肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座

(respiratoryinsufficiency)

肺功效不全肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第1頁

Functionsoflung外呼吸防御免疫代謝血液濾過外呼吸防御免疫代謝血液濾過肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第2頁呼吸過程外呼吸內(nèi)呼吸肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第3頁Concept外呼吸功效嚴(yán)重障礙→PaO2↓,伴有或不伴有PaCO2↑病理過程。conceptStandard①PaO2＜8kPa(60mmHg)②PaCO2＞6.6kPa(50mmHg）呼吸衰竭（respiratoryfailure）海平面靜息呼吸空氣肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第4頁

呼吸衰竭concept

在海平地域靜息時(shí)吸入空氣條件下，因?yàn)橥夂粑πд系K，造成PaO2低于60mmHg(8.0kPa)，伴有或不伴有PaCO2升高超出50mmHg(6.7kPa)病理過程。肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第5頁呼衰指數(shù)

(respiratoryfailureindex,RFI)

RFI=PaO2/FiO2RFI≤300呼吸衰竭肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第6頁

血?dú)飧淖兎症蛐秃粑ソ撸孩裥秃粑ソ撸篜aO2↓PaO2↓PaCO2↑

病變部位分

分類中樞性外周性肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第7頁

病程分

急性

慢性

發(fā)病機(jī)制分

通氣性換氣性肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第8頁第一節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第9頁病因和發(fā)病機(jī)制1肺通氣功效障礙2肺換氣功效障礙限制性阻塞性彌散障礙肺泡通氣與血流百分比失調(diào)解剖分流↑肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第10頁腦部疾病脊髓高位損傷脊髓前角細(xì)胞受損運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損呼吸肌病變肺組織病變氣道狹窄或阻塞胸壁損傷呼吸衰竭病因肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第11頁（膈?。ɡ唛g?。┓喂δ懿蝗t(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第12頁一、肺通氣功效障礙

限制性通氣不足

阻塞性通氣不足肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第13頁肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第14頁(一)限制性通氣不足(restrictivehypoventilation)

吸氣時(shí)肺泡擴(kuò)張受限制而引發(fā)肺泡通氣不足。肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第15頁（1）呼吸肌活動(dòng)障礙：（2）胸廓順應(yīng)性降低：

（4）肺順應(yīng)性降低：（3）胸腔積液或氣胸：肺泡表面活性物質(zhì)?限制性通氣功效障礙發(fā)病步驟肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第16頁雞胸漏斗胸肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第17頁吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)，胸腔壓力增高，損傷胸壁浮動(dòng)凸出。多發(fā)性肋骨骨折吸氣呼氣肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第18頁胸腔積液肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第19頁氣胸肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第20頁創(chuàng)傷性氣胸肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第21頁早產(chǎn)兒（28w)：肺泡表面活性物質(zhì)?肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第22頁肺泡表面活性物質(zhì)降低機(jī)制：①合成與分泌降低

如Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞發(fā)育不全（早產(chǎn)兒）；②消耗與破壞過多

肺過分通氣、肺水腫、肺部炎癥等可使肺泡表面活性物質(zhì)消耗、破壞過多或被過分稀釋。肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第23頁(二)阻塞性通氣不足(obstructivehypoventilation)

因?yàn)闅獾廓M窄或阻塞所致通氣障礙。肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第24頁

氣道阻力與氣道口徑關(guān)系：

R∝1/r4

氣道半徑縮小1倍，氣道阻力增加

16

倍。

氣道阻力(正常人平靜呼吸)：80%:直徑>2mm氣管

20%:直徑<2mm氣管(R:氣道阻力，r:氣道半徑)5cm2116cm2肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第25頁

支氣管哮喘慢性支氣管炎呼吸道異物管壁收縮管壁增厚管腔阻塞氣道口徑減小氣道阻力增加肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第26頁胸外阻塞胸內(nèi)阻塞中央性氣道阻塞外周性氣道阻塞肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第27頁胸外中央氣道阻塞吸氣時(shí),氣道內(nèi)壓<大氣壓,使氣道阻塞加重;呼氣時(shí),氣道內(nèi)壓>大氣壓,減輕氣道阻塞.呼氣吸氣大氣壓力

氣道壓力吸氣性呼吸困難（Inspiratorydyspnea）肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第28頁吸氣性呼吸困難臨床表現(xiàn)（三凹征）

肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第29頁胸內(nèi)中央氣道阻塞吸氣呼氣胸內(nèi)壓吸氣時(shí),胸內(nèi)壓?(負(fù)壓?),氣道內(nèi)壓>胸內(nèi)壓,減輕氣道阻塞;呼氣時(shí),胸內(nèi)壓?，氣道受壓,使氣道阻塞加重.呼氣性呼吸困難（exspiratorydyspnea）肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第30頁外周氣道阻塞：肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第31頁外周小氣道特點(diǎn)：

壁薄、無軟骨支撐；

管徑隨呼氣吸氣改變；

與管周圍肺泡呈緊密連接內(nèi)徑小于2mm小支氣管外周氣道阻塞依靠管周彈力纖維牽拉保持開放狀態(tài)肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第32頁細(xì)支氣管：軟骨為不規(guī)則塊片終末細(xì)支氣管：無軟骨依靠管周彈力纖維牽拉保持開放狀態(tài)肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第33頁阻塞部位對(duì)呼吸影響外周性氣道阻塞小氣道狹窄在呼氣時(shí)加重呼氣時(shí)等壓點(diǎn)（EPP）移向小氣道等壓點(diǎn)(equalpressurepoint)呼氣時(shí)，氣道內(nèi)壓力與胸內(nèi)壓相等位置肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第34頁吸氣呼氣呼氣性呼吸困難阻塞部位對(duì)呼吸影響胸內(nèi)壓↑→向內(nèi)壓縮管壁胸內(nèi)壓↓→向外牽拉管壁外周性氣道阻塞小氣道狹窄在呼氣時(shí)加重；肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第35頁20202020353020100202020203520100等壓點(diǎn)上移上游尾端正常外周氣道阻塞肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第36頁肺氣腫蛋白酶↑、抗胰蛋白酶↓彈性纖維降解胸內(nèi)負(fù)壓↓，壓迫小氣道肺泡擴(kuò)大、數(shù)量↓氣道阻力↑附著點(diǎn)↓對(duì)細(xì)支氣管牽拉力↓胸內(nèi)壓↑等壓點(diǎn)上移呼氣性呼吸困難肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第37頁用力呼氣時(shí)等壓點(diǎn)移向小氣道02520+353520202030正常人0152020+3525202020肺氣腫慢性支氣管炎0+3535152520202020EPP肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第38頁

胸外阻塞→吸氣性呼吸困難

胸內(nèi)阻塞→呼氣性呼吸困難

小氣道阻塞→呼氣性呼吸困難Obstructivehypoventilation中央性氣道阻塞外周性氣道阻塞吸氣性呼氣性肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第39頁通氣不足時(shí)血?dú)飧淖働aO2

PaCO2單純肺低通氣時(shí),二者呈百分比關(guān)系(呼吸商R)PaCO2是反應(yīng)肺泡通氣量最正確指標(biāo)通氣障礙引發(fā)哪型呼衰?肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第40頁肺泡通氣量與PAO2、

PACO2關(guān)系肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第41頁二、肺換氣功效障礙肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第42頁O2肺泡血液內(nèi)皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞基底膜CO2影響彌散過程原因:

氣體分子擴(kuò)散速度

呼吸膜面積

呼吸膜厚度

血液與肺泡接觸時(shí)間肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第43頁二、肺換氣功效障礙

(一)彌散障礙

（diffusionimpairment)肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第44頁1.彌散障礙病因和機(jī)制

彌散膜厚度增加

：肺水腫、肺纖維化

彌散面積降低:

血液與肺泡接觸時(shí)間過短,彌散時(shí)間不足彌散膜面積<

時(shí)才會(huì)出現(xiàn)呼吸功效障礙50%肺葉切除，肺實(shí)變、肺不張、肺水腫

肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第45頁

一側(cè)性肺不張

左側(cè)支氣管阻塞引發(fā)左側(cè)全肺不張，顯示左側(cè)肺野均勻致密，

縱隔向患側(cè)移位，肋間隙變窄，膈升高肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第46頁

肺實(shí)變（右中葉大葉性肺炎）

相當(dāng)于右肺中葉密度均勻增高，后前位上，上緣清楚，下緣含糊，

側(cè)位上呈三角形致密影，尖端在肺門區(qū)肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第47頁肺水腫肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第48頁

正常肺肺纖維化肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第49頁彌散時(shí)間縮短正常靜息狀態(tài)：血流經(jīng)過毛細(xì)血管時(shí)間:0.75s

彌散時(shí)間： 0.25sdiffusionimpairment心輸出量增加,肺血流加緊肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第50頁平靜狀態(tài)下：0.75s運(yùn)動(dòng)時(shí)：0.34s肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第51頁？diffusionimpairment血?dú)飧淖冋ｌo息時(shí)肺血流加緊PaO2↓,PaCO2N/↓肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第52頁肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第53頁(二)肺泡通氣-血流比值失調(diào)

(Ventilation-PerfusionImbalance)

正常成人V/Q為0.8，氣體交換效率最高

因?yàn)橹亓τ绊?V/Q自上而下改變逐步下降此種生理性分布不均對(duì)肺換氣影響不大!PaO2(100mmHg)<PAO2(104mmHg)肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第54頁正常人V/Q肺泡容積胸內(nèi)壓＜﹣10cmH2O＞-2.5cmH2O50%-30-20-100肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第55頁1.比值失調(diào)病因和機(jī)制

部分肺泡通氣不足--V/Q↓

部分肺泡血流不足--V/Q↑肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第56頁通氣不足部分肺泡通氣↓血流正常V/Q↓靜脈血未充分動(dòng)脈化摻入動(dòng)脈

功效性分流（靜脈血摻雜）肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第57頁功效性分流(functionalshunt)或靜脈血摻雜(venousadmixture)

支氣管哮喘、慢支等造成部分肺泡通氣嚴(yán)重不足，但血流量未對(duì)應(yīng)降低，VA/Q比值下降，造成流經(jīng)該部分肺泡靜脈血未經(jīng)充分氧合便摻入動(dòng)脈血中，稱為靜脈血摻雜，因?yàn)槿缤瑒?dòng)-靜脈短路，故又稱功效性分流。正常3%嚴(yán)重COPD30%～50%肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第58頁部分肺泡血流↓通氣量正常V/Q↑肺泡氣體未與混合靜脈血進(jìn)行氣體交換氣體不被充分利用死腔樣通氣血流不足肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第59頁

肺動(dòng)脈栓塞、肺動(dòng)脈收縮等可使流經(jīng)該部分肺泡血流降低，而該部分肺泡通氣相對(duì)良好，VA/Q比值顯著升高。使該部分肺泡內(nèi)氣體未能與血液進(jìn)行有效氣體交換，則死腔氣量增加，稱為死腔樣通氣。死腔樣通氣(deadspacelikeventilation)

正常30%肺疾病60%～70%肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第60頁2.VA/Q比值失調(diào)時(shí)血?dú)飧淖働aO2↓PaCO2不變或?，極嚴(yán)重時(shí)?Why?肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第61頁VA/Q比值失調(diào)時(shí)PaCO2不變機(jī)制：(1)O2和CO2彌散速度差異(2)O2和CO2解離曲線差異

(3)O2和CO2代償絕對(duì)值差異呼吸衰竭時(shí)，PaO2<60mmH，PaCO2>50mmHg，需代償值分別為：

PO2

100–60=

40（mmHg）

PCO2

50–40=

10（mmHg）

肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第62頁血液氧和二氧化碳解離曲線肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第63頁通氣不足病肺健肺全肺VA/Q＜0.8＞0.8=0.8＞0.8＜0.8PaO2

↓↓↑↑↓CaO2

↓↓↑↓PaCO2

↑↑↓↓N↓↑CaCO2

↑↑↓↓N↓↑血?dú)飧淖兎喂δ懿蝗t(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第64頁血流不足病肺健肺全肺VA/Q＞0.8＜0.8=0.8＞0.8＜0.8PaO2

↑↑↓↓↓CaO2

↑↓↓↓PaCO2↓↓

↑↑N↓↑CaCO2↓↓

↑↑N↓↑血?dú)飧淖兎喂δ懿蝗t(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第65頁(三)解剖分流增加解剖分流(anatomicshunt)或真性分流(trueshunt)

肺內(nèi)有一部分完全未經(jīng)氣體交換靜脈血經(jīng)支氣管靜脈和極少肺內(nèi)動(dòng)脈-靜脈吻合支直接流回肺靜脈。正常人解剖分流量?jī)H占心輸出量2-3%肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第66頁解剖分流肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第67頁解剖分流增加原因：

支氣管擴(kuò)張癥支氣管血管擴(kuò)張嚴(yán)重創(chuàng)傷休克燒傷等肺A-V短路開放肺實(shí)變肺不張病變肺泡完全無通氣解剖分流?肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第68頁肺實(shí)變、肺不張解剖分流

?肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第69頁功效性分流解剖分流O2吸氧無效怎樣判別功效性與解剖性分流？肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第70頁限制性通氣不足阻塞性通氣不足肺通氣功效障礙肺換氣功效障礙彌散障礙解剖分流?V/Q百分比失調(diào)呼吸衰竭發(fā)病機(jī)制總結(jié)：臨床上常為各種機(jī)制參加肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第71頁Eg1.急性呼吸窘迫綜合癥

（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是由急性肺-毛細(xì)血管損傷引發(fā)急性呼吸衰竭病因：化學(xué)性—物理性—生物性—全身疾病—治療—肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第72頁SARS(severeacuterespiratorysyndrome)肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第73頁損傷機(jī)制：直接作用—間接作用—激活白細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，血小板釋放趨化因子、產(chǎn)生氧自由基、蛋白酶、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)，促凝血肺泡-毛細(xì)血管膜損傷和通透性增高肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第74頁ARDS患者呼吸膜彌慢性損傷（光鏡）肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第75頁ARDS患者胸片顯示“白肺”肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第76頁引發(fā)呼衰機(jī)制肺水腫透明膜形成肺不張支氣管阻塞支氣管痙攣微血栓形成肺血管收縮彌散障礙功效性分流死腔樣通氣

PaO2↓PaCO2↑N或↓急性損傷炎癥反應(yīng)肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第77頁慢性阻塞性肺病支氣管壁腫脹痙攣、堵塞,氣道等壓點(diǎn)上移肺泡表面活性物質(zhì)呼吸肌衰竭肺泡彌散面積肺泡膜炎性增厚肺泡低通氣肺泡低血流呼吸衰竭阻塞性通氣障礙限制性通氣障礙彌散功效障礙通氣血流百分比失調(diào)Eg2.肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第78頁

第二節(jié)呼吸衰竭對(duì)機(jī)體影響肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第79頁一、酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂常發(fā)生混合性酸堿平衡紊亂！

代謝性酸中毒

呼吸性酸中毒

呼吸性堿中毒

代謝性堿中毒血K+?、血Cl-?血K+?、血Cl-?血K+?

、血Cl-?血K+?

、血Cl-?肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第80頁二、對(duì)呼吸系統(tǒng)影響肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第81頁P(yáng)aO2＜60mmHg化學(xué)感受器呼吸中樞PaCO2升高(＜80mmHg)++呼吸加強(qiáng)肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第82頁P(yáng)aO2＜30mmHg抑制呼吸中樞PaCO2>80mmHg呼吸抑制肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第83頁呼吸困難1.呼氣性呼吸困難氣道阻塞位于中央氣道胸內(nèi)部位或小氣道阻塞2.吸氣性呼吸困難中央氣道胸外部位發(fā)生堵塞肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第84頁呼吸節(jié)律改變間歇呼吸潮式呼吸肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第85頁心率↑心收縮力↑外周血管收縮血液重新分配

輕、中度→心血管中樞興奮：

重度

→

心血管中樞抑制：

心律失常心收縮力↓外周血管擴(kuò)張血壓↓發(fā)生肺源性心臟病三、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響肺功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第86頁頸靜脈充盈，靜脈壓增高，肝臟腫大、腹水、雙下肢水腫，X光片顯示右心擴(kuò)