要講的橋本甲狀腺炎

要講的橋本甲狀腺炎第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日一、甲狀腺解剖、生理二、疾病定義與概述三、臨床診斷四、治療措施五、最新進(jìn)展內(nèi)容提要第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日甲狀腺介紹

解剖：

甲狀腺人體最大的內(nèi)分泌腺體，位于甲狀軟骨下緊貼在氣管第三，四軟骨環(huán)前面，由兩側(cè)葉和峽部組成，平均重量大約20-25g，女性略大略重。第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日組織、功能1.主要合成、存儲、釋放甲狀腺素（腺泡上皮細(xì)胞）2.分泌降鈣素（濾泡旁細(xì)胞）腺泡腔（TBG）第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日一、甲狀腺激素的合成與代謝甲狀腺激素包括：①四碘甲腺原氨酸(T4):即甲狀腺素。②三碘甲腺原氨酸(T3)

③逆-三碘甲腺原氨酸(rT3):無生物活性。

第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日合成過程：原料：碘和甲狀腺球蛋白（一)甲狀腺腺泡聚碘:

碘在腸內(nèi)被吸收，以離子形式存在血液中，腺泡內(nèi)[I-]>血液[I-]25倍，通過細(xì)胞膜上的碘泵，以主動轉(zhuǎn)運(yùn)方式、逆化學(xué)梯度攝入到腺泡上皮細(xì)胞內(nèi)

（二)I-的活化:

I-

TPO

I0orI2（活性碘）（三)酪氨酸碘化

活性碘甲狀腺球蛋白（TBG）MIT(一碘酪氨酸)、DIT（二碘酪氨酸）（四）碘化酪氨酸縮合形成T3、T4

2DIT→1T4

1DIT+1MIT→T3第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日（二）甲狀腺激素的貯存、釋放、運(yùn)輸與代謝

貯存：以膠質(zhì)形式貯存在腺泡腔內(nèi)，貯量大；

釋放：受到TSH刺激后，

甲狀腺球蛋白被上皮細(xì)胞吞飲，溶酶體蛋白水解酶，將其水解,T3、T4入血。運(yùn)輸:99%與血漿蛋白結(jié)合運(yùn)輸(貯庫)，1%游離形式(發(fā)生生物學(xué)作用)代謝：T4半衰期7天;T3半衰期1.5天;

第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日二、甲狀腺激素的生物學(xué)作用(一)對代謝的影響1.產(chǎn)熱效應(yīng):⑴提高體內(nèi)大多數(shù)組織耗O2量和產(chǎn)熱量(與Na+-K+ATP酶活性有關(guān)):

⑵促進(jìn)脂肪分解,脂肪酸氧化,產(chǎn)熱。

甲亢:喜涼怕熱、多汗,BMR增60~80%;

甲低:喜熱怕涼、體溫低，BMR低30~50%;第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日2.

對物質(zhì)代謝的影響

(1)蛋白質(zhì)：生理水平:促進(jìn)蛋白質(zhì)合成（DNA轉(zhuǎn)錄過程），正氮平衡。

甲減：蛋白質(zhì)合成減少，粘蛋白增多，粘液性水腫(myxedema)。

甲亢：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解

(2)糖:促進(jìn)小腸對糖的吸收和糖原分解,對其它升高血糖激素起允許作用血糖↑加強(qiáng)外周組織對G的利用血糖↓

甲亢時：餐后血糖迅速升高

，迅速降低，糖耐量實(shí)驗(yàn)正常。第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日(3)脂肪:①促進(jìn)脂肪酸氧化分解,但對膽固醇有雙重作用,且分解速度超過合成速度,故甲亢時血中膽固醇↓；②增強(qiáng)兒茶酚胺和胰高血糖素對脂肪的分解作用;

第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日(二)對生長發(fā)育的影響促進(jìn)組織分化、生長與發(fā)育成熟(蝌蚪)；特別是對腦和骨的發(fā)育尤其重要;(幼兒T4、T3不足:呆小癥cretinism)(三)對神經(jīng)系統(tǒng)的影響維持發(fā)育成熟的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性：甲亢：多愁善感,喜怒失常,失眠多夢,肌震顫。甲低：記憶力低下、淡漠無情、嗜睡。(四)對心血管系統(tǒng)的影響

心率增快、心縮力加強(qiáng)、心輸出量↑作功↑甲亢:心動過速、心衰（五）促進(jìn)消化腺分泌與胃腸道運(yùn)動，維持正常性功能，促進(jìn)胰島素、糖皮質(zhì)激素的分泌第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日一、下丘腦-垂體-甲狀腺軸二、甲狀腺的自身調(diào)節(jié)三、其他調(diào)節(jié)因素甲狀腺功能的調(diào)節(jié)第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日下丘腦（TRH）腺垂體（TSH）甲狀腺神經(jīng)中樞靶腺激素(T3、T4)㈠㈩㈠㈠㈠㈩促進(jìn)抑制激素分泌調(diào)節(jié)第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日甲狀腺的自身調(diào)節(jié):

血[I]過量碘的攝取↓T3、T4↓

血[I]不足碘的攝取↑T3、T4↑自主神經(jīng)對活動的影響:

交感神經(jīng)→T3、T4↑

膽堿能神經(jīng)→T3、T4↓第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日橋本氏甲狀腺炎概述：自身免疫性甲狀腺炎之一日本學(xué)者Hashimoto于1912年首先報道相關(guān)名稱：橋本甲狀腺炎

Hashimoto'sthyroiditis，HT橋本氏病Hashimoto'sdisease,HD

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

Chroniclymphocyticthyroiditis

Dr.HakaruHashimoto第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日橋本甲狀腺炎Hashimotothyroiditis萎縮性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎（產(chǎn)后甲狀腺炎）橋本甲亢

自身免疫性甲狀腺炎autoimmunethyroiditisAITD自身免疫性甲狀腺炎：甲狀腺功能正常的甲狀腺炎

第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日流行病學(xué)：占甲狀腺疾病的20-25%飲食富碘地區(qū)引發(fā)甲狀腺腫性、甲狀腺功能減退的最常見原因多發(fā)于30-50歲女性發(fā)病率男性0.8/1000，女性3.5/1000患病率女:男=1:9TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日病因與發(fā)病機(jī)制：遺傳因素：目前比較肯定的遺傳易感基因包括人類白細(xì)胞抗原（HLA)

和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4(CTLA-4)環(huán)境因素：高碘、壓力、污染等自身免疫因素TgAb,TPO-Ab,TSB-Ab，ADCC（抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用）第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日[肉眼]甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌，60g～200g左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃。[光鏡]

實(shí)質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生病理特征：第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為TPOAb陽性本病通常進(jìn)展緩慢，隨著病情的發(fā)展及激素缺乏的嚴(yán)重程度加深，表現(xiàn)主要是甲狀腺功能減退的癥狀與體征，也可為甲亢癥狀。多數(shù)病例以甲狀腺腫或甲減癥狀就診甲狀腺功能異常的表現(xiàn)：

甲減:臨床表現(xiàn)：低代謝、交感神經(jīng)興奮性下降，畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、積液、體重增加、女性月經(jīng)紊亂等

體征：表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、顏面或眼瞼水腫、毛發(fā)干燥、心包積液等，重者發(fā)生粘液性水腫昏迷

甲亢:心慌、出汗、煩躁、消瘦等第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等特殊表現(xiàn)：橋本腦病、不孕、甲狀腺淀粉樣變等合并癥：其他自身免疫疾病（自身免疫性肝炎）等第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日甲減面容第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日甲狀腺功能：20%甲減，5%甲亢，余可正常自身抗體：TPO-Ab，TgAb明顯增高甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變，回聲減低、不均核素掃描：核素分布不均，不做診斷常規(guī)FNAB（細(xì)針穿刺抽吸活檢）：濾泡細(xì)胞嗜酸性變特征性改變,背景較多淋巴細(xì)胞備注：2012年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》：凡直徑>1cm

的甲狀腺結(jié)節(jié)，若無特殊，均可考慮FNAB檢查。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日甲狀腺超聲：第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日RAIU(攝碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平，只用于鑒別診斷和病期判斷34歲，女性，主訴右頸部明顯腫塊5個月。體檢觸及堅(jiān)硬結(jié)節(jié)。甲狀腺功能指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，24小時RAIU（攝碘率）為22％。組織活檢示：橋本甲狀腺炎甲狀腺活檢：第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日甲亢表現(xiàn)甲狀腺腫大甲減表現(xiàn)和或和或甲狀腺功能TPoAb，TgAb甲狀腺超聲或ECT臨床診斷HTFNAB確診HT臨床表現(xiàn)典型，抗體升高臨床表現(xiàn)不典型，抗體顯著升高甲減伴甲狀腺萎縮臨床診斷ATFNAB確診ATHashimoto’sthyroiditis等慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷流程第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日凡有彌漫性甲狀腺腫大，特別是伴峽部椎體葉腫大，無論甲狀腺功能有否改變，都應(yīng)懷疑HT。如血清TPO-Ab和TgAb顯著增高，診斷即可成立。第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日鑒別診斷Graves病甲狀腺癌萎縮性甲狀腺炎結(jié)節(jié)性甲狀腺腫第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日TreatmentSolutions

第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日限碘限制碘攝入量在安全范圍(尿碘100～200μg/L)阻止

甲狀腺自身免疫破壞進(jìn)展隨診觀察(1)甲狀腺功能正常者;(2)合并亞臨床甲減，TSH<10mU/L者糖皮質(zhì)激素：甲狀腺迅速增大、伴疼痛有壓迫癥狀時使用。

潑尼松30mg/d，分3次口服，癥狀緩解后減量內(nèi)科治療

第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日治療-內(nèi)科治療合并臨床甲減者藥物：在甲狀腺素、甲狀腺片劑量：左甲狀腺素

50~200ｕg/d原則：小劑量開始，逐步加量，至TSH下降甲狀腺縮小。老年或有缺血性心臟病者,更小劑量用起始，增加劑量應(yīng)緩慢每6周復(fù)查甲狀腺功能（妊娠者每4周復(fù)查）第33頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日治療