流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座

病史介紹：

入院時(shí)情況：1，患者付章龍，男，39歲以“發(fā)燒4天，少尿1天”為主訴入院。2.患者4天前無(wú)顯著誘因下出現(xiàn)發(fā)燒，體溫波動(dòng)在38℃，最高達(dá)39℃，發(fā)燒前有畏寒寒戰(zhàn)，給予退熱藥品應(yīng)用后體溫可降至正常。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療（詳細(xì)不詳）。次日患者出現(xiàn)腰痛伴有少尿，有惡心嘔吐，偶有腹瀉，物咳嗽咳痰。就診于123醫(yī)院。為求深入診療，于8月13日入我院感染科?，F(xiàn)病史：有高血壓病史月3年，為口服降壓藥品治療。否定糖尿病，肝炎，結(jié)核病等。否定外傷及手術(shù)史。有青霉素過(guò)敏史。有鼠類(lèi)接觸史。流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第1頁(yè)體格檢驗(yàn)查體：T:39P:80,R:20,BP:90\60mmHg.神志清楚，精神普通，腋下可見(jiàn)搔抓癢痕跡，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，頸部、腹股溝未捫及腫大淋巴結(jié)，球結(jié)膜充血，雙瞳孔等大等圓直徑3mm，對(duì)光反射存在，口唇無(wú)紫紺，口腔無(wú)潰瘍，咽部充血，軟腭可見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn)，雙扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及顯著干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無(wú)凹陷性水腫，生理反射存在，病理反射未引出.流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第2頁(yè)入院前檢驗(yàn)中國(guó)人民解放軍第123醫(yī)院（.08.12）血常規(guī)：WBC

12.3×109/L，N

85.6%，RBC

5.91×1012/L，HGB

155g/l，PLT

29×109/L；生化常規(guī)：ALT

74u/l，AST

161u/l，TBIL

15.7umol/L，ALB

37.8g/l,GLU

5.8mmol/l；Cr

135umol/L,BUN

11.3mmol/L；K

3.15mmol/L,Na132mmol/L；PCT：3.68ng/ml。08.13血常規(guī)：WBC

28.2×109/L，N

81.5%，RBC

7.02×1012/L，HGB

182g/l，PLT

15×109/L流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第3頁(yè)住院經(jīng)過(guò)：入院后急查血常規(guī)：WBC

34.57×109/L，N%

65.0%，RBC

6.41×1012/L，HBG

178g/L，PLT

34×109/L；肝腎功效電解質(zhì)：ALT

63U/L，AST

176U/L，TBIL

42.0μmol/L，ALB

29.1g/L，GLU

5.68mmol/L，肌酐

430μmol/L，尿素

25.34mmol/L，氯

91mmol/L，鈣

1.56mmol/L，碳酸氫根

13.7mmol/L；PT

14.2。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及試驗(yàn)室檢驗(yàn)，患者流行性出血熱診療明確，入院后患者出現(xiàn)低血壓休克并無(wú)尿，考慮為低血壓休克及少尿期重合，病情相對(duì)重，預(yù)后差，給予補(bǔ)液，糾酸治療后血壓回升，但患者仍無(wú)小便，-08-14感染科聯(lián)絡(luò)給予透析治療，經(jīng)透析治療，患者仍無(wú)尿，肌酐及尿素氮未出現(xiàn)改進(jìn)生化常規(guī)：Cr

690umol/L,BUN

36.08mmol/L，考慮患者出現(xiàn)高血容量綜合癥，為行CRRT治療，特請(qǐng)ICU會(huì)診，提議轉(zhuǎn)入我科深入治療（8.16）。8月17日開(kāi)始CRRT治療，8月18日凌晨鼾式呼吸加重，喉頭水腫顯著，考慮插管困難予切開(kāi)。流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第4頁(yè)流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第5頁(yè)流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第6頁(yè)什么是流行出血熱流行性出血熱(epidemichemorrhagicfever，EHF)是病毒引發(fā)自然疫源性疾病。1982年世界衛(wèi)生組織(WHO)定名為腎綜合征出血熱(hemorrhagicfeverwithrenalsyndromes，HFRS)，本病主要病理改變是全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害、臨床上以發(fā)燒，低血壓，出血、腎臟損害等為特征流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第7頁(yè)流行病學(xué)1·宿主與傳染源：黑線姬鼠，褐家鼠，田鼠等為主要宿主和主要傳染源。人不是主要傳染源。2·傳輸路徑：1·呼吸道傳輸，2·消化道傳輸，3·接觸傳輸3·易感性：普遍易感，以顯性感染為主。病后可取得持久免疫力。4·流行特征：季節(jié)性強(qiáng)，3-5月及10月至第二年1月為高峰。5·易感人群：男性青壯年農(nóng)民，礦工，野外作業(yè)者。流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第8頁(yè)病因(一)發(fā)病原因流行性出血熱病原是布尼亞病毒科(Bunyav’iridae)漢坦病毒屬(Hantavirus，HV)病毒。能引發(fā)腎綜合征出血熱病原包含漢坦病毒屬漢坦病毒(Hantaanvirus，HTNV)、漢城病毒(Seoulvirus，SEOV)、普馬拉病毒(Puumalavirus，PUUV)，以及貝爾格萊德-多布拉伐病毒(Belgrade-Dobravavirus，BDOV)等型。我國(guó)流行性出血熱主要是漢坦病毒和漢城病毒所引發(fā)。普馬拉病毒主要在歐洲引發(fā)流行性腎病(nephropathicepidemica，NE)。貝爾格萊德-多布拉伐病毒在東南歐引發(fā)較重型HFRS。流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第9頁(yè)發(fā)病機(jī)制本病發(fā)病機(jī)制至今仍未完全清楚，多數(shù)研究提醒：漢坦病毒是本病發(fā)病始動(dòng)因子。首先病毒感染能造成感染細(xì)胞功效和結(jié)構(gòu)損害;另首先病毒感染誘發(fā)人體免疫應(yīng)答和各種細(xì)胞因子釋放，現(xiàn)有去除感染病毒，保護(hù)機(jī)體作用，又能引發(fā)機(jī)體組織損傷不利作用。流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第10頁(yè)經(jīng)典臨床表現(xiàn)（早期癥狀）潛伏期為5～46天，普通為1～2周。起病急，有發(fā)燒(38～40℃)、三痛(頭痛、腰痛、眼眶痛)以及惡心、嘔吐、胸悶、腹痛、腹瀉、全身關(guān)節(jié)痛等癥狀，皮膚粘膜三紅(臉、頸和上胸部發(fā)紅)，眼結(jié)膜充血，重者似酒醉貌?？谇徽衬?、胸背、腋下出現(xiàn)大小不等出血點(diǎn)或瘀斑，或呈條索狀、抓痕樣出血點(diǎn)流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第11頁(yè)臨床分期(一)發(fā)燒期：主要表現(xiàn)為感染性病毒血癥和全身毛細(xì)血管損害引發(fā)癥狀。大多突然畏寒發(fā)燒，體溫在1～2日內(nèi)可達(dá)39～40℃，熱型以弛張熱及稽留熱為多，普通連續(xù)3～7日。出現(xiàn)全身中毒癥狀，高度乏力，全身酸痛，頭痛和猛烈腰痛、眼眶痛，稱(chēng)為“三痛”。(二)低血壓期：主要為失血漿性低血容量休克表現(xiàn)。普通在發(fā)燒4～6日，體溫開(kāi)始下降時(shí)或退熱后很快，患者出現(xiàn)低血壓，重者發(fā)生休克。(三)少尿期：少尿期與低血壓期常無(wú)顯著界限。(四)多尿期：腎臟組織損害逐步修復(fù)，但因?yàn)槟I小管回吸收功效還未完全恢復(fù)，以致尿量顯著增多。(五)恢復(fù)期：伴隨腎功效逐步恢復(fù)，尿量減至3000ml以下時(shí)，即進(jìn)入恢復(fù)期。尿液稀釋與濃縮功效逐步恢復(fù)，精神及食欲逐步好轉(zhuǎn)，體力逐步恢復(fù)。流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第12頁(yè)流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第13頁(yè)試驗(yàn)室指標(biāo)1.血常規(guī)(1)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：第1～2病日多屬正常，第3病日后逐步升高，可達(dá)(15～30)×109/L，少數(shù)重癥患者可達(dá)(50～100)×109/L。(2)血紅蛋白和紅細(xì)胞：因?yàn)檠獫{外滲，造成血液濃縮，所以從發(fā)燒后期開(kāi)始至低血壓休克期，血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)升高，可達(dá)150g/L和5.0×1012/L以上。(3)血小板從第2病日起開(kāi)始降低，普通在(50～80)×109/L左右，并可見(jiàn)異型血小板。2.尿常規(guī)(1)尿蛋白：第2病日即可出現(xiàn)，第4～6病日尿蛋白常達(dá)或，突然出現(xiàn)大量尿蛋白，對(duì)診療很有幫助。流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第14頁(yè)試驗(yàn)室指標(biāo)3.血液生化檢驗(yàn)(1)血尿素氮及肌酸酐：多數(shù)患者在低血壓休克期，少數(shù)患者在發(fā)燒后期，尿素氮和肌酸酐開(kāi)始升高，移行期末達(dá)高峰，多尿后期開(kāi)始下降。(2)血酸堿度：發(fā)燒期血?dú)夥治鲆院粑詨A中毒多見(jiàn)，這與發(fā)燒及換氣過(guò)分相關(guān)，休克期和少尿期以代謝性酸中毒為主。(3)電解質(zhì)：血鈉，氯，鈣在本病各期中多數(shù)降低，而磷，鎂等則增高，血鉀在發(fā)燒期，休克期處于低水平，少尿期升高，多尿期又降低，但亦有少數(shù)患者少尿期仍出現(xiàn)低血鉀。(4)凝血功效：發(fā)燒期開(kāi)始血小板降低，其黏附，凝聚和釋放功效降低，若出現(xiàn)DIC血小板常降低至50×109/L以下，DIC高凝期出現(xiàn)凝血時(shí)間縮短，消耗性低凝血期則纖維蛋白原降低，凝血酶原時(shí)延長(zhǎng)和凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)入纖溶亢進(jìn)期則出現(xiàn)纖維蛋白降解物(FDP)升高。（5）肝功效：血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)約50%左右患者升高，少數(shù)患者血清膽紅素升高。流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第15頁(yè)試驗(yàn)室指標(biāo)4.特殊檢驗(yàn)1·病毒分離：發(fā)燒期患者血清，血細(xì)胞和尿液等標(biāo)本接種Vero-E6細(xì)胞或A549細(xì)胞中，可分離出漢坦病毒。2.心電圖：可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，傳導(dǎo)阻滯等心律失常和心肌受損表現(xiàn)，另外高血鉀時(shí)出現(xiàn)T波高尖，低血鉀時(shí)出現(xiàn)U波等。3.眼壓和眼底：部分患者眼壓增高，眼壓顯著增高者常預(yù)示為重癥，腦水腫患者可見(jiàn)視盤(pán)水腫和靜脈充血，擴(kuò)張。4.胸部X線：約30%患者有肺水腫，淤血表現(xiàn)，約20%患者出現(xiàn)胸腔積液和胸膜反應(yīng)。流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第16頁(yè)診療依據(jù)及判別診療診療依據(jù)：1,患者付章龍，男，39歲，以“發(fā)燒4天，少尿一日”為主訴出院。2，神志清楚，腋下可見(jiàn)出血點(diǎn)，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，球結(jié)膜充血，軟腭可見(jiàn)出血點(diǎn)，雙腎區(qū)叩擊痛。3.相關(guān)輔助檢驗(yàn)。判別診療：1，鉤端螺旋體病，發(fā)燒時(shí)腓腸肌酸痛與顯著觸痛，有腎臟，肝臟或肺部損害表現(xiàn)。2，傷害：此病發(fā)燒時(shí)間長(zhǎng)，多無(wú)低血壓，少見(jiàn)出血及尿量改變。3，急性腎小球腎炎：多見(jiàn)于兒童，急性起病，進(jìn)展快，短時(shí)間內(nèi)出血尿及蛋白尿，腎功效進(jìn)行性損害，有高血壓，少尿。流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第17頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)本病治療以綜合療法為主，早期應(yīng)用抗病毒治療，中晚期則針對(duì)病理生理進(jìn)行對(duì)癥治療?！叭缫痪偷?依然是本病治療標(biāo)準(zhǔn)。即早期發(fā)覺(jué)，早期休息，早期治療和就近治療。

治療中要注意防治休克，腎衰竭和出血。流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第18頁(yè)相關(guān)并發(fā)癥一1·.消化道出血、嘔血，便血最為常見(jiàn)，可引發(fā)繼發(fā)性休克，腹腔出血，鼻腔和陰道出血等均較常見(jiàn)。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包含發(fā)病早期因病毒侵犯中樞神經(jīng)而引發(fā)腦炎和腦膜炎，休克期和少尿期因休克，凝血功效障礙，電解質(zhì)紊亂和高血容量綜合征等引發(fā)腦水腫，高血壓腦病和顱內(nèi)出血等，可出現(xiàn)頭痛，嘔吐，神志意識(shí)障礙，抽搐，呼吸節(jié)律改變或偏癱等，CT檢驗(yàn)有利于以上診療。3.肺水腫是本病常見(jiàn)合并癥，臨床上有兩種情況。(1)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：這是肺毛細(xì)血管損傷，通透性增高使肺間質(zhì)大量滲液，另外肺內(nèi)微小血管血栓形成和肺泡表面活性物質(zhì)生成降低均能促成ARDS，臨床表現(xiàn)為呼吸急促，30～40次/min，早期沒(méi)有顯著發(fā)紺和肺部啰音，中期可出現(xiàn)發(fā)紺，肺都可聞及支氣管呼吸音和干濕啰音，X線胸片，可見(jiàn)雙側(cè)斑點(diǎn)狀或片狀陰影，肺野外帶陰影濃，而邊緣薄，呈毛玻璃樣，血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧分壓(Pa02)降低至8.0kPa(60mmHg)以下，并進(jìn)行性降低，肺泡動(dòng)脈分壓顯著增高，達(dá)4.0kPa(30mmHg)以上，常見(jiàn)于休克期和少尿期，新近美國(guó)匯報(bào)發(fā)生在新墨西哥州等地漢坦病毒肺綜合征，以ARDS為主要表現(xiàn)，常于發(fā)病第2～6天內(nèi)因呼吸窘迫造成急性呼吸衰竭而死亡。(2)心力衰竭：能夠由肺毛細(xì)血管受損，肺泡內(nèi)大量滲液所致，亦可由高容量或心肌受損所引發(fā)，主要表現(xiàn)為呼吸增快，咳泡沫樣粉紅色痰，發(fā)紺和滿肺啰音。流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第19頁(yè)相關(guān)并發(fā)癥二4.胸腔積液和肺不張普馬拉病毒引發(fā)出血熱多見(jiàn)，研究認(rèn)為毛細(xì)血管漏出及炎癥可能是肺部異常原因。5.繼發(fā)感染多見(jiàn)于少尿期和多尿早期，以肺部和泌尿系感染以及敗血癥多見(jiàn)，為免疫功效下降和導(dǎo)尿等操作所致，易引發(fā)繼發(fā)性休克而使病情加重。6.自發(fā)性腎破裂多發(fā)生于少尿期，因?yàn)閲?yán)重腎髓質(zhì)出血所致，常因惡心，嘔吐或咳嗽等，使腹腔或胸腔壓力突然升高，引發(fā)腎血管內(nèi)壓力升高而促進(jìn)出血，突然坐起或翻身，使腰大肌急劇收縮，腎臟受擠壓亦易引發(fā)腎破裂，臨床表現(xiàn)為患者突感腰部或腹部劇痛，嚴(yán)重者血壓下降，冷汗淋漓，若血液滲透腹腔，可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹穿有鮮血，B超檢驗(yàn)?zāi)馨l(fā)覺(jué)腎周?chē)案骨话鼔K中有液平段，如能及時(shí)手術(shù)能降低病死率。7.心臟損害和心力衰竭漢坦病毒能侵犯心肌，而引發(fā)心肌損害，臨床上常見(jiàn)為心動(dòng)過(guò)緩解心律失常，因?yàn)楦哐萘烤C合征，肺水腫等使心肌負(fù)擔(dān)過(guò)重，因而可出現(xiàn)心力衰竭。8.肝損害4%～60%患者ALT升高，少數(shù)患者出現(xiàn)黃疸或顯著肝功效損害，肝損害以SEOV感染多見(jiàn)，是病毒損害肝臟所致。。流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第20頁(yè)相關(guān)護(hù)理診療及辦法？流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第21頁(yè)1·體溫過(guò)高：與病毒感染相關(guān)1·主動(dòng)降溫病人可連續(xù)發(fā)燒3～7天,體溫在39℃以上,給物理降溫,如頭置冰帽,大血管處放冰袋,也可選取溫水擦洗。2.禁忌用酒精擦浴,以免加重對(duì)毛細(xì)血管損害.3.如高熱伴中毒癥狀重者,遵醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松,熱退即停,忌用大劑量退熱藥,以免出汗過(guò)多而造成低血壓休克.4,·及時(shí)更換床單及被罩，保持床單元整齊干燥。流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第22頁(yè)2·營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與攝入不足，消耗過(guò)多相關(guān)。1·合理飲食因?yàn)榘l(fā)燒出汗,嘔吐腹瀉,血管透性增加及血漿外滲,病人可有脫水,低鈉低鉀血癥，應(yīng)給高熱量,高維生素,營(yíng)養(yǎng)豐富流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。2·對(duì)嘔吐進(jìn)食困難者,給止吐藥（胃復(fù)安，奧美拉唑）,同時(shí)補(bǔ)充所需營(yíng)養(yǎng)。3·必要時(shí)遵醫(yī)囑留置胃管，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小貼士抬高床頭，確定胃管，注意溫度，控制速度，親密觀察流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第23頁(yè)3·體液過(guò)多：與疾病造成腎功效損壞相關(guān)1·親密觀察病情；如尿量，水腫部位，程度及改變。有沒(méi)有高血壓，低血壓或心衰表現(xiàn)等。有沒(méi)有意識(shí)狀態(tài)改變。2·遵醫(yī)囑檢測(cè)電解質(zhì)改變，如有異常通知醫(yī)生。3·水腫部位囑患者抬高，以有利于靜脈回流。4·利尿藥應(yīng)用，托拉塞米。4·必要時(shí)遵醫(yī)囑行CRRT治療。CRRT護(hù)理:1·檢測(cè)留置靜脈雙腔管是否通暢。2·幫助醫(yī)生預(yù)沖CRRT管路。3·幫助醫(yī)生正確連接雙腔管。4·親密觀察CRRT運(yùn)轉(zhuǎn)情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。5·治療結(jié)束，正確下機(jī)，正壓封管，妥善固定。流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第24頁(yè)4·恐懼：與腎功效損害擔(dān)心疾病預(yù)后相關(guān)1·關(guān)心病人，耐心向病人解釋本病特點(diǎn)和臨床經(jīng)過(guò)，讓病人對(duì)疾病有所了解。2·要求家眷不要將焦慮，擔(dān)心情緒影響病人，以免加重病人不適。3·勉勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心，以最正確心里狀態(tài)主動(dòng)配合治療。流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第25頁(yè)5·清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道感染、痰液粘稠相關(guān)1·保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2·加強(qiáng)翻身拍背Q2h,口腔護(hù)理Q8h。3·有效給氧，及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?·親密觀察生命體征改變，注意SO2改變。5·遵醫(yī)囑給藥，抗感染祛痰等。6·必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)。7·人工氣道護(hù)理：流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第26頁(yè)人工氣道護(hù)理:8月18日插管困難予切開(kāi)1、術(shù)后當(dāng)日不宜過(guò)多變換體位，術(shù)后二十四小時(shí)后可勉勵(lì)和幫助患者改變體位，預(yù)防肺部并發(fā)癥。2、妥善固定氣管切開(kāi)套管，固定所用系帶松緊度適宜，以系帶與皮膚之間能容納一手指為宜。3、導(dǎo)管與呼吸機(jī)連接后用支架固定，以防重力壓于導(dǎo)管從而壓迫氣管而壞死。4、保持傷口清潔干燥，氣管切開(kāi)墊天天更換2~3次，必要時(shí)隨時(shí)更換，親密觀察傷口周?chē)つw有沒(méi)有紅腫、濕疹、出血。5、及時(shí)吸引氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路及集水杯內(nèi)水。6加強(qiáng)心理護(hù)理，勉勵(lì)患者主動(dòng)表示自己感受。7、親密觀察和預(yù)防并發(fā)癥。流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第27頁(yè)6·皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長(zhǎng)久臥床及大便刺激皮膚相關(guān)。1·氣墊床應(yīng)用，保持床單元干燥整齊。2·加強(qiáng)翻身拍背。3·做好基礎(chǔ)護(hù)理，如床上擦浴，口腔護(hù)理等。4·觀察外周靜脈輸液情況，有沒(méi)有紅腫熱痛，出血等。5·及時(shí)去除皮膚刺激物。流行性出血熱的護(hù)理查房專(zhuān)家講座第28頁(yè)7·潛在并發(fā)癥：出血，急性