補(bǔ)液關(guān)系CVP血壓原因處理標(biāo)準(zhǔn)低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功效不全或強(qiáng)心藥品、血容量相對(duì)過(guò)多糾酸舒血管高正常容量血管過(guò)分收縮舒張血管正常低心功效不全或補(bǔ)液試驗(yàn)血容量不足失血性休克知識(shí)講座第22頁(yè)補(bǔ)液試驗(yàn)取等滲鹽水250ml，于5~10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提醒血容量不足如血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，則提醒心功效不全失血性休克知識(shí)講座第23頁(yè)心輸出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）

CO是心率和每搏排出量成積，正常值：4~6L/min。CI指單位體表面積上心排出量。正常值：2.5~3.5L/（min.m2）。心輸出量是評(píng)價(jià)循環(huán)系統(tǒng)效率高低主要指標(biāo)。

失血性休克知識(shí)講座第24頁(yè)二、失血性休克治療1.體位，將頭部和軀干抬高20~30°，以利于呼吸。下肢抬高15~20°，以利于靜脈血回流。（一）．普通治療失血性休克知識(shí)講座第25頁(yè)

2.保持呼吸道通暢，尤其是休克伴昏迷者。方法是將病人頸部墊高，下頜抬起，使頭部最大程度后仰，同時(shí)頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物和分泌物誤吸入呼吸道。3.休克病人保暖，蓋上被、毯。4.必要初步治療：給予適當(dāng)止痛，煩躁不安者可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑；心源性休克給予吸氧等。失血性休克知識(shí)講座第26頁(yè)（二）、補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量，及時(shí)恢復(fù)血流灌注，是抗休克基本辦法。故必須快速建立1－2條大口徑靜脈輸液通道，快速輸入平衡鹽溶液，并同時(shí)采血配血。必要時(shí)10～30分鐘內(nèi)輸入500～毫升。假如檢驗(yàn)病人紅細(xì)胞壓積在30％以上，則可繼續(xù)輸給上述溶液（補(bǔ)充量可達(dá)預(yù)計(jì)失血量3倍）。輸入平衡鹽溶液所帶來(lái)血壓回升和脈率減慢僅是暫時(shí)，應(yīng)接著輸入膠體溶液等，以改進(jìn)貧血和組織缺氧，加速組織細(xì)胞灌注。失血性休克知識(shí)講座第27頁(yè)輸血選擇血紅蛋白濃度：>100g/L可無(wú)須輸血<70g/L可輸濃縮紅細(xì)胞70~100g/L是可依據(jù)病人代償能力、普通情況和其它器官功效決定是否輸紅細(xì)胞。急性失血超出總量30%可輸全血。失血性休克知識(shí)講座第28頁(yè)輸注方法

20%以下失血量：輸注晶體液，或適量膠體液，以恢復(fù)有效循環(huán)血量，普通不輸血；20%-40%失血量：快速輸注晶體液，膠體液，補(bǔ)充有效循環(huán)血量，然后輸注紅細(xì)胞制劑，改進(jìn)紅細(xì)胞攜氧能力；40%以上失血量：除補(bǔ)充上述晶體液、膠體液和紅細(xì)胞制劑外，還應(yīng)依據(jù)凝血功效情況適當(dāng)選取濃縮血小板，或FFP，冷沉淀。失血性休克知識(shí)講座第29頁(yè)大量輸血