藥物安全與臨床實踐

藥物安全與臨床實踐第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/241dklee“四環(huán)素牙”的中美差異

在美國，在我們60年代出生的的同齡人中（60年代出生）就絕少發(fā)現(xiàn)有這種“黑牙一族”。

美國在抗生素出現(xiàn)不久就發(fā)現(xiàn)其對兒童的牙齒有相當?shù)奈：?，趕緊立下法規(guī)予以規(guī)避。因此，美國人的牙可能稀疏，可能偏長，但絕不渾黑。

兩地情形兩相比較，中國醫(yī)藥界60年代相對閉塞的大環(huán)境是中國“四環(huán)素牙”致命的要害中國讀書網(wǎng)

第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/242dklee“四環(huán)素牙”年表上市后10年首次發(fā)現(xiàn)---50s/60s(Meyler’sSideeffectofdrugs10ed1984p473)關鍵報告：WeymanJ.Tetracyclineandteeth.Practitioner,1965;195:661-665StewartDJ.Br.dent.J1968;124:318采取措施：要求藥廠停止生產(chǎn)兒科用四環(huán)素（特殊情況例外）(StewartDJ.Br.med.J1973,3:320)Australia1977

撤消兒科用四環(huán)素制劑（Aust.J.harm.1977.58:275;FDADrugBull.1978,8,23）中國衛(wèi)生部1982/09/04淘汰小兒用四環(huán)素（127種淘汰藥）第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/243dklee藥源性---耳聾第一殺手全國愛耳日前夕，哈爾濱一組最新調(diào)查數(shù)字令人震驚：這個市約有30％至40％的聾兒是因后天濫用抗生素而被“毒壞”的。（新華網(wǎng)哈爾濱20043月3日電）全國1770萬聽力語言殘疾人聾啞人中,由于用藥不當造成的約占據(jù)20%

。（陜西省衛(wèi)生廳2000）60年代以前藥物中毒性聾很少見。而今大約有100種藥物可致聾。在我國以卡那慶大和鏈霉素等最常見(中國耳病網(wǎng)2004/06/16）我國現(xiàn)有7歲以下聾兒約80萬，每年新產(chǎn)生聾兒3萬余名（中國殘疾人事業(yè)“十五”計劃綱要與配套實施方案）第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/244dklee“龍膽瀉肝丸案”時間表鑒于國外出現(xiàn)的病例報告，同仁堂于2001年下半年向國家有關部門提出申請，要求用不含馬兜鈴酸成分的“木通”代替“關木通”2002年7月，國家藥監(jiān)局已經(jīng)通過“藥品不良反應信息通報”，向有關部門通報這個情況2002年11月20日，國家藥典委員會正式批準這個申請，同仁堂已停止生產(chǎn)含有“關木通”成分的龍膽瀉肝丸國家食品藥品監(jiān)督管理局2003年4月發(fā)出通知，取消了關木通的藥用標準今年2月在律師函上聯(lián)名簽字的20多位受害者最終的索賠數(shù)額將達到5000多萬元。第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/245dkleeProductsinclude：Single-ingredientGuanMuTongMaDouLing(Mi)Herbalcombinations

BaZhengSanDangGuiSiNiTangDaoChiSaFuFangDiHuTangGanLuXiaoDuDanKouYanNingLongDanXieGanTangPaiShiTangXiaoJiYinZiXinYiSanYangYinXiaoYanTang

部FDAJune20,2001

第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/246dklee二氫埃托啡(DHE)成癮風暴3月30日楊某，男，34歲，太原某食品廠下崗工人。多年前因病痛而吸食鹽酸二氫埃托啡成癮。他去河南進藥。以28000元購買了1840片埃托啡。（新華網(wǎng)山西2003４月５日電）從黑龍江省戒毒中心收治的戒毒病人分析，哌替啶依賴者占34％，多藥濫用者占27％，海洛因依賴者占23％，二氫埃托啡依賴者占11％，濫用其它物質(zhì)者占5％。(中國藥物依賴性雜志1999;8(3)藥物濫用種類359例絕大多數(shù)為多藥濫用成癮者,藥物濫用種類涉及8種。最多的3種阿片類物質(zhì)分別是海洛因341例(占95.0%),二氫埃托啡(DHE)153例(42.6%)和度冷丁152例(42...中華心理衛(wèi)生雜志000405第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/247dklee關于鹽酸二氫埃托啡管理的規(guī)定

衛(wèi)生部９１０５０７一類新藥。鹽酸二氫埃托啡有軀體依賴性和精神依賴性，但相對輕于鹽酸嗎啡和度冷丁。原料按麻醉藥品管理，其制劑參照精神藥品二類管理衛(wèi)藥發(fā)1992

第72號鹽酸二氧埃托啡原料及其舌下含片屬麻醉藥品管理品種

衛(wèi)藥發(fā)

1996

第65號鹽酸二氫埃托啡制劑臨床僅限用于創(chuàng)傷、手術后及診斷明確的各種劇烈疼痛的止痛。

第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/248dklee政府加強各行業(yè)安全管理國務院緊急通知開展全國煤礦安全生產(chǎn)大檢查

2004年12月15日新華網(wǎng)我國從明年元旦起將對紡織品基本安全作出新規(guī)2004年12月12日時代商報我國將修訂食品標準列出禁止添加物質(zhì)的名單

2004年12月12日北京娛樂信報……第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/249dklee行業(yè)間安全觀念差異在醫(yī)療衛(wèi)生領域，長期以來，人們一直沒能建立起“安全”的概念。習慣的思路是：如果醫(yī)護人員有好的專業(yè)水準，有現(xiàn)代化的醫(yī)療設備，醫(yī)療質(zhì)量水平就能達到，病人就會是安全的與此相對照，在其他領域，許多年以前，人們早就提出了“安全第一”的觀點第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2410dklee病人安全的關鍵 曾經(jīng)有一位美國醫(yī)生，在研究了許多醫(yī)療事故之后寫道：現(xiàn)在的醫(yī)院，質(zhì)量管理系統(tǒng)十分薄弱，但大多數(shù)醫(yī)護人員卻不接受這個觀點。他們把自己作為個體：作出決定，采取行動，承擔責任。事實上，周圍的因素、整個系統(tǒng)才是病人安全和醫(yī)療質(zhì)量的決定性因素

第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2411dkleeWHO病人安全聯(lián)盟行動計劃

2004/10/27

華盛頓院內(nèi)感染，潔凈的醫(yī)療護理是病人安全的保障病人是病人安全的核心力量，鼓勵參與建立病人安全分類，量化體系病人安全研究工作降低醫(yī)療風險提高病人安全的方案，建立評估機制建立病人安全隱患監(jiān)測報告機制，全球共享中華醫(yī)學信息導報2004/11/27第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2412dklee英美動態(tài)FDA:StrategiestoReduceMedicationErrors2003JunFDAPatientSafetyNews

AVideoforHealthProfessionalsAHSP:PatientSafetyResourceCenterInstituteforSafeMedicationPracticesJCAHO公布2005年國家“病人安全目標”預案英建立“病人安全”質(zhì)量管理系統(tǒng)

/Article_Show.2004-10-26第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2413dklee衛(wèi)生部王羽副司長在病人安全世界聯(lián)盟日大會（Sep04）

中國面臨挑戰(zhàn)醫(yī)務人員教育/培訓/素質(zhì)/技術水平/安全意識/責任心有待提高，診療規(guī)范實施強調(diào)市場經(jīng)濟，忽視醫(yī)療安全醫(yī)療新技術高風險，需要規(guī)范化管理病人知情權保證缺乏有效報告/監(jiān)測/評價系統(tǒng)不合理用藥第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2414dklee用藥安全實施要點全民用藥安全意識提高宣傳/在學教育/公益活動安全第一應植入醫(yī)療實踐中法規(guī)驅動與監(jiān)管各專業(yè)的安全實踐規(guī)范，反饋監(jiān)督系統(tǒng)工程，吸收其他行業(yè)經(jīng)驗技術層面完善/研究Benefit/Risk分析應貫穿始終第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2415dklee藥物安全涉及對象生產(chǎn)企業(yè)批發(fā)或銷售商醫(yī)療機構零售藥店政府監(jiān)管部門病人/消費者第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2416dklee用藥安全技術層面工作上市前審評也要兼顧上市后用藥安全上市后監(jiān)察藥物不良反應用藥差錯防范合理用藥質(zhì)量監(jiān)督反饋與完善第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2417dklee北京藥學會

19Dec04

安全用藥主題宣傳日主題：藥師牽著您的手，健康路上大步走主會場：勁松街道辦事處分會場：18區(qū)縣藥店特點：醫(yī)院藥師和社會藥店藥師連手服務青年藥師志愿者為主體第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2418dkleeAmJHealth-SystPharm2001;58:1835第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2419dkleeAmJHealth-SystPharm2001;58:1835第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2420dklee27年醫(yī)療糾紛法醫(yī)尸檢回顧性研究1972～1998年間318例醫(yī)療糾紛尸檢中，有99例為醫(yī)療過失糾紛，其中責任事故23例（23.23％）技術事故76例（76.77％）醫(yī)療事故死因:休克最多見，有40例，占40.40％(感染中毒性23、急性失血性14、過敏性3)；藥物中毒，13例，占17.11％（一般藥物7、麻醉藥6）疾病12例，占15.53％（心血管3、呼吸1、消化5、CNS1、內(nèi)分泌2）法醫(yī)學雜志2000年第4期第16卷

第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2421dklee導致糾紛發(fā)生的基本原因處置錯誤或失當57例（57.58％）漏診或診治延誤30例（30.30％）用藥錯誤12例（12.12％）法醫(yī)學雜志2000年第4期第16卷第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2422dklee商品名：高重復率麗珠寶樂 上海麗珠制藥麗珠腸樂 珠海麗珠制藥廠麗珠得樂 麗珠集團麗珠制藥廠麗珠感樂 珠海麗珠制藥廠麗珠君樂 麗珠集團麗珠刻樂 麗珠集團麗珠制藥廠麗珠賽樂 珠海麗寶生物化學制藥廠麗珠欣樂 珠海麗珠制藥廠金巖：DrugCodedatabase2004

第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2423dklee仿制藥名更亂：阿齊霉素那琦 浙江康裕制藥津博 天津市生物化學制藥廠維宏 石家莊制藥集團新藥有限公司亞思達 山西亞寶藥業(yè)集團派芬 山東萬杰高科技股份有限公司制藥廠希舒美 遼寧大連輝瑞制藥有限公司抒羅康 江蘇濟川制藥集團有限公司博抗 海南斯達藥業(yè)泰力特 北京太洋藥業(yè)有限公司齊諾 北京雙鶴藥業(yè)舒美特

PLIVA金巖：DrugCodedatabase2004第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2424dklee易混藥名：配方陷阱貝復舒Rec.bovinebasicfibroblastgrowthfactor）滴眼劑貝復濟Rec.bovinebasicfibroblastgrowthfactor注射劑恩經(jīng)復鼠源神經(jīng)生長因子

NGF注射劑第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2425dklee易混藥名：配方陷阱雅施達Peridopril/Acertil施維亞Servier雅司達Paracetamol廣州環(huán)球藥廠亞思達AzithromycinInj山西亞保藥業(yè)壓氏達Amloripine北京制藥二廠第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2426dklee差錯實例---劑型相似

4種兩性霉素制劑常用IV劑量比較AmphotericinB 0.25mg/kg/dayasasingledose,withadjustedincrementsto1to1.5mg/kg/day AmphotericinB colloidaldispersion3to4mg/kg/dayAmphotericinBlipidcomplex5mg/kgoncedailyLiposomalamphotericinB1mg/kg/dayinitially,increasinggraduallyto3to5mg/kg/day.Micormedex2003.Q3第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2427dklee給藥方法差錯固體制劑:分片,研碎吸入劑使用方法注射劑:濃度,速度輸液管材選擇配制后藥液穩(wěn)定性外觀(膠塞碎片)第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2428dklee藥物差錯事故高頻藥物KCl針化療藥物劑量:治療窗狹藥物：Digoxin,Theophylline,Warfarin用法多樣藥物：激素類，MTX交叉過敏藥物：半合成青霉素，磺胺母核藥物復雜相互作用藥物：環(huán)孢A,華法令，抗癲癇藥兒童禁止使用藥物：四環(huán)素類，氟喹諾酮類孕婦禁止使用藥物：維甲酸類，甲硝唑等第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2429dklee用藥的5正確原則正確的時間正確的劑量正確的藥物正確的給藥途徑正確的病人李大魁等常用處方藥使用指南1999第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2430dklee用藥合理性的判斷標準？

—以循證醫(yī)學為基礎藥品說明書－法定標準，但國內(nèi)外差異很大，藥典已無適應證和劑量規(guī)定藥物治療指南(guideline)，臨床路徑(Clinicalpathway)－一般由學會，醫(yī)療機構或衛(wèi)生行政部門制定公認的參考書，數(shù)據(jù)庫或研究文獻專家委員會討論專家個人意見第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2431dklee常用計算機數(shù)據(jù)庫Micromedex(USA)Firstdatabank(USA)(華西醫(yī)大賴琪教授正在漢化中)Martindale(UK)AHFS:DrugInformation(USA)PDR(USA)臨床用藥須知(電子版編寫中，藥典會)第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2432dklee藥品說明書之外的用法---定義

（unlabeleduses,off-labeluses，out-of-labelusageoroutsideoflabeling）指“藥品使用的適應癥、給藥方法或劑量不在FDA批準的說明書之內(nèi)的用法”包括給藥劑量、適應人群、適應癥或給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同“藥品說明書之外的用法”通常是經(jīng)過廣泛研究、已有大量文獻報道。AmericanSocietyofHospitalPharmacists.ASHPstatementontheuseofmedicationsforunlabeleduses.AmJHospitalPharm1992;49:2006第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2433dkleeMTX的適應癥比較---PDR

1988年第42版1991年第45版惡性腫瘤銀屑病惡性腫瘤銀屑病類風濕性關節(jié)炎

第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2434dklee藥品說明書之外的用法---FDA態(tài)度FDA明確表示(1982年4月)“不強迫醫(yī)生必須完全遵守官方批準的藥品說明書用法”。藥品說明書用法往往滯后于科學知識和文獻，若“藥品說明書之外的用法”是根據(jù)合理的科學理論、專家意見或臨床對照試驗獲得的，是為了患者的利益，沒有欺騙行為，“藥品說明書之外的用法”是合理的Useofapproveddrugsforunlabeledindications.FDADrugBull.1982;12:4

第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日2023/4/2435dklee“藥品說明書之外的用法”--結論實施條件：合理的科學理論基礎對照的臨床研究資料對注意事項，禁忌證，警告信息，利弊平衡醫(yī)藥學專家意見，上級醫(yī)生/醫(yī)療機構或認可患者知