2022中國(guó)急診危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)(完整版)

2022中國(guó)急診危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)（完整版）共識(shí)制定前期，在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行了“急診危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition,EN）治療醫(yī)護(hù)知、信、行現(xiàn)狀”調(diào)查，結(jié)果顯示急EN中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織急診等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床真實(shí)世界結(jié)果，制定《中國(guó)急診危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療專家Delphi與表決而成，并對(duì)有爭(zhēng)議的問題公開討論改進(jìn)，通過逐一地調(diào)整和反饋直到達(dá)成共識(shí)。1急診危重癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查【推薦意見1】 對(duì)滯留急診>48h的急診危重癥患者，建議采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutritionalriskscreening,NRS）-2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。NRS-2002≥3分提示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，建議營(yíng)養(yǎng)治療?！就扑]意見2】 對(duì)入住急診重癥監(jiān)護(hù)病房（emergencyintensivecareunit,EICU）的急危重癥患者，建議采用危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（nutritionalriskincriticallyill,NUTRIC）評(píng)分行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。NUTRIC6NUTRIC5急性感染/應(yīng)激/損傷后的急危重癥患者的病程分為：急性早期、急性晚期1~23~7早、晚期均主要表現(xiàn)為高分解狀態(tài)，氨基酸被動(dòng)員消耗；腸道屏障功能受損、免疫失調(diào)和菌群失衡均會(huì)加重炎癥反應(yīng)。急性后期可以表現(xiàn)為恢復(fù)穩(wěn)是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，以進(jìn)一步行營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定或制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。48h。CasaercareunitICU）患者，也應(yīng)該開始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)yl,。即便N不能滿足目標(biāo)熱卡，補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutritionPN）1臨床常用量表工具包括NRS-2002和改良版NUTRIC評(píng)分。NRS-2002量表（表1）包括三部分，即營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年3分，即存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（表2評(píng)分以體多指南推薦首選的篩查工具。急診危重癥患者病情復(fù)雜，病種多，NRS-2002操作方便，適用范圍廣，因此作為首選推薦。2EN啟動(dòng)時(shí)機(jī)3（meanarterial,P）≥5mmHg3a，去甲腎上腺素≤1μg/（kg·min）并在減量中]，24~48hEN?！就扑]意見4】 對(duì)于能經(jīng)口飲食但吞咽不安全的患者，建議使用EN。EN有助于維持腸道完整性、能調(diào)節(jié)應(yīng)激和全身免疫反應(yīng)、減輕疾病嚴(yán)重程度及改善預(yù)后。隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的多個(gè)Meta分析顯示，與延遲ENEEN48h)相比，EEN48h)組的ICUEN道會(huì)增加腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受和非閉塞性腸/EN(MAP50mmHg)EN。當(dāng)需要很高劑量的血管加壓藥物[如去甲腎上腺素>1EN。危重患者復(fù)蘇優(yōu)先，經(jīng)充分復(fù)蘇和/或使用穩(wěn)定的升壓藥劑量、持續(xù)平均動(dòng)脈壓≥65mmHg后，應(yīng)啟動(dòng)/EN。建議在以下情況也應(yīng)延遲EN：未控制的低氧血癥和酸中毒、未控制的胃（gastricresidualvolume500mL/6h（NRS2002≤2或NUTRIC評(píng)分≤5）且不能自主進(jìn)食的ICU患者，第1周不需要專門的營(yíng)養(yǎng)治療。Tsai等的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)氣管插管拔管后48h吞咽障礙發(fā)生率為61.7%。根據(jù)不同的評(píng)估吞咽困難的時(shí)間和方法，發(fā)現(xiàn)拔管后吞咽障礙發(fā)生率較高（%，平均約%。老年患者、長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣患者和再插管患者拔管后吞咽障礙的發(fā)生率更高，拔管后吞咽障礙可延長(zhǎng)至21括肺炎、再插管和死亡。需嚴(yán)格評(píng)估拔管后患者的吞咽功能，如吞咽證實(shí)不安全，應(yīng)采用EN。對(duì)于能夠EN和（或）經(jīng)口飲食患者，如果攝入能3~7dEN70PN。EN【推薦意見5式：25~30g/（kg·d）來確定靜息目標(biāo)能量。如果有條件，可使用間接測(cè)熱（indirectcalorimetryIC）法確定能量需求?！就扑]意見6】急性疾病早期（前3d）應(yīng)用低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持治療（于目標(biāo)能量的%；3d后，如胃腸功能耐受，能量攝入可逐步提高至80%~100%?！就扑]意見7】推薦給予足夠的蛋白質(zhì)[1.2~2.0g/（kg·d）]，并對(duì)蛋白質(zhì)攝入量的充分性進(jìn)行持續(xù)評(píng)估。臨床醫(yī)生應(yīng)確定靜息能量消耗（gy,E，以確立營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)能量。目標(biāo)能量可以通過簡(jiǎn)單的公式法[25~30（kg·d)]（1kcal=4.186kJ）ICICREE測(cè)定的金標(biāo)準(zhǔn)，但是在國(guó)內(nèi)的大多數(shù)機(jī)構(gòu)因?qū)嵱眯约俺杀締栴}受到限制，ICREE。而且，經(jīng)過強(qiáng)力容量復(fù)蘇的危重患者或存在明顯液體潴留時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)1急性危重癥首個(gè)2h（1070%的目標(biāo)能量。Zusman/0%增加到70升高。攝入不足或過度營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)械通氣的危重患者都是有害的。攝入量過3d80%~100%。ICUENEN0（·，燒傷或嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的蛋白質(zhì)需求量可能更高。Weijs886ICU[1.2~1.528d50CompherNUTRIC分為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的ICU機(jī)械通氣患者中，蛋白質(zhì)攝入量每增加10%，其6.6Bendavid3天>0.7EN11.2~2.0的蛋白質(zhì)目標(biāo)，并持續(xù)評(píng)估蛋白質(zhì)攝入量的充分性，以隨時(shí)調(diào)整添加蛋白質(zhì)的方案。EN【推薦意見8】推薦盲法留置鼻胃/鼻腸管，首選胃內(nèi)途徑；對(duì)有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)，或促動(dòng)力藥物無效的經(jīng)胃EN不耐受患者，建議采用幽門后喂養(yǎng)?！就扑]意見9】對(duì)于鼻胃/鼻腸管置管困難的患者，建議在超聲或透視引導(dǎo)下放置,若仍無法成功，建議在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置。ENENENEN。因ENMetaENENICUENEN70下降、神經(jīng)功能缺陷、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥物的使用、口腔護(hù)理差、醫(yī)患比例低、仰臥位、胃食管反流、轉(zhuǎn)出ICU以及間歇性單次大量輸注EN。癥患者，盲法鼻腸管的成功放置需要臨床實(shí)踐以及對(duì)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)的熟練掌的成功率和時(shí)間沒有顯著性差異。EN10配方；存在胃腸功能損傷的患者，選擇短肽配方?，F(xiàn)有EN滿足臨床需求，應(yīng)作為首選。不推薦首選特殊醫(yī)學(xué)用途食品。5~7dENENEN無需受體轉(zhuǎn)運(yùn)。正常人群服用短肽，血液中的氨基酸峰值濃度較服用整蛋明改善某種疾病患者臨床預(yù)后，因此，并不推薦常規(guī)使用。2020年，國(guó)內(nèi)已有多家公司生產(chǎn)的系列EN日治療費(fèi)用是EN藥品的1~3倍，且需要患者自費(fèi)。因此，只有當(dāng)現(xiàn)有ENEN【推薦意見11】對(duì)于急診危重癥患者，使用持續(xù)輸注EN，而不是間歇性單次大量輸注EN。12】輸注速度建議10~20mL/h可逐漸增加速度?！就扑]意見13】所有接受EN的機(jī)械通氣患者應(yīng)將床頭抬高30~45°，以減少誤吸?！就扑]意見14】 血糖大于10mmol/L的患者,推薦首選靜脈滴注胰島素控制血糖。當(dāng)血糖難以控制，可采用低血糖指數(shù)配方。與間歇性單次大量輸注ENENMacLeod等的隨機(jī)對(duì)ENICUEN（EN7.4vs.間歇性單次大量輸注N組,N相ENGRVSocietyforParenteralandEnteralNutritionASPENENEN。對(duì)于急診危重癥患者，應(yīng)慢速啟動(dòng)EN(10~20mL/h)，同時(shí)監(jiān)測(cè)腹部及EN20mL/h8~12h10~20100mL/h12~24hDrakulovicEN者采取半臥位時(shí)胃潴留狀況明顯減輕。ASPEN推薦在無禁忌證的情況下，接受EN的機(jī)械通氣患者應(yīng)將床頭抬高30~45°，這有助于減少吸入性肺炎的發(fā)生。應(yīng)激性高血糖是急重癥患者常見癥狀。當(dāng)血糖異常升高、難以控制時(shí)，與患者預(yù)后差相關(guān)。但應(yīng)激性高血糖是人類基本的保護(hù)反應(yīng)，有研究表明伴有應(yīng)激性高血糖的膿毒癥患者死亡率低于血糖正常膿毒癥患者近年來多項(xiàng)研究證實(shí)，強(qiáng)化控制血糖增加了低血糖風(fēng)險(xiǎn)，增加了病死率。2017年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)建議 EN/PN時(shí)，血糖保持在7.8~13.9mmol/L。2019年歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)和2020年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)住院患者指南建議危重癥患者若持續(xù)血糖≥10mmol/L，應(yīng)使用胰島素控制血糖，血糖建議控制在7.8~10mmol/L。低糖指數(shù)配方可以減少血糖波動(dòng)，降低血糖峰值，當(dāng)胰島素難以控制血糖波動(dòng)時(shí)，建議使用。EN【推薦意見15】 急性呼吸衰竭的患者，不推薦高脂肪/低碳水化合物方。也不常規(guī)推薦使用含有omega-3脂肪酸的配方?！就扑]意見16】 重癥急性胰腺炎患者建議經(jīng)鼻胃管EEN。如患者無耐受經(jīng)胃喂養(yǎng)，可采用幽門后喂養(yǎng)。【推薦意見17】接受目標(biāo)體溫管理(targettemperaturemanagement,TTM)的患者，推薦低劑量EEN治療，在復(fù)溫后增加劑量。/CO22015meta2016年美國(guó)重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南指出，在ICU急性呼吸衰竭患者中不推薦使用高脂肪/低碳水化合物配方；其含omega-6與使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)制劑相比，添加使用omega-3γ-亞麻酸和抗ICU分析也不推薦急性呼吸窘迫綜合征和急性肺損傷患者補(bǔ)充omega-3脂肪酸。機(jī)械通氣患者，應(yīng)避免總能量供給超過能量需求，避CO2輕中度急性胰腺炎（尤其是合并營(yíng)養(yǎng)不良）患者需行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者需營(yíng)養(yǎng)治療；重癥急性胰腺炎患者始終存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，建EENMetaPNENAP24h48hENPN為初始營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)于合并高脂血癥的急性胰腺炎患者，應(yīng)減少脂肪類物ENEN重癥急性胰腺炎患者經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)的安全性、耐受性無顯著性差異，但更TTM是心臟驟?；颊咧匾委熓侄?，降低了能量代謝。由于缺血-再灌注損傷，腸道受到二次打擊，導(dǎo)致患者胃腸功能損傷明顯。研究表明，在心TTMEENENEENEEN的安全性，并認(rèn)為TTM患者EEN可能與更好的神經(jīng)學(xué)預(yù)后相關(guān)。Williams等的心臟驟?；颊咝械蜏刂委煹膯沃行目v向隊(duì)列研究發(fā)EN72%，但在復(fù)溫期間EN95100%。24h12%。常規(guī)使用促動(dòng)ENEN【推薦意見18】 推薦采用急性胃腸功能損傷（AcutegastrointestinalfunctioninjuryAGI）AGIⅠ~Ⅲ級(jí)，EN，AGIIVEN。ENAGI【推薦意見19】 推薦對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的急診危重癥患者進(jìn)行GRV監(jiān)測(cè)，連續(xù)2次GRV>250mL時(shí)，如促胃動(dòng)力藥無效，推薦使用幽門后喂養(yǎng)2012AGIAGIⅠ級(jí)為存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)、AGIⅡ級(jí)為胃腸功能障礙、AGIⅢ級(jí)為胃AGIAGIⅠ~Ⅲ級(jí)時(shí)，患者仍然存在胃腸功能，應(yīng)積極或嘗試啟動(dòng)EN（表5ENENGRVGRVGRV200~500mL500mLENEN。同時(shí)，研究提示對(duì)實(shí)施EN4h1GRV因此結(jié)合國(guó)內(nèi)急診情況，建議對(duì)于高誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行GRV監(jiān)測(cè)，GRV200mL4h1GRV250mLEN2GRV250mL腸鳴音減弱或消失可能反映疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后惡化。腸鳴音正常患者的ICU死亡率比腸鳴音不活躍或缺失的患者低(分別為11.3%、22.6%和36.0%)，所以急診危重癥患者需要監(jiān)測(cè)腸鳴音。EN【推薦意見20】對(duì)于存在腹瀉、腸鳴音減弱或消失（排除腸缺血或腸梗阻）的患者，建議評(píng)估其原因、予適當(dāng)治療的同時(shí)繼續(xù)EN。21】當(dāng)腹腔內(nèi)壓（intra-abdominalpressure,IAP）增高時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施EN。IAP12~15mmHg時(shí)，可以繼續(xù)常規(guī)實(shí)施；IAP16~20mmHgIAP20mmHgEN。【推薦意見22】對(duì)存在再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)患者，營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)最大目標(biāo)為目標(biāo)熱卡的40%~50%。重癥患者腹瀉的發(fā)生率在14%~21%，其中2%~68%的腹瀉發(fā)生在EN喂養(yǎng)期間。腹瀉的原因包括腸道的消化/吸收功能受損、細(xì)菌過度生長(zhǎng)或感染(如艱難梭菌)、藥物（抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、降糖藥、促動(dòng)力藥、非甾體類消炎藥、瀉藥等）ENENEN。研究發(fā)現(xiàn)，中斷EN不足，無法滿足重癥患者的需求。腸鳴音減弱或消失代表腸道收縮功能受損,可反映疾病的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后。但與腸道粘膜的完整性、屏障功能或吸收能力并不相關(guān)?？梢詰?yīng)用促胃腸動(dòng)力藥改善腸蠕動(dòng)，而不應(yīng)以腸鳴音作為標(biāo)準(zhǔn)推遲或停止EN于接受血管加壓藥物治療的ENENGRV堿缺失]。IAP5~7mmHg，Malbrain所有ICU患者中有近50%患有腹腔內(nèi)高壓。當(dāng)危重患者IAP升高到10mmHgIAP40mmHg4369%。研究表明，IAPIAPEN4h1IAPIAP12~15mmHg時(shí)可以繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)EN；IAP16~20mmHg時(shí)應(yīng)采用滋養(yǎng)型喂EN密連接以及防止菌群移位，通常定義為10~20kcal/h或不超過500kcal/dIAP20mmHgEN。再喂養(yǎng)綜合征是能量攝入減少一段時(shí)間后，恢復(fù)或增加能量供應(yīng)時(shí)發(fā)生的。2020年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)提出再喂養(yǎng)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在5d（或）10%~20%的為輕度再喂養(yǎng)綜合征；其水平下降達(dá)20%~30%的