醫(yī)院質(zhì)量管理體系介紹專家講座

定義醫(yī)院質(zhì)量管理體系醫(yī)院質(zhì)量管理體系分述醫(yī)院質(zhì)量管理體系設(shè)計附錄-專業(yè)詞匯表目錄醫(yī)院質(zhì)量管理體系介紹專家講座第1頁涵蓋內(nèi)容：藥事管理、病案質(zhì)量管理、合理用血管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（手術(shù)患者安全機(jī)制核查）、關(guān)鍵制度執(zhí)行管理；護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、技術(shù)授權(quán)和準(zhǔn)入（新技術(shù)準(zhǔn)入）等等；定義醫(yī)院質(zhì)量管理體系對醫(yī)療關(guān)鍵（臨床診療和護(hù)理）流程和醫(yī)療輔助流程進(jìn)行全過程質(zhì)量考評與監(jiān)測；不包含行政管理、財務(wù)管理、后勤管理；服務(wù)于醫(yī)院中（科級）、高（院級）管理層定義工作量工作效率工作流程工作質(zhì)量管理要素結(jié)構(gòu)（三級質(zhì)控建立、制度建設(shè)）過程（步驟質(zhì)控）結(jié)果（終末質(zhì)控）管理導(dǎo)向國際：IQIP、JCI、KTQ衛(wèi)生行政部門：醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)HQMS、DRGs等行業(yè)協(xié)會：各專業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)管理標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院質(zhì)量管理體系介紹專家講座第2頁分述-醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)考評與監(jiān)測流程醫(yī)院質(zhì)量管理體系介紹專家講座第3頁醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)包含：工作效率指標(biāo)（平均住院日、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等、日平均使用病床數(shù)）；工作量指標(biāo)（門急診人次、出入院患者人數(shù)、手術(shù)例數(shù)、檢驗檢驗人次）；工作質(zhì)量指標(biāo)分為診療質(zhì)量指標(biāo)和治療質(zhì)量指標(biāo)，前者主要包含入院與出院診療符合率、三日確診率、臨床與病理診療符合率、手術(shù)前后診療符合率等；后者則主要包含治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、搶救成功率、無菌手術(shù)切口愈合甲級率、無菌手術(shù)感染率，院內(nèi)感染率、非計劃再入院/再手術(shù)率等。其中，管理層對評定工作效率指標(biāo)尤為關(guān)注。指標(biāo)分析：病床使用率是說明病床普通負(fù)荷情況;病床周轉(zhuǎn)次數(shù)是反應(yīng)病床工作效率；而出院者平均住院日長短則直接影響到病床使用率和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)高低。1、如實際開放床位數(shù)、出院患者數(shù)、住院手術(shù)人次和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)呈增加趨勢，平均住院日呈降低趨勢，說明醫(yī)療業(yè)務(wù)工作量呈發(fā)展態(tài)勢；2、平均住院日下降趨勢遲緩說明平均住院日縮短瓶頸期。單純依靠擴(kuò)大規(guī)模不能滿足社會就醫(yī)需要，而應(yīng)該加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量同時，合理縮短平均住院日，如開展日間手術(shù)、加強(qiáng)臨床路徑管理（經(jīng)過臨床路徑管理，降低一些無須要、不合理診療行為，增強(qiáng)診療活動計劃性與合理性，從而到達(dá)縮短平均住院日）、開展小區(qū)慢病管理、開設(shè)家庭康復(fù)病床等。3、病床使用率及周轉(zhuǎn)次數(shù)均高，反應(yīng)出床位滿足不了病人需要，易出現(xiàn)病人因待床時間長而流失現(xiàn)象，若病床使用率及周轉(zhuǎn)次數(shù)提升到一定程度，加床太多，則醫(yī)療質(zhì)量會因種種原因制約呈下滑趨勢。4、病床使用率高而周轉(zhuǎn)次數(shù)低，說明病人住院時間長，慢性病人、重癥病人所占百分比較高，應(yīng)在病人滿意前提下加大治療力度，在確保療效基礎(chǔ)上動員病人及時出院，從而縮短平均住院日，加緊周轉(zhuǎn)，提升病床上作效率。5、病床使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)均低，提醒科室床位未得到充分利用，部分病床和工作人員處于空閑狀態(tài)，受病種制約及季節(jié)性原因影響較大，科室要注意提升醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)病房環(huán)境，以吸引病人。6、病床使用率低而周轉(zhuǎn)次數(shù)高，說明出院者平均住院日較短，病床周轉(zhuǎn)快，表明床位周轉(zhuǎn)次數(shù)到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)。而使用率較低，病床未得到有效利用，供大于求，造成資源浪費(fèi)?？剖覒?yīng)防止為追求到達(dá)病床周轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)而不顧病人實際情況動員病人出院。分述-醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)考評與監(jiān)測指標(biāo)分析醫(yī)院質(zhì)量管理體系介紹專家講座第4頁分述-病案終末質(zhì)控流程醫(yī)院質(zhì)量管理體系介紹專家講座第5頁終末質(zhì)控病歷抽取標(biāo)準(zhǔn)：基于質(zhì)控資源配置情況和管理力度，設(shè)置病歷抽取規(guī)則（當(dāng)月在院、出院病人百分比）必須包含：住院4-10天病歷；每名醫(yī)生病歷；重點(diǎn)類型病歷如手術(shù)、死亡、輸血等。分述-病案終末質(zhì)控注意事項干預(yù)路徑：管理層經(jīng)過查看病案質(zhì)控匯報反饋問題及其醫(yī)生頻次分布，進(jìn)行監(jiān)督干預(yù)。干預(yù)伎倆：誡勉談話、科室通報批評、獎金分配百分比調(diào)整。院級質(zhì)控力度較大，科級質(zhì)控力度較小，關(guān)注點(diǎn)普通為病案首頁；醫(yī)院質(zhì)量管理體系介紹專家講座第6頁分述-醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全以關(guān)鍵制度建設(shè)和檢驗病歷統(tǒng)計形式來驗證落實情況，從而進(jìn)行管理。不論是否節(jié)假日，為確保上級醫(yī)師對下級醫(yī)師指導(dǎo)，科主任需要確保一線、二線、三線醫(yī)生值班和排班（值班制度）?？浦魅我罁?jù)醫(yī)生職稱、工作年限、擅長方向、技術(shù)能力等綜合原因進(jìn)行分組，組建技術(shù)團(tuán)體。手術(shù)科室科主任落實手術(shù)分級管理制度，對手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行分級授權(quán)，按照醫(yī)生對應(yīng)級別匹配對應(yīng)手術(shù)級別，禁止醫(yī)師超范圍手術(shù)；落實術(shù)前風(fēng)險評定制度，充分評定手術(shù)風(fēng)險；嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，恰當(dāng)選擇手術(shù)方式；充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，完善各種術(shù)前檢驗，控制好血糖血壓水平，降低手術(shù)應(yīng)激造成術(shù)后癥狀加重；術(shù)中慎重操作，防止副損傷，術(shù)后仔細(xì)觀察，及時發(fā)覺和處理好并發(fā)癥。術(shù)中如有技術(shù)難度，科主任需及時到場接臺處理，不得推諉。每季度院科兩級組織非計劃再手術(shù)分析會，分析非計劃再手術(shù)原因，制訂改進(jìn)辦法，從而降低非計劃再手術(shù)術(shù)后負(fù)性事件發(fā)生，連續(xù)改進(jìn)診療步驟中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量缺點(diǎn)。科主任對全科醫(yī)療安全。PS：衛(wèi)生局在一年兩次醫(yī)院質(zhì)控檢驗中，大致分為七組：藥師事組檢驗合理用藥、輸血組檢驗合理用血、病案質(zhì)控組檢驗病案質(zhì)量和對評價醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查、護(hù)理組檢驗護(hù)理質(zhì)量、院感組檢驗院感上報情況、關(guān)鍵制度檢驗組檢驗關(guān)鍵制度執(zhí)行情況，醫(yī)療安全組對手術(shù)分級管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢驗。醫(yī)院質(zhì)量管理體系介紹專家講座第7頁分述-合理用藥管理流程醫(yī)院質(zhì)量管理體系介紹專家講座第8頁合理用藥管理即藥事管理包含制訂醫(yī)院處方集、藥品供給目錄、加強(qiáng)病區(qū)藥品管理、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、對臨床用藥實施動態(tài)分析、進(jìn)行處方醫(yī)囑點(diǎn)評等多方面內(nèi)容。臨床用藥管理最終目標(biāo)是合理用藥。管理策略：管理層需要對屢次出現(xiàn)不合理用藥醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)督管理；對每名醫(yī)生抗菌藥品使用情況（抗菌藥品使用強(qiáng)度、抗菌藥品使用率等）進(jìn)行周期性統(tǒng)計，然后責(zé)成專業(yè)人員對超標(biāo)病歷進(jìn)行審查——查看病歷診療、醫(yī)囑內(nèi)容，分析指標(biāo)超出要求限值原因，判斷是否存在不合理用藥，然后進(jìn)行對應(yīng)干預(yù)。工作制度：以抽檢病歷為主，重點(diǎn)進(jìn)行抗菌藥品專題整改和普通藥事質(zhì)控（不合理用藥情況）進(jìn)行連續(xù)監(jiān)管。抗菌藥品專題整改中，需要按科室統(tǒng)計“抗菌藥品使用強(qiáng)度（≤40）、住院患者抗菌藥品用率（≤60%）、特殊使用級抗菌藥品微生物送檢率（≥80%）、限制使用級抗菌藥品微生物送檢率（≥50%）、Ⅰ類切口抗菌藥品使用率（≤30%）”然后匯總上報。現(xiàn)階段管理層面臨困難：數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作量過大，造成無法連續(xù)監(jiān)督管理；管理滯后。分述-合理用藥管理醫(yī)院質(zhì)量管理體系介紹專家講座第9頁分述-合理用血管理流程及說明醫(yī)院質(zhì)量管理體系介紹專家講座第10頁分述-病歷步驟質(zhì)控流程及說明病歷步驟質(zhì)控包含科內(nèi)病歷審簽、院級運(yùn)行病歷抽檢；醫(yī)院質(zhì)量管理體系介紹專家講座第11頁分述-關(guān)鍵制度執(zhí)行管理首診負(fù)責(zé)制三級醫(yī)師查房制度危重患者搶救制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度會診制度病歷管理制度值班、交接班制度手術(shù)分級管理制度術(shù)前討論制度新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度抗菌藥品分級管理制度三查七對制度手術(shù)安全核查制度分級護(hù)理制度危急值匯報制度不良事件上報制度管理層經(jīng)過病歷統(tǒng)計、登記統(tǒng)計等統(tǒng)計內(nèi)容以及實際工作執(zhí)行過程中偏離反饋來監(jiān)督管理。18個關(guān)鍵制度醫(yī)院質(zhì)量管理體系介紹專家講座第12頁信息查對與追蹤數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析預(yù)警提醒病歷質(zhì)控關(guān)鍵制度管理院感監(jiān)控護(hù)理質(zhì)控臨床路徑合理用血合理用藥危急值管理權(quán)限設(shè)定流程引導(dǎo)信息上報質(zhì)量預(yù)警質(zhì)量控制質(zhì)量追蹤管理病歷質(zhì)控醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)院質(zhì)量管理體系設(shè)計醫(yī)院質(zhì)量管理體系介紹專家講座第13頁附錄-專業(yè)詞匯表序號詞匯說明1步驟質(zhì)控主要指對在架病歷或運(yùn)行中病歷按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗。2終末質(zhì)控主要指對歸檔后病歷/病案按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗。3三級質(zhì)控指院級、科級、自我檢驗，非事前、事中、事后。4關(guān)鍵制度是強(qiáng)制執(zhí)行工作規(guī)則，是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范診療行為重點(diǎn)規(guī)范制度。5IQIP國際醫(yī)療質(zhì)量體系，始于美國馬里蘭醫(yī)院協(xié)會，主要用于評定臨床醫(yī)療效率。6JCI美國設(shè)計認(rèn)證體系，是國際上最廣為推崇醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。以病人為中心，患者安全為關(guān)注焦點(diǎn)。7KTQ德國設(shè)計認(rèn)證體系，強(qiáng)調(diào)以患者為中心多維度PDCA管理。8HQMS是醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)上報系統(tǒng)。9DRGs