胰腺炎怎么治

胰腺炎怎么治第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六胰腺的解剖

第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六胰腺炎的大體變化第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六胰腺炎鏡下改變炎癥水腫脂肪壞死炎癥水腫脂肪壞死出血第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六發(fā)病機制腺泡細胞內(nèi)胰酶激活,腺泡細胞損傷，釋放更多胰酶，腺泡及小葉導管完整性破壞，胰液外溢，進入腺泡間質(zhì)，胰液流到哪兒，損傷帶到哪兒。第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六完整的AP診斷包括1.急性胰腺炎診斷（診斷標準）2.病因診斷（膽源性酒精性高脂血癥性）3.分級診斷（輕度、中度、重度）4.并發(fā)癥的診斷（局部、全身并發(fā)癥）第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六急性胰腺炎診斷標準1.與AP符合的腹痛2.血清淀粉酶或（和）脂肪酶活性至少>3倍正常上限值3.增強CT/MRI或超聲呈AP影像學改變符合其中2項即可診斷第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六AP臨床表現(xiàn)一1.腹痛：急性持續(xù)性上腹痛。出現(xiàn)腹痛說明胰液已刺激到痛覺神經(jīng)，疼痛范圍可以預測胰液波及范圍，出現(xiàn)腹膜炎體征提示胰液已經(jīng)刺激到腹膜。劇烈腹痛提示胰液直接刺激痛覺神經(jīng)，輕微腹痛提示胰液外溢不多，被炎癥反應的滲出液稀釋。無腹痛提示腺泡完整性并未破壞胰液仍在腺泡內(nèi)沒有外溢第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六AP的臨床表現(xiàn)二腹脹：腹腔神經(jīng)叢受刺激產(chǎn)生腸麻痹的結(jié)果，腸鳴音減弱或消失停止排氣排便發(fā)熱：早期輕度發(fā)熱多由全身炎癥反應引起，后期持續(xù)性高熱提示并發(fā)感染體征：外溢的胰液經(jīng)腹膜后途徑滲入皮下溶解脂肪造成出血皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑，在腰部季肋部稱Grey-Turner征在臍周稱Cullen征第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六胰腺炎體征第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六AP的實驗室檢查1.血清淀粉酶活性高低與病情嚴重程度不呈相關(guān)性。2.發(fā)病72小時后CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死。3.低鈣血癥與病情嚴重程度平行4.血糖持續(xù)升高提示預后不良5.甘油三酯TG>11.3高脂血癥性胰腺炎第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六AP的影像學檢查在發(fā)病初期24～48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準確判斷。推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標準影像學方法。發(fā)病一周左右的增強CT診斷價值更高。第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六AP的病因診斷膽源性胰腺炎酒精性胰腺炎高脂血癥性胰腺炎特發(fā)性胰腺炎第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六AP的分級診斷1.輕度急性胰腺炎MAP：修正CT嚴重指數(shù)（MCTSI）評分<4分2.中度急性胰腺炎MSAP：MCTSI評分≥4分3.重度急性胰腺炎SAP：持續(xù)性器官功能障礙（>48h）改良Marshall評分≥2分，第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六改良CT嚴重指數(shù)MCTSI胰腺炎癥反應分級為：正常胰腺0分，胰腺或（和）胰周炎性改變2分，單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死4分。胰腺壞死分級為：無胰腺壞死（0）分，壞死范圍≤30%（2）分，壞死范圍>30%(4分)胰腺外并發(fā)癥2分：包括胸腔積液、腹水、血管或胃腸道等第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六AP局部并發(fā)癥的診斷1.急性液體積聚：發(fā)生于病程早期，胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，缺乏完整包膜2.急性壞死物積聚：發(fā)生于病程早期，積聚的液體內(nèi)含有壞死組織3.胰腺假性囊腫：多發(fā)生于AP起病4周后，有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚4.包裹性壞死：多發(fā)生于AP起病4周后，包含壞死組織具有界限分明炎性包膜的囊實性結(jié)構(gòu)5.胰腺膿腫：膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強CT示氣泡征，細針穿刺物細菌或真菌培養(yǎng)+第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六AP其它局部并發(fā)癥的診斷胸腔積液胃流出道梗阻消化道瘺腹腔出血假性囊腫出血脾靜脈或門靜脈血栓形成壞死性結(jié)腸炎第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六AP全身并發(fā)癥的診斷器官衰竭：ARDS、腎衰、心衰等SIRS全身感染腹腔內(nèi)高壓IAH或腹腔間隔室綜合征ACS：膀胱壓≥20mmHg胰性腦?。憾喟l(fā)生于AP早期可表現(xiàn)為耳鳴復視譫妄語言障礙肢體僵硬昏迷等第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六AP的治療1.早期液體復蘇：AP一經(jīng)診斷應立即開始進行控制性液體復蘇，主要分為快速擴容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個階段，補液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量，擴容時注意晶體與膠體的比例。第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六AP的治療1.蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）廣泛抑制胰酶活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜2.生長抑素及其類似物（奧曲肽）可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用3.質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌主張早期足量應用第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六AP的治療腸道功能維護：預防腸細菌異位造成繼發(fā)感染，應用谷氨酰胺制劑保護腸道粘膜屏障，及早給予胃腸動力藥，MAP腹痛腹脹消失、腸動力恢復時，開放飲食。不以血淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。MSAP、SAP盡早經(jīng)鼻空場管實施腸內(nèi)營養(yǎng)。第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六AP的治療疼痛劇烈時可肌注杜冷丁不推薦使用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑如阿托品654-2胰腺微循環(huán)障礙是胰腺壞死的重要機制之一，可給予活血藥單味中藥（生大黃、芒硝）復方制劑（清胰湯、柴胡承氣湯）證實有效發(fā)生SIRS時早期應用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六局部并發(fā)癥的處理急性液體積聚（APFC）和急性壞死物積聚（ANC）：大多數(shù)在發(fā)病數(shù)周內(nèi)自行消失無需干預。僅在合并感染時才有穿刺引流的指征。胰腺假性囊腫和包裹性壞死（WON）：大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑>6cm且有壓迫現(xiàn)象，或出現(xiàn)感染癥狀時可予微創(chuàng)引流治療。第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六局部并發(fā)癥的處理胰腺膿腫：首選穿刺引流。如果引流效果差則進一步行外科手術(shù)。建議有條件的醫(yī)院開展內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)。第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六膽源性胰腺炎的治療1.膽道無明顯梗阻時先治療AP，恢復后盡早行膽囊切除術(shù)，預防復發(fā)。2.如有膽道梗阻首先解除梗阻：十二指腸鏡治療或外科手術(shù)治療。第25頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六高脂血癥性胰腺炎1.發(fā)病機制：甘油三酯分解產(chǎn)生的游離脂肪酸對腺泡細胞直接損傷；胰腺微循環(huán)障礙。2.臨床特點：血尿淀粉酶升高不明顯（約50%正常）3.診斷標準：TG>11.3mmol/L或T