胃食管返流病的診療

胃食管返流病的診療第1頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六一、胃食管反流病定義蒙特利爾定義：指胃內(nèi)容物反流引起一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種狀態(tài)。胃內(nèi)容物：胃酸:胃內(nèi)容物中的主要損傷成分胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴于胃酸膽汁:十二指腸-胃-食管反流反流：指胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌入咽部或口腔的感覺，含酸味或僅為酸水時稱返酸。燒心：指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上延伸。第2頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六GERD是以癥狀為基礎(chǔ)診斷的疾病GERD定義決定其特點(diǎn)1.VakilN,etal.AmJGastroenterol,2006;101:1900-1920.

GERD是由于胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病癥狀：燒心、反流、上腹痛、非心源性胸痛、睡眠障礙、反流性哮喘、反流性咳嗽、聲音嘶啞/反流性喉炎、吞咽困難

并發(fā)癥：食管炎、Barrett’s食管、狹窄、腺癌第3頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六二、胃食管反流病分類1.非糜爛性反流?。∟ERD）（典型的反流綜合征，有反流/燒心的癥狀，而內(nèi)鏡檢查陰性）2.返流性食管炎（RE）（無需證實(shí)是否存在反流，通過內(nèi)鏡表現(xiàn)即可診斷并分級）3.Barrtt食管（鱗狀上皮被柱狀上皮取代，存在腸化生）第4頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六胃食管反流病的組成比第5頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六三、GERD的臨床表現(xiàn)食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征食管損傷綜合征可能相關(guān)明確相關(guān)

典型：反流癥狀非典型：反流相關(guān)

性胸痛

反流性食管炎反流性狹窄Barrett食管食管腺癌

反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕

咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20第6頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六GERD易誤診的非典型臨床表現(xiàn)1.非心性胸痛(NCCP)：是指胃酸反流進(jìn)入食管引起的胸痛,類似心絞痛的癥狀。有報告認(rèn)為,NCCP中約20%為反流性食管炎(RE)。胃食管反流導(dǎo)致胸痛的機(jī)制：胃酸刺激食管部化學(xué)感受器和胃酸反流引起食管痙攣等異常收縮對機(jī)械性感受器的刺激。由于缺血性心臟病所使用的亞硝酸制劑和鈣離子拮抗劑對食管括約肌(LES)壓有減低作用,它不但對GERD引起的胸痛無效,且有可能使癥狀惡化加重故須注意。臨床上，有心絞痛并發(fā)GERD或GERD胸痛誘發(fā)心絞痛而不易鑒別的情況。因此,對于排除冠狀動脈的器質(zhì)性改變,且經(jīng)亞硝酸制劑和鈣離子拮抗劑治療無效的胸痛患者,可嘗試用PPI試驗(yàn)治療。第7頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六GERD的非典型臨床表現(xiàn)2.呼吸道癥狀：GERD可能引起支氣管哮喘、慢性咳嗽、慢性支氣管炎、吸入性肺炎、肺間質(zhì)纖維化、慢性咽炎、慢性聲帶炎甚等呼吸系統(tǒng)疾病。約半數(shù)GERD患者可伴有某種呼吸道癥狀。GERD呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制包括反流物直接刺激、氣道微吸入、迷走神經(jīng)反射等。第8頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六四、GERD的診斷1.典型的反流癥狀2.胃鏡下發(fā)現(xiàn)返流性食管炎3.食管過度酸反流的客觀證據(jù)（24小時食管PH監(jiān)測）4.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)性治療第9頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六1.反流癥狀典型的患者的初步擬診胃食管返流病問卷（GerdQ）：診斷及評估GERD簡單、有效的工具，也可以對GERD患者治療后進(jìn)行評估。第10頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六GerdQ是臨床診斷及評估GERD的有效工具JonesR,etal,AlimentPharmacolTher.2009Nov15;30(10):1030-8.Epub2009Sep8.第11頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六2.胃鏡胃鏡是GERD診斷和鑒別診斷的重要檢測手段，是診斷返流性食管炎最準(zhǔn)確的方法。其發(fā)現(xiàn)食管黏膜破損的特異性極高，并可以根據(jù)鏡下病變情況對糜爛性食管炎進(jìn)行臨床分級，制訂治療方案及療程，且有助于確定糜爛性食管炎有無并發(fā)癥和合并癥，如食管裂孔疝、食管炎性狹窄、黏膜隆起病變、消化性潰瘍、食管癌及胃癌等。對于有典型反流癥狀的中老年患者和(或)合并警報癥狀應(yīng)為首選。報警癥狀：如體重減輕、吞咽困難、吞咽痛、嘔血、黑便、呼吸困難等。第12頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六3.24小時食管PH監(jiān)測診斷GERD的重要方法，可以提供動態(tài)的食管pH數(shù)據(jù)，為食管異常酸反流及癥狀相關(guān)性提供客觀證據(jù)。但由于該檢查為侵入性檢查，臨床應(yīng)用受限。第13頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六4.PPI試驗(yàn)性治療當(dāng)患者有可疑反流相關(guān)癥狀，擬診GERD時，可以PPI經(jīng)驗(yàn)性治療1～2周，如癥狀有所緩解，則可考慮診斷GERD。一項(xiàng)大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)對有典型GERD癥狀而無報警癥狀的患者行PPI診斷性治療，癥狀緩解率(86．4%)與基于內(nèi)鏡結(jié)果行PPI治療的緩解率(87．5%)無明顯差異。國外的一項(xiàng)多中心研究顯示，PPI診斷試驗(yàn)對非心源性胸痛的診斷靈敏度為80%，特異度為74%，并指出該診斷方法在GERD患者中可作為非心源性胸痛篩選的首選。PPI試驗(yàn)簡單、易行，對無報警癥狀而有典型GERD癥狀的年輕患者可，首先推薦采用。但仍不能替代消化道內(nèi)鏡檢查的地位。第14頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六五、GERD的治療治療目的：控制癥狀、治愈食管炎、減少復(fù)發(fā)、防治并發(fā)癥。治療方法：1.藥物治療（PPI試驗(yàn)性治療、初始治療、維持治療）2.手術(shù)治療、內(nèi)鏡治療3.并發(fā)癥治療4.生活方式治療

第15頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六1-1.PPI試驗(yàn)性治療PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量bid×7-14天。第16頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六1-2.初始治療1.抑酸藥是GERD的主要治療措施。

優(yōu)選PPI，2013美國GERD診治指南推薦用法：從每日1次開始，早餐前30-60min服用，對有夜間癥狀、不同作息時間和/或睡眠障礙者，可調(diào)整服藥時間和/或每日2次給藥，4-8周,不同PPI的療效無顯著差異。PPI無反應(yīng)者應(yīng)進(jìn)一步評估；對PPI治療有部分反應(yīng)患者，劑量增加至每日2次或換用不同種類的PPI。H2RA：適用于輕中癥者，用法按照消化性潰瘍常規(guī)用量，分次服用，療程8-12周。2.第17頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六1-2初始治療2.促胃腸動力藥：如多潘立酮、莫沙必利等，療效有限且不確定，僅適用于輕癥患者，或作為與抑酸藥合用的輔助治療。3.抗酸藥：如鋁碳酸鎂片、磷酸鋁凝膠等，僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作，臨時緩解癥狀用。第18頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六1-3.維持治療維持治療藥物同初始治療，因患者而異，可分為原劑量或減量長程維持治療、間歇治療、按需治療三種，其原則為調(diào)整至患者無癥狀的最低劑量為宜。第19頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六2.手術(shù)治療：部分患者因反復(fù)發(fā)作或并發(fā)癥等，需手術(shù)治療。3.內(nèi)鏡治療：射頻治療、內(nèi)鏡下縫合、內(nèi)鏡下注射。4.并發(fā)癥治療：食管狹窄：內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)、手術(shù)、長程PPI維持治療等；Barrett