第五章產(chǎn)前檢查及高危妊娠監(jiān)測90課件

第五章產(chǎn)前檢查及高危妊娠監(jiān)測第三節(jié)高危妊娠監(jiān)測河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院1.知識(shí)目標(biāo)：掌握圍生期的定義；熟悉高危妊娠的定義及范疇、胎兒宮內(nèi)安危的監(jiān)測；了解孕期、哺乳期用藥對(duì)胎兒、新生兒的影響。2.能力目標(biāo)：具有產(chǎn)前檢查的基本技術(shù)，能正確進(jìn)行產(chǎn)前檢查。3.素質(zhì)目標(biāo)：能與孕婦親切溝通，給出合理的孕期指導(dǎo)。學(xué)習(xí)目標(biāo)一、圍生醫(yī)學(xué)概述二、高危妊娠監(jiān)測三、圍生期用藥對(duì)胎兒及新生兒影響主要內(nèi)容又稱圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)：研究圍生期內(nèi)孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒的醫(yī)學(xué)分支。（一）圍生期定義（二）圍生醫(yī)學(xué)的工作范圍及內(nèi)容

孕產(chǎn)婦保健圍生兒保健保健的組織管理一、圍生醫(yī)學(xué)概述圍生期圍生期是指：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)期。國際上對(duì)圍生期有4種規(guī)定：1.圍生期Ⅰ：從妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長≥35cm）至產(chǎn)后1周；（我國用)2.圍生期Ⅱ：從妊娠滿20周（即胎兒體重≥500g或身長≥25cm）至產(chǎn)后4周；3.圍生期Ⅲ：從妊娠滿28周至產(chǎn)后4周；4.圍生期Ⅳ：從胚胎形成至產(chǎn)后1周。定義：在妊娠期各種危險(xiǎn)因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)。具有高危妊娠因素的孕婦，稱為高危孕婦。二、高危妊娠監(jiān)測1.孕婦年齡＜18歲或＞35歲。2.有不良孕產(chǎn)史：習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎。3.妊娠期各種合并癥：心臟病、高血壓等。4.各種妊娠并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝等5.可能發(fā)生難產(chǎn)者：如骨盆異常、胎兒異常等。6.胎盤功能不全。7.妊娠期接觸大量放射線、化學(xué)毒物或藥物。8.既往手術(shù)史。高危妊娠的范疇：（一）胎兒宮內(nèi)安危的監(jiān)測（二）胎盤功能監(jiān)測（三）胎兒成熟度的監(jiān)測高危妊娠監(jiān)測（一）胎兒宮內(nèi)安危的監(jiān)測胎動(dòng)胎心聽診胎兒電子監(jiān)護(hù)（難點(diǎn)）胎兒頭皮血pH測定羊膜鏡檢查1.胎動(dòng)是監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危的一種最安全、最簡便的方法。一般孕婦在妊娠18-20周能自覺胎動(dòng)，但較弱。妊娠28周胎動(dòng)逐漸增強(qiáng)次數(shù)增多，至足月又稍減少。正常：≥6次/2h（3-5次/h）；若胎動(dòng)計(jì)數(shù)≥30次/12h，為正常。如孕婦自覺胎動(dòng)減少，胎動(dòng)＜6次/2h（＜10次/12h），或逐日下降50%而不能恢復(fù)，提示胎兒缺氧。如自覺胎動(dòng)過頻或過分劇烈則表示胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重缺氧有胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)。2.胎心聽診妊娠18-20周在孕婦腹壁上聽到胎心音，正常胎心率為110-160次/分。當(dāng)缺氧時(shí)，可導(dǎo)致異常。超聲多普勒胎音儀胎兒監(jiān)護(hù)儀（1）胎心率(FHR)監(jiān)測（2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力3.胎兒電子監(jiān)護(hù)胎兒電子監(jiān)測——（1）胎心率的監(jiān)測（1）胎心率(FHR)監(jiān)測1）基線胎心率(BFHR)2)胎心率一過性變化(PFHR)：宮縮與心率的關(guān)系

無變化加速反應(yīng)

減速反應(yīng):早期減速變異減速晚期減速胎心率（FHR)基線無胎動(dòng)、無宮縮影響時(shí)，10分鐘以上FHR的平均值

心搏次數(shù)：心動(dòng)過速(FHR>160bpm)

心動(dòng)過緩（FHR<110bpm)

FHR變異：指FHR有小的周期性波動(dòng)。擺動(dòng)振幅：心率有一定的波動(dòng)，范圍正常為6-25bpm，

擺動(dòng)頻率：1分鐘內(nèi)波動(dòng)的次數(shù)，正?！?次。胎心率（FHR)基線FHR基線擺動(dòng)表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲(chǔ)備能力的喪失，見于慢性缺氧、酸中毒。FHR基線擺動(dòng)活躍，見于急性缺氧早期或臍帶因素。

胎心率基線及擺動(dòng)BHR擺動(dòng)振幅受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加速或減慢，隨后又恢復(fù)到基線水平。

1.無變化：子宮收縮時(shí)胎心率仍保持原基線胎心率不變。

2.加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)胎心率一過性變化3.減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的短暫性胎心率減慢，可分為3種：

早期減速變異減速晚期減速胎心率一過性變化胎心率加速胎心率加速胎兒有較好的心血管系統(tǒng)交感神經(jīng)反應(yīng)早期減速與子宮收縮同步減速幅度小于50次/分，持續(xù)短，恢復(fù)快見于：胎頭受壓腦血流一過性減少PFHR早期減速減速與宮縮不一定恒定下降幅度大于70次/分，恢復(fù)迅速見于：臍帶受壓，迷走神經(jīng)興奮處理：改變體位/吸氧變異減速PFHR變異減速子宮收縮一段時(shí)間后出現(xiàn)胎心率減慢下降幅度小于50次/分，持續(xù)長，恢復(fù)慢提示：胎盤功能不良，胎兒缺氧晚期減速PFHR晚期減速PFHR晚期減速

PFHR晚期減速無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST），又稱縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）胎兒電子監(jiān)測—（2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力2.預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）

觀察無宮縮、無外界負(fù)荷刺激情況下FHR(胎心率)的變化。試驗(yàn)時(shí)，孕婦取半臥位，腹部（胎心音區(qū)）放置涂有耦合劑的多普勒探頭，在描計(jì)胎心率的同時(shí)，孕婦自覺有胎動(dòng)時(shí)手按機(jī)鈕在描計(jì)胎心率的紙上作出記號(hào)，至少連續(xù)記錄20min。2.預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力反應(yīng)型NST無反應(yīng)型NST2.預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力反應(yīng)型NST基線胎心率為110～160bpm.......FHR每分鐘胎兒心率變異6～25次.....變異20分鐘內(nèi)至少有2次以上胎動(dòng)，胎動(dòng)時(shí)胎心率加速≥15bpm，持續(xù)時(shí)間≥15秒加速。無減速或偶發(fā)變異減速持續(xù)時(shí)間不超過30秒。.....減速提示胎兒儲(chǔ)備功能良好一般無高危因素，無其他意外在1周分娩，胎兒多能耐受分娩的負(fù)擔(dān)，可于1周后復(fù)查。無反應(yīng)型NST基線胎心率為＜100bpm或＞160bpm，持續(xù)時(shí)間＞30分鐘.......FHR；每分鐘胎兒心率變異≤5bpm或≥25bpm，或呈正弦型......變異；20分鐘內(nèi)胎動(dòng)＜1次，胎動(dòng)時(shí)胎心率加速≥15bpm，持續(xù)時(shí)間≥15秒.......加速；變異減速持續(xù)時(shí)間＞60秒或出現(xiàn)晚期減速。提示胎兒宮內(nèi)缺氧，需全面評(píng)估胎兒情況，必要時(shí)終止妊娠?？梢尚蚇ST基線胎心率為100～110bpm或＞160bpm但＜30分鐘；每分鐘胎兒心率變異≤5次；20分鐘內(nèi)胎動(dòng)＜2次，胎動(dòng)時(shí)胎心率加速≥15bpm，持續(xù)時(shí)間≥15秒；出現(xiàn)變異減速，時(shí)間持續(xù)30～60秒。提示胎兒宮內(nèi)可能缺氧，應(yīng)復(fù)查NST。NST的評(píng)估及處理（2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT），又稱宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）是通過使用縮宮素誘導(dǎo)宮縮，并用監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化，觀察20分鐘內(nèi)宮縮時(shí)胎心的變化，了解胎盤一過性缺氧的負(fù)荷變化，測定胎盤功能和胎兒的儲(chǔ)備能力。兩種方法誘導(dǎo)宮縮，靜脈內(nèi)滴注縮宮素及乳頭刺激法。宮縮要求≥3次/10min，每次持續(xù)≥40s。OCT陽性若多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動(dòng)后無FRH增快，為OCT陽性。提示胎盤功能減退，常需立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。胎動(dòng)后FRH有加速，胎心率基線有變異，無晚期減速，為OCT陰性。提示胎盤功能良好，胎兒1周內(nèi)多無死亡的危險(xiǎn)。1周后可重復(fù)本試驗(yàn)。OCT陰性O(shè)CT的評(píng)估及處理正常值7.25--7.35，若＜7.20提示胎兒酸中毒。4.胎兒頭皮血pH測定羊水顏色結(jié)合混濁度分為3度：Ⅰ度：黃色半透明，可見胎脂，隱約可見毛發(fā)，為可疑異常。Ⅱ度：黃綠色不透明，胎脂毛發(fā)均不可見，提示胎糞污染。Ⅲ度：深綠，不透明，看不見胎脂和毛發(fā)，提示胎兒嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫。5.羊膜鏡檢查（二）胎盤功能監(jiān)測1.雌三醇（E3）測定

尿雌三醇雌激素/肌酐（E/C）比值測定

血清雌三醇2.血清胎盤生乳素（HPL）測定3.胎動(dòng)4.OCT1.雌三醇（E3）測定（1）尿雌三醇正常為＞15mg/24h,10-15mg/24h為警戒值，＜10mg/24h為危險(xiǎn)值。若妊娠晚期連續(xù)多次測得此值＜10mg/24h，表示胎盤功能低下。（二）胎盤功能監(jiān)測1.雌三醇（E3）測定（2）雌激素/肌酐（E/C）比值測定

E/C比值＞15為正常值，10-15為警戒值，＜10為危險(xiǎn)值。（二）胎盤功能監(jiān)測1.雌三醇（E3）測定（3）血清雌三醇妊娠足月該值下限為40nmol/L，若低于此值，表示胎兒胎盤功能低下（二）胎盤功能監(jiān)測2.血清胎盤生乳素（HPL）測定妊娠足月HPL值為4-11mg/L，若＜4mg/L，或突然降低50%，提示胎盤功能低下。3.血清妊娠特異性糖蛋白（PSβ1G）于妊娠足月時(shí)，該值＜170mg/L，提示胎盤功能低下。（二）胎盤功能監(jiān)測（三）胎兒成熟度的監(jiān)測1.臨床評(píng)估明確胎齡，≥37周。胎兒體重（g）=宮高（cm）×腹圍（cm）+200胎兒發(fā)育指數(shù)＜﹣3，未成熟；﹣3與﹢3之間，成熟；＞﹢3，胎兒過大、羊水過多或雙胎。

2.超聲檢查胎頭雙頂徑＞8.5cm，表示胎兒體重＞2500g，提示胎兒成熟。胎盤Ⅲ級(jí)，胎兒已成熟。3.羊水成熟度分析

（三）胎兒成熟度的監(jiān)測羊水成熟度分析肺

羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）＞2磷脂酰甘油（PG）：占羊水總磷脂的16%，在孕35周可測出，逐漸增加至足月，測出PG提示胎肺成熟。準(zhǔn)確率高于L/S。泡沫試驗(yàn)或震蕩試驗(yàn)，兩管均有完整泡沫環(huán)，胎肺成熟。三、圍生期用藥對(duì)胎兒及新生兒影響應(yīng)慎重，12周內(nèi)易致畸形。用藥原則：1.能一種，避免聯(lián)合。2.能用療效肯定的，避免用新藥。3.能小劑量，避免大劑量。4.嚴(yán)格掌握劑量和用藥持續(xù)時(shí)間，及時(shí)停藥。5.哺乳期慎重用藥，哺乳后立即服藥，盡量推遲下一次哺乳。河南護(hù)理