新冠肺炎流行病學(xué)調(diào)查方案

新冠肺炎流行病學(xué)調(diào)查方案（共9

頁）-本頁僅作為預(yù)覽文檔封面，使用時(shí)請(qǐng)刪除本頁-#-附件:新型冠狀病毒感染的肺炎病例個(gè)案調(diào)查表（第二版）問卷編號(hào)： 身份證號(hào)：第一部分：初步調(diào)查信息.姓名：;若為兒童，則監(jiān)護(hù)人姓名.性別：口男□女（是否孕婦：口是口否）.民族：.出生日期：年月日（陽歷）（如出生日期不詳，則實(shí)足年齡：歲或月）.現(xiàn)住址：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）號(hào).聯(lián)系電話：.是否為醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員：口是口否.發(fā)病前14天內(nèi)，是否有武漢居住史：□是口否；是否有武漢旅行史：口是口否.發(fā)病前14天內(nèi)，是否有新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例接觸史：□是口否.同一家庭、工作單位、托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校是否有聚集性發(fā)病□是□否□不清楚.既往病史（可多選）：口無口高血壓口糖尿病口心腦血管疾病口肺部疾病（如哮喘、肺心病、肺纖維化、矽肺等）口慢性腎病口慢性肝病□免疫缺陷類疾病□其他.發(fā)病日期：年月日.癥狀和體征：口發(fā)熱：最高溫度℃口乏力口干咳口咳痰口鼻塞□流涕□寒戰(zhàn)□氣促□呼吸困難□咽痛□頭痛□肌肉酸痛□關(guān)節(jié)酸痛□胸悶□嘔吐□腹瀉□其他.臨床嚴(yán)重程度：口肺炎病例（□普通肺炎口重癥口危重癥）口非肺炎病例.是否住院：口是（住院日期：年—月—日） □否.是否收住ICU治療：□是口否.采集標(biāo)本類型（可多選）：口咽拭子口鼻拭子口痰液口氣管分泌物□氣管吸取物□肺泡灌洗液□血標(biāo)本□糞便□其他.采樣日期：年—月—日.新型冠狀病毒檢測(cè)結(jié)果：口陽性口陰性口待測(cè).診斷類型：口肺炎病例（□疑似病例口確診病例）口非肺炎病例第二部分：確診病例調(diào)查信息（一）診治信息.前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診前，是否自行服藥：口否口不知道口是如果是，口退熱藥口抗生素類藥物口抗病毒類藥物口其他藥物.確診前就診過家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱分別.確診時(shí)間：一年—月_日，確診時(shí)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：.是否出院：口否口是（出院日期：年—月—日）.轉(zhuǎn)歸情況：口痊愈□好轉(zhuǎn)口加重口死亡（死亡時(shí)間：年—月日）.血常規(guī)檢查是否異常：□否口是若是，則WBC_X109/L；L_X109/L；L_%；N_%；檢測(cè)時(shí)間：年—月_日.胸部X線檢查是否異常：口否口是檢測(cè)時(shí)間年_月_日；初步印象：.胸部CT檢查是否異常：口否口是檢測(cè)時(shí)間年_月_日；初步印象：.除新型冠狀病毒病原學(xué)和血清學(xué)檢查外，是否還開展過其他病原檢測(cè)備注:*標(biāo)本類型：1.咽拭子2.鼻拭子3.痰液4.氣管分泌物5.氣管吸取物6.肺泡灌洗液7.血液標(biāo)本8.糞便9.其他**檢測(cè)病原：1.流感病毒2.呼吸道合胞病毒3.腺病毒4.副流感病毒5.偏肺病毒6.鼻病毒7.SARS冠狀病毒8.MERS冠狀病毒9.其他病原**檢測(cè)方法：1.核酸檢測(cè)2.血清學(xué)檢測(cè)3.其他***檢測(cè)結(jié)果：1.陽性2.陰性3.待定（二）感染來源相關(guān)信息1.發(fā)病前14天內(nèi)，是否有發(fā)熱呼吸道癥狀患者接觸情況否□是，若是，請(qǐng)?zhí)顚懴卤硇彰?lián)系方式性別關(guān)系最早接觸時(shí)間最后接觸時(shí)間接觸頻率接觸地點(diǎn)接觸方式采取防護(hù)措施情況備注（注明單次暴露時(shí)間）口經(jīng)?？谝话恪跖紶柨诩抑锌卺t(yī)療機(jī)構(gòu)：□工作場(chǎng)所：口娛樂場(chǎng)所：口同餐口同住口同屋口同床口同室工作學(xué)習(xí)□診療、護(hù)理 口同病房口娛樂活動(dòng)□其他口是□否口經(jīng)?？谝话恪跖紶柨诩抑锌卺t(yī)療機(jī)構(gòu)：□工作場(chǎng)所：口娛樂場(chǎng)所：口同餐口同住口同屋口同床口同室工作學(xué)習(xí)□診療、護(hù)理 口同病房口娛樂活動(dòng)□其他口是□否口經(jīng)?？谝话恪跖紶柨诩抑锌卺t(yī)療機(jī)構(gòu)：□工作場(chǎng)所：口娛樂場(chǎng)所：口同餐口同住口同屋口同床口同室工作學(xué)習(xí)□診療、護(hù)理 口同病房口娛樂活動(dòng)□其他口是□否2.發(fā)病前14天內(nèi)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)活動(dòng)史（1）是否去過農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)：□是□否（請(qǐng)?zhí)?.病例居住環(huán)境及暴露情況部分）若去過，您是農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)的：□市場(chǎng)從業(yè)人員 口供貨/進(jìn)貨商口消費(fèi)者□其他（含送飯、找人、途經(jīng)等）（2）從業(yè)市場(chǎng)是否售賣野生動(dòng)物：口是（市場(chǎng)名稱動(dòng)物名稱）口否（3）是否接觸野生動(dòng)物：口是（動(dòng)物名稱）口否（4）是否發(fā)現(xiàn)野生動(dòng)物出現(xiàn)不正常死亡：口是（動(dòng)物名稱）口否（5）從業(yè)市場(chǎng)是否售賣其他動(dòng)物：口是（市場(chǎng)名稱動(dòng)物名稱）口否（6）是否接觸其他售賣動(dòng)物：口是（動(dòng)物名稱）口否（7）是否發(fā)現(xiàn)其他售賣動(dòng)物不正常死亡：口是（動(dòng)物名稱）口否（8）是否見過市場(chǎng)內(nèi)出現(xiàn)過非商品類動(dòng)物（如老鼠、黃鼠狼等）：口是（市場(chǎng)名稱動(dòng)物名稱）口否是否接觸過上述動(dòng)物：口是（動(dòng)物名稱）口否是否發(fā)現(xiàn)上述動(dòng)物出現(xiàn)不正常死亡：口是（動(dòng)物名稱）口否若為市場(chǎng)從業(yè)人員或供貨/進(jìn)貨商，請(qǐng)回答（9）您從業(yè)相關(guān)市場(chǎng)名稱及攤位：①售賣市場(chǎng)：②送貨市場(chǎng)：③進(jìn)貨市場(chǎng)：（10）相關(guān)店鋪經(jīng)營品類（可多選）：口水產(chǎn)，具體品種：口家禽，具體品種：口野味，具體品種：口生鮮家畜，具體品種：口蔬菜口水果口其他（11）所從事具體工種為（可多選）：□市場(chǎng)管理人員□店鋪老板□加工、宰殺、分揀□售賣□搬運(yùn)配送口清潔口供貨/進(jìn)貨口開票/收銀口其他_ 若為消費(fèi)者或其他人員（含送飯、找人、途經(jīng)等），請(qǐng)?zhí)钕卤恚喝掌谑袌?chǎng)名稱接觸商品種類動(dòng)物名稱接觸方式備注年月日□水產(chǎn)口禽口家畜口野生動(dòng)物口其他口購買口途經(jīng)□其他年月日□水產(chǎn)口禽口家畜口野生動(dòng)物口其他口購買口途經(jīng)□其他年月日□水產(chǎn)口禽口家畜口野生動(dòng)物口其他口購買口途經(jīng)□其他3.病例居住環(huán)境及暴露情況（1）家中是否養(yǎng)寵物/動(dòng)物：口是（動(dòng)物名稱）口否（2）鄰居家中是否養(yǎng)寵物/動(dòng)物：口是（動(dòng)物名稱）口否（3）發(fā)病前14天內(nèi)，是否接觸過其他動(dòng)物（老鼠、黃鼠狼等）：口是（動(dòng)物