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文檔簡介
姓名:性別:女年齡:歲月籍貫:廣東省羅定市民族:漢族住址:廣東省羅定市
完整病歷入院日期:09:00記錄日期:10:00病史陳述者:患兒母親可靠程度:基本可靠家長姓名:聯(lián)系電話:XXXXXXXXXXX主訴:反復(fù)尿少、泡沫尿20余日,咳嗽、水腫天?,F(xiàn)病史:患兒年月12日以來尿量減少,每日排尿余,每次近100ml,量小于1000ml。液中含較多泡沫,尿色透明,伴發(fā)熱、咳嗽。無血尿、尿濁,無尿痛,無寒戰(zhàn),無胸悶、心悸、氣促、咯血。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診(診斷不詳消炎、利尿體詳)治療,療后熱退,咳嗽好轉(zhuǎn),未復(fù)查胸片及尿常規(guī)月28日上發(fā)現(xiàn)雙側(cè)上眼瞼輕水腫,午后水腫消退,有尿少、泡沫尿,并有咳嗽咳發(fā)再于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診斷“腎病綜合征消治療,患兒熱退,咳嗽、咳痰減輕,但顏面浮腫及泡沫尿加重,并有進食后惡心、嘔吐,大便稀爛11月30日后相繼出現(xiàn)腹脹及四肢浮腫。為進一步診治收入我院。患兒起病以來精欠佳睡一般差無瘦后潮熱汗無痛抽搐,無腹痛、腹瀉、黑便,無尿痛、排尿困難或肉眼血尿,體重?zé)o明顯變化。個人史:第一孕,第一胎,足月順產(chǎn),出生體重3.5kg,生時無窒息或產(chǎn)傷,Apgar評不詳;生后母乳喂養(yǎng),按時添加輔食,無挑食、偏食或吃零食習(xí)慣個抬頭、會笑,個月獨坐,個月站立,歲走,1.5歲說話;個乳牙萌出,歲乳齒出齊。既往史患年“眼病殊治療后好轉(zhuǎn)三月前“冒嗽、咳痰、發(fā)熱,均治愈。否認肝炎、結(jié)核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血熱等傳染病史,否認外傷、手術(shù)、輸血史,否認藥物、食物過敏史;已按計劃進行預(yù)防接種。家族史母健姑親妹均急性腎炎認家族中系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史,否認家族中肝炎、結(jié)核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血熱等傳染病史,否認地中海貧血、G-6-PD缺乏癥、血友病等家族性遺傳病史。父母近親結(jié)婚。傳染病接觸史:否認肝炎、結(jié)核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血熱等傳染病接觸史。體格檢查T:36.0℃:次分R:次分:110/70mmHg::一般外表:發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自主體位,神志清晰,精神欠佳,檢體合作。皮膚及皮下組織:皮膚粘膜顏色稍蒼白,無發(fā)紅、黃疸、紫紺,無皮疹、瘀點、脫屑、色素沉著;皮膚彈性良好,溫暖濕潤,顏面、四肢皮膚浮腫,無硬腫、皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)前后后下下頸后及鎖骨上窩等全身淺表淋巴結(jié)未捫及。頭頸部:
頭顱及面部圍48cm形狀對稱無畸形顱骨無缺損面浮腫特殊面容與畸形,無蝶形紅斑。頭發(fā)分布正常、色黑有光澤,無頭虱。前囟已閉合。眼:雙眼瞼水腫、下垂,眼球無凸出、凹陷、斜視或震顫,眼球各向運動無障礙;結(jié)膜無充血、蒼白、異常分泌物、干燥斑或皰疹;鞏膜無黃染;角膜透明濕潤,無軟化、潰瘍;雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3mm,接與間對光反射靈敏。耳:耳廓無畸形,提拉耳廓無疼痛,外耳道無異常分泌物或臭味,無耳垂下腫脹或乳突痛。鼻:鼻部外形正常,無鼻翼扇動,鼻腔無異常分泌物、鼻出血,雙側(cè)額竇、篩竇、上頜竇無壓痛口:唇色稍蒼白,無皰疹、皸裂或潰瘍,無口角皸裂,粘膜稍蒼白,無潰瘍、假膜、粘膜斑鵝口瘡兩腮腺導(dǎo)管開口處無充血或異常分泌物列齊乳齒無齒、缺齒,齒齦無腫脹、出血、潰瘍或溢膿;舌淡紅,苔薄白,舌不伸出口外,舌系帶無縮短;無腭裂,咽部無充血、分泌物、假膜、皰疹或潰瘍,懸雍垂居中,無咽后壁淋巴濾泡增生;扁桃體無腫大、分泌物或假膜,無聲音嘶啞或喉喘鳴音。頸:頸軟,兩側(cè)對稱,無短頸、斜頸或頸蹼,無頸項強直,無頸靜脈充盈、頸靜脈搏動,氣管居中,無甲狀腺腫大。頭頸部淋巴結(jié)前)胸部:胸廓:胸圍,側(cè)對稱,胸壁靜脈無顯露,肋間隙飽滿,無凹陷、隆起、增寬或變窄,無雞胸、漏斗胸、扁平胸、桶狀胸、郝氏溝、肋串珠或肋緣外翻等胸廓畸形。無皮下氣腫,肋骨、胸骨無壓痛。肺:視診:胸式呼吸為主,呼吸運動雙側(cè)對稱,平穩(wěn)有節(jié)律,次分無呼氣或吸氣困難。觸診:觸覺語顫雙側(cè)對稱,無增強或減弱,無胸膜摩擦感。叩診:雙肺叩診清音,雙側(cè)對稱。聽診:呼吸規(guī)整,雙肺呼吸音無增強、減弱、消失或呼氣延長,雙上肺可聞及少許喘鳴音及痰鳴音,其余區(qū)域未聞及干濕啰音或異常呼吸音,無胸膜摩擦音。心臟:視診:心前區(qū)無隆起,無異常搏動,心尖搏動位置、范圍及強度不清。觸診:心尖搏動于左第四肋間乳線上,搏動范圍約1.5cm搏動強度中等,無抬舉感,各瓣膜區(qū)無震顫,無心包摩擦感。叩診:心濁音界不大,左界位于第四肋間乳線外1cm,界位于右胸骨線外。聽診:心率92bpm律整,心音有力,無增強、減弱或分裂>A2,未聞及額外心音,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,未聞及心包摩擦音。腹部:視診:腹式呼吸存在,腹部稍膨隆,腹圍55cm,雙側(cè)對,無局限性隆起或凹陷,腹壁靜脈無曲張,無疤痕、皮疹或紫紋,未見胃、腸型或蠕動波,臍呈“一”字形,無臍疝。觸診:腹軟,無肌緊張,全腹無壓痛,麥?zhǔn)宵c無壓痛或反跳痛,未觸及包塊,肝、脾未觸及Murphy征—未觸及,雙側(cè)上、中輸尿管點無壓痛,肋脊點及肋腰點無壓痛;有液波震顫,無振水音。叩診:鼓音,肝上界未叩,無肝區(qū)叩擊痛,移動性濁音+腎區(qū)無叩擊痛。聽診:腸鳴音無亢進或減弱,約6次分,胃區(qū)無振水音,未聞及血管雜音。脊柱四肢:脊柱呈正常生理彎曲,無異常前、后凸或側(cè)彎,活動正常,棘突無壓痛、叩痛,軀干、四肢比例合適,四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形、強直或活動受限,肌張力正常,肌肉無萎縮、壓痛,肋脊角無壓痛及叩擊痛,無“O”腿或“”腿,四肢
有輕度水腫,下肢靜脈無曲張,無杵狀指趾。外生殖器及肛門:外生殖器外觀正常,外陰無水腫、潮紅或異常分泌物,肛周無糜爛,無直腸脫垂、肛裂、肛門閉鎖、尿道下裂、假兩性畸形。神經(jīng)系統(tǒng):神志清晰,精神欠佳,眼神靈活,語言能力無異常;腹壁反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射膝反射、跟腱射等生理反射存在,無增強或減弱強直或抵抗——征征征、征病理反射未引出。輔助檢查29/11羅市中醫(yī)院血常規(guī)WBC4.92×ANC1.19×251×10^9/L;HB:132g/L29/11羅市中醫(yī)院尿常規(guī):蛋白+++;白細胞:+-;紅細胞:-;隱:-29/11羅市中醫(yī)院大便常規(guī):潛血:-白細胞:-29/11羅市中醫(yī)院胸片:支氣管炎29/11羅市中醫(yī)院B超肝膽脾胰無異常,右側(cè)胸腔積液29/11羅市中醫(yī)院胱抑素:29/11羅市中醫(yī)院生化及血脂組合μ;K3.37mmol/LCa:;:3.59mmol/L。29/11羅市中醫(yī)院體液免疫+ESR+ASO18mmol/LASOIU/LRF1IU/LIgA:0.16g/L;C40.36g/L。病歷摘要初步診斷:原性腎病綜合征(單純性)低鉀血癥低鈣血癥2.支管炎3.急胃腸炎?診斷依據(jù):原性腎病綜合征(單純性)電解質(zhì)紊亂①臨床表現(xiàn):反復(fù)尿少伴泡沫尿20余日,咳嗽、水腫8天患兒2011年11月日以來尿量減少,每日排尿10余次,次近,總量小于1000ml。尿液中含較多泡沫。11月日上發(fā)現(xiàn)雙側(cè)上眼瞼輕度水腫后腫退尿少沫尿有咳嗽、咳痰、發(fā)熱,再次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“腎病綜合征“感染”治療,患兒熱退,咳嗽、咳痰減輕,但顏面浮腫及泡沫尿加重11
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