護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設

護理流程規(guī)范化、人性化、科學化

與當代護理安全體系建設編纂/主講：陳云芳律師E-mail：youdao616@163.com1護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第1頁轉(zhuǎn)型期經(jīng)濟轉(zhuǎn)型社會轉(zhuǎn)型行為轉(zhuǎn)型

2護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第2頁醫(yī)療風險——目標與結果之間差異死亡惡化好轉(zhuǎn)治愈

目標3護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第3頁醫(yī)療風險躲避路徑認識醫(yī)療風險——不確定性、沖突嚴重性、可控性控制醫(yī)療風險——流程規(guī)范化、人性化，結果專業(yè)化權利義務清楚、準確4護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第4頁5醫(yī)患關系主體主體：享受權利、負擔義務公民和法人。醫(yī)方主體——醫(yī)務人員、醫(yī)院患方主體——患者及其家眷5護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第5頁民事行為能力與簽字完全民事行為能力限制民事行為能力無民事行為能力完全民事行為能力人——能夠自己簽署醫(yī)療文書，能夠授權委托代理人（又稱受托人）簽字，需要授權委托書。限制/無民事行為能力人——自己無權簽署醫(yī)療文書，必須由監(jiān)護人簽字，不需要授權委托書。6護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第6頁權利與義務權利——法律對公民或法人能夠作出或不作出一定行為，并要求他人對應作出或不作出一定行為許可。義務——指法律要求對法律關系主體必須作出一定行為或不得作出一定行為約束。7護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第7頁醫(yī)療義務基本義務

主體義務診療義務病歷義務管理義務注意告知救治8護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第8頁講課特點及要求以案說法——實用性強參加討論——啟發(fā)思維結論開放——符合客觀法律指導實踐——法律、法規(guī)、規(guī)范理論聯(lián)絡實際——方法、策略、技巧9護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第9頁法律法規(guī)規(guī)范規(guī)范性文件、診療常規(guī)醫(yī)院規(guī)章制度與人員崗位職責憲法10護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第10頁醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章憲法——母法、根本法醫(yī)療法律——侵權責任法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、藥品管理法、紅十字會法等醫(yī)療行政法規(guī)——醫(yī)療機構管理條例、計劃生育技術服務管理條例、醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、中醫(yī)藥條例、醫(yī)療事故處理條例、護士條例等醫(yī)療規(guī)章——醫(yī)療美容服務管理方法、外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行方法、中外合資、合作醫(yī)療機構管理暫行方法、產(chǎn)前診療技術管理方法11護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第11頁護理工作特點三分治療，七分護理——基礎護理：生活護理、護理操作——專科護理——病房管理——………12護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第12頁護理法律分析——護士接觸病人機會多，則風險暴露概率高——護士從事工作復雜，則風險防范要求高——護士與院內(nèi)人員接觸多，則危機應對能力要求高13護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第13頁14安全：風險控制體系事中控制事后救助風險轉(zhuǎn)嫁事先防范14護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第14頁我們有哪些流程風險？15護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第15頁懷疑掉包產(chǎn)婦分娩一女嬰。腕帶標注為……再查分娩統(tǒng)計：……16護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第16頁產(chǎn)房管理

1、在產(chǎn)科主任和護士長領導下及醫(yī)師指導下進行工作。

2、負責正常產(chǎn)婦接產(chǎn)工作、幫助醫(yī)師進行難產(chǎn)接產(chǎn)工作，做好接產(chǎn)準備，注意產(chǎn)程進展和改變，遇產(chǎn)婦并發(fā)癥或嬰兒窒息時，應采取緊急辦法，并匯報醫(yī)師。

3、親密觀察產(chǎn)婦分娩前后情況，嚴格執(zhí)行無菌、消毒、隔離等技術操作常規(guī)，注意保護會陰及婦嬰安全，嚴防差錯事故發(fā)生。

4、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準確及時地完成各項治療護理工作，嚴防差錯發(fā)生。

5、填寫新生兒登記及嬰兒病案、產(chǎn)程觀察統(tǒng)計和分娩登記、產(chǎn)后隨防卡。根椐需要進行產(chǎn)后隨防。

6、檢驗、補充分娩室應用藥品、敷料、器材、手（指）套等。

7、經(jīng)常保持分娩室清潔、整齊、定時進行消毒，遇有傳染病者，做好隔離消毒，預防交叉感染。

8、做好計劃生育、圍產(chǎn)期保健和婦嬰衛(wèi)生工作宣傳教育工作，并進行技術指導。

9、指導進修、實習人員接產(chǎn)工作。

10、依據(jù)需要，負責外出接產(chǎn)和產(chǎn)后隨訪。17護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第17頁產(chǎn)房護理特點專業(yè)技術性強圍產(chǎn)期常由數(shù)名護士履責由一個病人化為“n個”病人護士和醫(yī)師工作交叉、難以分割……18護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第18頁流程與安全流程是指先后經(jīng)過、過程、程序?！踩疤帷鞒桃?guī)范化流程人性化流程科學化19護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第19頁患者/家眷院外人員后勤/設備/其它醫(yī)師/護士/護工護士長/科主任護士

護士20護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第20頁護理關鍵制度首診護士負責制度三級護理查房制度疑難病例討論制度護理會診制度危重患者搶救制度查對制度交接班制度分級護理制度………21護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第21頁我們需要有科學思維能力科學精神——邏輯思維能力：循證醫(yī)學實證研究能力：求真客觀22護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第22頁一、門急診流程安全23護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第23頁基礎護理基礎護理工作是臨床各?？谱o理基礎，貫通于患者對健康需求一直，其內(nèi)容包含患者生活護理、患者治療需要滿足、患者病情改變觀察以及基本護理操作技術和健康教育等。詳細內(nèi)容包含：環(huán)境、患者入院和出院護理、舒適與安全、患者清潔衛(wèi)生、休息與活動、預防與控制醫(yī)院感染、生命體征評定與護理、冷熱療法、飲食與營養(yǎng)、排泄、給藥、靜脈輸液與輸血、病情觀察及危重患者搶救與護理、臨終護理及醫(yī)療與護理文件統(tǒng)計。24護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第24頁循證醫(yī)學是一門遵照科學證據(jù)醫(yī)學，經(jīng)過慎重、準確和明智地應用當前所能取得最好循證依據(jù)，同時結合醫(yī)務人員個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮病人病情需要，制訂出病人治療辦法。關鍵思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決議確實定都應遵照客觀臨床科學研究產(chǎn)生最正確證據(jù)”，從而制訂出科學預防對策和辦法，到達預防疾病、促進健康和提升生命質(zhì)量目標。臨床怎樣循證？25護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第25頁輸液中……患兒，男，3歲，因咽痛于6月3日曾在A院靜注頭孢類抗生素。6月4日9:45分，患兒來B院，給予頭孢呋辛1.5g+5%GS250ml靜滴。靜滴后數(shù)分鐘，患兒突然出現(xiàn)煩躁、嘔吐、口唇發(fā)紫等情況………26護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第26頁輸液反應處理SOP第一步：第二步：第三步：第四步：……27護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第27頁規(guī)范化實施路徑：大前提：制訂規(guī)則和標準。小前提：嚴格執(zhí)行。結論：行為正確。問題：誰來制訂？誰來監(jiān)督？監(jiān)督“度”是什么？28護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第28頁規(guī)則應……規(guī)則應該含有可操作性規(guī)則應該含有可連續(xù)性規(guī)則制訂需要被執(zhí)行人參加規(guī)則修改含有一定開放性29護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第29頁《侵權責任法》第五十七條：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當初醫(yī)療水平對應診療義務，造成患者損害，醫(yī)療機構應該負擔賠償責任。30護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第30頁護理診療義務規(guī)則邏輯思維路徑（循證護理）：大前提：患者臨床表現(xiàn)。小前提：法律依據(jù)。結論：護理診療正確。預防護理診療過失。31護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第31頁怎樣監(jiān)督規(guī)則執(zhí)行？有執(zhí)行規(guī)則需要和內(nèi)動力已制訂規(guī)則是好有些人指導規(guī)則執(zhí)行有些人監(jiān)督規(guī)則執(zhí)行規(guī)則執(zhí)行有“度”——有修正余地和空間32護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第32頁用藥規(guī)范化正確評定患者病情（循證+經(jīng)驗）注意：藥品適應癥、禁忌癥、用量使用方法、注意事項等（循證）注意：法律依據(jù)——藥品說明書、藥典、護理常規(guī)（循證+經(jīng)驗）注意：護理操作執(zhí)行：發(fā)藥、用藥、藥品不良事件處置等（循證+經(jīng)驗）33護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第33頁關于藥品風險《侵權責任法》第五十九條：因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械缺點，或者輸入不合格血液造成患者損害，患者能夠向生產(chǎn)者或者血液提供機構請求賠償，也能夠向醫(yī)療機構請求賠償。患者向醫(yī)療機構請求賠償，醫(yī)療機構賠償后，有權向負有責任生產(chǎn)者或者血液提供機構追償。34護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第34頁關于藥品封存《醫(yī)療事故處理條例》第十七條：疑似輸液、輸血、注射、藥品等引發(fā)不良后果，醫(yī)患雙方應該共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構保管；需要檢驗，應該由雙方共同指定、依法含有檢驗資格檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。35護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第35頁頭孢一患者感染使用頭孢類抗生素……36護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第36頁頭孢類藥品說明書頭孢唑啉鈉說明書注意事項：（1）青霉素過敏者、肝、腎功效不全者慎用。頭孢曲松鈉（羅氏芬）說明書禁忌：1.已知對頭孢菌素類抗生素過敏者禁用，對青霉素過敏者也可能對羅氏芬過敏。37護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第37頁關于禁用與慎用禁用：必不用。慎用：除無可替換，使用收益大于使用風險，方可用，除此之外不可用。38護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第38頁《藥品臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》（局令第3號）第十五條經(jīng)充分和詳細解釋試驗情況后取得知情同意書：

……

（四）在緊急情況下，無法取得本人及其正當代表人知情同意書，如缺乏已被證實有效治療方法，而試驗藥品有望挽救生命，恢復健康，或減輕病痛，可考慮作為受試者，但需要在試驗方案和相關文件中清楚說明接收這些受試者方法，并事先取得倫理委員會同意；

……39護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第39頁《護士條例》第十七條：護士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)覺患者病情危急，應該馬上通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應該先行實施必要緊搶救護。護士發(fā)覺醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范要求，應該及時向開具醫(yī)囑醫(yī)師提出；必要時，應該向該醫(yī)師所在科室責任人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構負責醫(yī)療服務管理人員匯報。40護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第40頁《護士條例》法律責任第三十一條護士在執(zhí)業(yè)活動中有以下情形之一，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責分工責令更正，給予警告；情節(jié)嚴重，暫停其6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書：（一）發(fā)覺患者病情危急未馬上通知醫(yī)師；（二）發(fā)覺醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范要求，未依照本條例第十七條要求提出或者匯報；（三）泄露患者隱私；（四）發(fā)生自然災害、公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護。41護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第41頁把握好權利和義務邊界42護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第42頁突發(fā)事件“我孩子水怎么又不滴了？是不是又腫了？………43護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第43頁急診工作特點瞬間性高度擔心高風險社會暴露性44護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第44頁風險與流程醫(yī)院隨時有風險，看當事人怎樣處理？優(yōu)異護士能隨時預見風險、防范風險、化解風險人性化——提升醫(yī)務人員溝通能力是防范風險主要辦法之一45護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第45頁人性化實施路徑：大前提：重視他人與自我精神需求。小前提：尊重適應人、勉勵激勵人。結論：人際關系良好。問題：人性空間“度”是多少？46護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第46頁人性化與自我保護第一步：快速分析風險度第二步：及時尋求幫助第三步：第四步：………47護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第47頁蝴蝶效應與控制理論48護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第48頁分析輸液護理工作中存在哪些問題？——人員疲憊發(fā)生原因——負面消耗有哪些——護理成本怎樣計算——護士怎樣預估風險——護士怎樣與患者正確溝通——護士需要什么工作環(huán)境49護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第49頁科學化求真、務實開放、包容理性、實證辯證思維實證研究50護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第50頁嘔吐13:06，患者重復嘔吐半天120急診來院。醫(yī)師考慮：嘔吐待查。開出檢驗項目：腹部B超，腹部立位平片，胸片，血生化等?；颊呔职Y數(shù)十年，醫(yī)師要求……………腹部攝片提醒：小腸梗阻。14:40，患者返回時……51護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第51頁尸檢匯報被判定人腸梗阻，嘔吐物吸入氣道明確，其死亡原因為嘔吐物誤吸入氣道造成窒息死亡；嘔吐物誤吸造成窒息與死亡之間為直接因果關系。52護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第52頁分析門急診病人是否需要進行護理評定？怎樣進行護理評定？怎樣在護理評定中綜合利用專業(yè)、法律等知識？53護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第53頁請問您對這個患者護理評定54護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第54頁風險評定病人藥品器械心理環(huán)境55護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第55頁門急診護理評定主要性正是因為患者病情急，輕易造成醫(yī)師流程“短、平、快”。正是因為患者病情重，輕易造成準備方案不足。正是因為患者多、復雜，輕易造成“張冠李戴”。56護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第56頁這個患者護理方案？病情評定：消化道出血、窒息、失血性休克等，其中——關于窒息護理診療：有窒息危險。護理目標：在整個急診診治過程中不發(fā)生窒息，保持呼吸道通暢。護理辦法有哪些？57護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第57頁窒息護理辦法？1、嘔吐時囑患者頭偏一側，并囑患者保持鎮(zhèn)靜；2、備好吸引器，及時清理口腔、鼻腔嘔吐物；3、必要時行氣管插管；4、監(jiān)測生命體征改變，發(fā)覺異常及時匯報醫(yī)生。58護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第58頁JCA醫(yī)療機構認證聯(lián)合委員會“patienttracer”——病人追蹤法醫(yī)療機構必須建立連續(xù)監(jiān)測病人安全系統(tǒng)，以構建零風險就醫(yī)環(huán)境。變“被動應付”為“主動防范”59護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第59頁衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》“三十五、急診室工作制度”6、對危重不宜搬動患者，應該在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護送至病房?！垎枺洪T急診護士有沒有義務護送患者至病房？60護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第60頁護士定義《護士條例》第二條

本條例所稱護士，是指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書，依照本條例要求從事護理活動，推行保護生命、減輕痛苦、促進健康職責衛(wèi)生技術人員。61護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第61頁醫(yī)師定義《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二條

依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在醫(yī)療、預防、保健機構中執(zhí)業(yè)專業(yè)醫(yī)務人員，適用本法。62護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第62頁流程控制規(guī)范化邏輯思維路徑：大前提：患者臨床表現(xiàn)。小前提：法律依據(jù)。結論：正確診治。預防護理診療過失。人性化科學化63護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第63頁護理操作怎樣確保安全？64護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第64頁安全保障權指患者在購置使用醫(yī)療用具和接收服務時享受人身、財產(chǎn)安全不受侵害權利。醫(yī)患之間特指藥品、器械、耗材、設施、環(huán)境安全保障65護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第65頁66當代醫(yī)患溝通《侵權責任法》第五十五條：醫(yī)務人員在診療活動中應該向患者說明病情和醫(yī)療辦法。需要實施手術、特殊檢驗、特殊治療，醫(yī)務人員應該及時向患者說明醫(yī)療風險、替換醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明，應該向患者近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害，醫(yī)療機構應該負擔賠償責任。66護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第66頁特殊檢驗、特殊治療定義《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第六十二條：有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果檢驗和治療；因為患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險檢驗和治療；………67護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第67頁知情同意權知情權是指醫(yī)務人員要為患者提供其做決定所必需足夠信息，比如病情、診療方案、預后及可能會出現(xiàn)風險及危害等。同意權是指患者在權衡利弊后，對醫(yī)務人員所擬訂診療方案做出同意或否定決定。目標——達成共識68護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第68頁知情同意流程規(guī)范化邏輯思維能力：大前提：法律依據(jù)。小前提：患者實際情況。結論：正確通知尊重患者知情同意權自我保護躲避風險醫(yī)患雙方達成共識69護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第69頁護理操作溝通文書模板患者基本信息：姓名、住院號、診療等擬行操作名稱操作獲益：應該客觀，無需夸大操作風險：應該詳盡，不厭其煩風險預案辦法操作后注意事項………簽字、日期70護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第70頁護理知情同意辦法護理風險知情同意書健康教育卡公告通知語言魅力………71護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第71頁二、病房流程安全72護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第72頁專科護理?？谱o理是臨床各?？铺赜谢A護理知識和技術?；A護理是?？谱o理基礎。?？谱o理是基礎護理能力表達。73護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第73頁灌腸6月28日，患者因左輸尿管中段結石入住泌尿科，IVP（靜脈尿路造影）檢驗前灌腸……排鮮血樣便，被診療為直腸粘膜燙傷……7月28日，電子腸鏡檢驗：直腸潰瘍、慢性結腸炎，病理匯報：直腸增生性息肉及肉芽組織形成……74護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第74頁灌腸護理技術規(guī)范術前準備不保留灌腸要求溶液、液量和溫度：溶液為0.1～0.2％軟皂液、等滲鹽水；液量要求成人每次用量為500～1000ml，患兒酌減；溫度為39～400C，降溫用28～320C，中暑用40C。75護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第75頁責任分類醫(yī)方完全責任醫(yī)方主要責任醫(yī)方次要責任醫(yī)方輕微責任醫(yī)方?jīng)]有責任76護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第76頁關于實習生帶教分級制度準入時間與標準培訓流程理論與實踐……77護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第77頁胸痛患者，男，30歲，12:00，因飲酒后兩日，突然出現(xiàn)背部猛烈刀割樣疼痛，向左肩放射，伴胸部緊縮感，大汗，急診入院。心電圖無顯著異常改變。醫(yī)師初步診療患者：AMI（急性心肌梗塞），不穩(wěn)定型心絞痛。給予硝酸甘油、溶栓治療。因癥狀加重，于16:30行床邊胸片，提醒升主動脈增寬，主動脈球突出，左室擴大。囑做胸部CT，心超……攝片提醒：主動脈夾層動脈瘤。入CCU。第三日……78護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第78頁該類患者護理風險評定特點？79護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第79頁重癥醫(yī)學科（ICU）患者

危重程度評分制度1、對入住與出ICU病房患者實施危重程度評分目標是用于評價ICU治療效能、護理質(zhì)量、預測死亡風險情況，指導合理利用ICU資源。2、入住與出ICU病房患者在接收檢測和治療前后應該進行危重程度評分。3、慣用危重程度評分方法甚多，可依據(jù)各ICU本身性質(zhì)與功效選取適宜評分方法。3.1APACHEⅡ評分（急性生理和慢性健康評分Ⅱ）系統(tǒng)。3.2或MODS多臟器功效障礙評分。3.3或MODS多器官功效失常綜合征評分。3.4或ISS-RTS-TRISS創(chuàng)傷損傷嚴重性評分。3.5或TISS-28治療干預評分。3.6或Glasgow昏迷評分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷患者）。3.7或依據(jù)本身ICU性質(zhì)與功效選取其它認為適宜評分方法。80護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第80頁這個患者護理計劃？護理診療：疼痛，與主動脈內(nèi)膜撕裂相關。護理目標：配合醫(yī)師使患者疼痛緩解。護理治療辦法：？您考慮什么樣護理辦法？對于高危重癥患者，在護理辦法制訂過程中，怎樣考慮要求醫(yī)師行為參加，以及怎樣監(jiān)督醫(yī)師行為？81護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第81頁護理治療辦法關鍵點1、絕對臥床休息，減輕心臟負荷。2、連續(xù)吸氧，2-4L/min，增加心肌供氧。3、連續(xù)心電監(jiān)測，觀察心率、心律、血壓改變。4、親密觀察疼痛性質(zhì)、部位，放射方向及疼痛有沒有緩解。5、遵醫(yī)囑及時給予嗎啡、哌替啶等藥品止痛。6、觀察四肢血壓有沒有差異。7、觀察有沒有面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快而弱等休克表現(xiàn)，一旦發(fā)覺休克先兆表現(xiàn)應馬上通知醫(yī)師。8、心理護理9、病房環(huán)境安全……82護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第82頁基礎護理與專業(yè)護理關系二者相輔相成基礎護理是基本功，專業(yè)護理是?？扑降荒芫心嘤趯I(yè)護理，要善于參加到危重病例討論評定中醫(yī)與護辯證關系83護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第83頁高危重風險特點高危重癥與高危重癥患者：已經(jīng)出現(xiàn)或有潛在可能性器官或系統(tǒng)功效損害病與人?！?4護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第84頁護理轉(zhuǎn)變——從功效制到責任制功效制——以單純護理疾病為主，隸屬和附著于醫(yī)療。限于執(zhí)行醫(yī)囑和護理常規(guī)。分為：治療護士、主班護士（辦公室護士）、巡回護士、給藥護士等。流水作業(yè)。優(yōu)點：分工明確，便于組織管理，技術相對熟練，節(jié)約人力。缺點：忽略病人整體性！85護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第85頁責任制？責任護士：擔任整體護理全責，為病人提供整體性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、個體性護理服務模式。以“病”為中心病人不但有“我醫(yī)生”，也有“我護士”！從入院到出院，一個護士！以“病人”為中心86護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第86頁一級學科業(yè)務匹配能力匹配硬件匹配87護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第87頁手術后患者脾破裂，急診手術，術中出血2300ml術后回病房1小時，患者胸悶，PO270%，突然………88護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第88頁手術后?？谱o理手術后護理是指從手術完成回到病房直至康復出院階段護理。涵蓋全部手術科室，包含外科、骨科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科等。手術后護理內(nèi)容包含：

1、維持呼吸循環(huán)等生理功效穩(wěn)定；

2、處理術后切口、疼痛等情況；

3、注意切口和引流量等護理辦法以促進術后康復，預防發(fā)生并發(fā)癥損害；……89護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第89頁胎心音監(jiān)護22日，孕婦38周，經(jīng)產(chǎn)婦，NST評分7分入院…24日19:00宮口開3cm，入產(chǎn)房待產(chǎn)21:00，助產(chǎn)士發(fā)覺……23:00，……90護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第90頁胎心音監(jiān)護常見問題無監(jiān)護，無評分不能正確分析各種減速醫(yī)護職責分工不明確……91護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第91頁醫(yī)護職責助產(chǎn)士：觀察問題分析問題處理問題醫(yī)師：注意義務、通知義務、救治義務92護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第92頁整體思維能抓住要領，善于質(zhì)疑辨析，基于嚴格推斷，富于機智靈氣，清楚靈敏日常思維。提出問題——分析問題——處理問題93護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第93頁捂熱綜合征冬天，新生兒產(chǎn)后一天……捂熱綜合征：是因為過分保暖、捂悶過久引發(fā)嬰兒缺氧、高熱、大汗、脫水、抽搐昏迷，乃至呼吸、循環(huán)衰竭一個冬季常見急癥，每年11月至第二年4月為發(fā)病高峰期。94護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第94頁處理健康教育及時巡視固定證據(jù)及時處理95護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第95頁《醫(yī)療事故分級標準（試行）》

相關異物殘留要求（四）三級丁等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕度功效障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。比如造成患者以下情形之一：

6、器械或異物誤入呼吸道需行肺段切除術；（五）三級戊等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕微功效障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。比如造成患者以下情形之一：

9、器械或異物誤入消化道，需開腹取出；四、四級醫(yī)療事故：系指造成患者顯著人身損害其它后果醫(yī)療事故。比如造成患者以下情形之一：

5、器械或異物誤入呼吸道或消化道，需全麻后內(nèi)窺鏡下取出；

12、軟組織內(nèi)異物滯留；

13、體腔遺留異物已包裹，無需手術取出，無功效障礙；96護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第96頁關于外帶器械《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》第九條：醫(yī)療機構應該有專門部門負責醫(yī)療器械采購，醫(yī)療器械采購應該遵照國家相關管理要求執(zhí)行，確保醫(yī)療器械采購規(guī)范、入口統(tǒng)一、渠道正當、手續(xù)齊全。醫(yī)療機構應該按照院務公開等相關要求，將醫(yī)療器械采購情況及時做好對內(nèi)公開。97護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第97頁醫(yī)院安全保障義務普通安全保障義務——開放區(qū)域，如門診大廳、綠地、食堂等嚴格安全保障義務——非公共開放區(qū)域，如病房、手術室、診療室等98護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第98頁患者跌倒3月4日，患者因患糖尿病至醫(yī)院內(nèi)分泌科住院。3月7日9時許，患者至病區(qū)公共廁所如廁，摔倒在地，致股骨頸骨折……99護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第99頁患方認為地面有積水有證人證言有錄音資料100護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第100頁證據(jù)（一）當事人陳說；（二）書證；（三）物證；（四）視聽資料；（五）電子數(shù)據(jù)；（六）證人證言；（七）判定意見；（八）勘驗筆錄。101護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第101頁法院認為………據(jù)此，本院認為原告關于在浴室?guī)鐜鷷r因地面積水而滑倒摔傷主張含有高度蓋然性，可予確認。即使被告辯稱，原告未對其摔倒原因提供直接證據(jù)，且原告如廁時可能因為受驚嚇、起身時血壓降低等原因摔倒，但本院認為，被告作為事發(fā)場所管理者含有取證便利，但其并未就相關辯稱或排除原告系因浴室地面積水滑倒事實提供對應證據(jù)加以證實，相反，事發(fā)時原告系無家眷陪同老年病人，要求其在摔倒第一時間獲取直接證據(jù)未免過于苛刻，故被告辯稱本院不予采納。102護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第102頁患者跌倒后處理SOP第一步：第二步：第三步：第四步：103護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第103頁入院通知書差異化管理理清各自科室患者疾病特點如內(nèi)科系統(tǒng)常包括老年病、慢性病，以藥品治療為主如外科系統(tǒng)常包括突發(fā)病、急性病，以手術治療為主如兒科系統(tǒng)常包括兒內(nèi)、兒外，注意活動空間、監(jiān)護人104護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第104頁分析一篇兒科入院通知書1、因為患者特殊性，在我院住院治療期間，需要24小時不間斷留人陪床護理。2、入院后即把床欄圍好，不要隨意放下，并看護好小孩，預防摔跤。3、住院期間，請不要私自離開病區(qū)、醫(yī)院甚至在外住宿。不然由此發(fā)生任何意外情況后果自負，院方不負任何責任。105護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第105頁護理通知文書——入院、住院、出院通知書——護理操作通知書應注意通知對象——患者本人、委托代理人應注意通知內(nèi)容——入院注意事項，重視細節(jié)，各科特點護理通知書也是主要法律文書106護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第106頁關于護理文書證實力舉證是對客觀事實再現(xiàn)質(zhì)證是對客觀事實審驗、質(zhì)疑和批駁認證是對客觀事實固定107護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第107頁抑郁癥患者自殺患者，男，48歲，患抑郁癥10余年，長久堅持服藥治療。因感覺活著沒意思，經(jīng)常產(chǎn)生輕生念頭入住某精神衛(wèi)生中心精神科。某日凌晨3:00……108護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第108頁法院判決患者自殺身亡與患者疾病之間存在一定因果關系，患者經(jīng)常有輕生念頭，其求死欲望強烈，這是抑郁癥疾病表現(xiàn)，而且患者采取脫鞋輕聲走路方式就是為了求死。原告在患者死亡上也有一定過失，據(jù)相關醫(yī)學文件記載，電休克療法是治療抑郁癥最有效方法，其拒絕被告電休克治療很好治療模式，與患者死亡之間也存在一定因果關系?！?09護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第109頁精神專科護理安全體系第一步：評定六大風險第二步：完善精神基礎疾病治療第三步：?？谱o理辦法第四步：完善病房硬件設施建設第五步：善于搜集、固定證據(jù)……110護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第110頁自殺危險評定年紀自述服藥史意識狀態(tài)人格特征：神經(jīng)質(zhì)、嚴謹性、順同性等家眷/患者合作程度癥狀：被迫害、妄想、抑郁、無理由哭泣等合并疾?。壕窦膊?、心臟病、腦血管病、貧血等……真實性、客觀性、正當性111護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第111頁《侵權責任法》免責要求第六十條：患者有損害，因以下情形之一，醫(yī)療機構不負擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范診療；（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務；（三）限于當初醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過失，應該負擔對應賠償責任。112護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第112頁護士自我保護113護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第113頁護士傷害職業(yè)傷害：針刺傷銳器傷細胞毒性藥損害藥霧吸入…………暴力傷害：言語傷害：辱罵肢體傷害：毆打、殺人無理投訴無理取鬧……114護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第114頁《護士條例》第十三條護士執(zhí)業(yè)，有取得與其所從事護理工作相適應衛(wèi)生防護、醫(yī)療保健服務權利。從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險工作護士，有依照相關法律、行政法規(guī)要求接收職業(yè)健康監(jiān)護權利；患職業(yè)病，有依照相關法律、行政法規(guī)要求取得賠償權利。

115護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第115頁《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第六十五條用人單位違反本法要求，有以下行為之一，由衛(wèi)生行政部門給予警告，責令限期更正，逾期不更正，處五萬元以上二十萬元以下罰款；情節(jié)嚴重，責令停頓產(chǎn)生職業(yè)病危害作業(yè)，或者提請相關人民政府按照國務院要求權限責令關閉：

……….（五）工作場所職業(yè)病危害原因經(jīng)治理依然達不到國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求時，未停頓存在職業(yè)病危害原因作業(yè)；（六）未按照要求安排職業(yè)病病人、疑似職業(yè)病病人進行診治；（七）發(fā)生或者可能發(fā)生急性職業(yè)病危害事故時，未馬上采取應搶救援和控制辦法或者未按照要求及時匯報；（八）未按照要求在產(chǎn)生嚴重職業(yè)病危害作業(yè)崗位醒目位置設置警示標識和漢字警示說明；（九）拒絕衛(wèi)生行政部門監(jiān)督檢驗。116護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第116頁職業(yè)衛(wèi)生標準GBZ/T213-《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》衛(wèi)生部關于公布《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》國家職業(yè)衛(wèi)生標準通告（衛(wèi)通〔〕4號）年9月1日起施行117護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第117頁防護導則防護對象血源性病原體

Bloodbornepathogen指存在于血液和一些體液中能引發(fā)人體疾病病原微生物，比如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等。118護理流程規(guī)范化人性化科學化與現(xiàn)代護理安全體系建設第118頁