如何當(dāng)好一名急診科醫(yī)生

PAGEPAGE1/22講義要點(diǎn)：1、如何當(dāng)好一名急診科醫(yī)2、急腹癥的診治思路3、胸痛的診斷與臨床思維4、昏迷的臨床診斷思維一、如何當(dāng)好一名急診科醫(yī)生一、急診醫(yī)學(xué)專業(yè)和急救醫(yī)療服務(wù)體系1、急診醫(yī)學(xué)專業(yè)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)是一門二級(jí)學(xué)科，它不同于呼吸、消化、心血管、內(nèi)分泌、腎臟等內(nèi)科分科和普通外科、骨科、泌尿外科等，它是上述各三級(jí)學(xué)科組成的多學(xué)科綜合而成。在一些發(fā)達(dá)國家，培養(yǎng)一個(gè)急診科醫(yī)生需要11年(即4年大學(xué)自然基礎(chǔ)課、4年大學(xué)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)臨床課的學(xué)習(xí)及畢業(yè)后3年急診專業(yè)培訓(xùn))的時(shí)間，因?yàn)楫?dāng)好一名優(yōu)秀的急診科醫(yī)生必須有扎實(shí)的、多學(xué)科的基礎(chǔ)理論知識(shí)和全科知識(shí)，以及熟練的、全面的基本操作技能。2、急救醫(yī)療服務(wù)體系（ ,）在我國為院前急救、醫(yī)院急診科、三環(huán)相扣的急救模式，實(shí)踐證明，這種急救鏈條環(huán)環(huán)相扣，構(gòu)成快捷、有序、高效救命的連續(xù)服務(wù)模式。3、綜合性醫(yī)院急診科的特點(diǎn)①急診科是醫(yī)院拯救生命和救治急危重癥的前哨急診科接診的急危重癥多，病情變化快，隨時(shí)可能危及患者生命。一切以病人為中心，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，具備過硬的業(yè)務(wù)技術(shù)本領(lǐng)，是急診科醫(yī)生的基本準(zhǔn)則。②急診科是體現(xiàn)醫(yī)院綜合醫(yī)療救治水平的縮影急診科經(jīng)常面對(duì)急危重癥患者、突發(fā)事件和其他應(yīng)急任務(wù)，要求急診科醫(yī)生有過硬的業(yè)務(wù)素質(zhì)，才能做到與時(shí)間同賽跑，與死神比速度，從而體現(xiàn)醫(yī)院的綜合醫(yī)療救治水平，提高搶救成功率。③急診科是展示醫(yī)院形象的第一窗口急診病人病情急、變化快，對(duì)服務(wù)質(zhì)量要求很高。急診科醫(yī)生必須堅(jiān)持“以人為本、患者至上”的服務(wù)理念，在醫(yī)院的第一窗口展示醫(yī)務(wù)人員視病人如親人、急病人之所急、主動(dòng)優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)的良好形象。4、急診科醫(yī)生的工作環(huán)境和接診患者的特點(diǎn)①②③急診急救的疾病譜廣④目前我國大中城市⑤諸多綜合醫(yī)院的急⑥在相當(dāng)多的綜合醫(yī)院，急診醫(yī)護(hù)人員編制不足，經(jīng)常處于超負(fù)荷工作及亞健康狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員的付出與收入待遇不相稱。5、急診患者的病、傷情特點(diǎn)：、發(fā)病急，致傷突然，病情、傷情變化快，隨機(jī)性和不可預(yù)測性強(qiáng)。、病情復(fù)雜，疾病譜廣泛，有跨科的疑難急危重癥。、傷害（多發(fā)性創(chuàng)傷、中毒等）患者的特點(diǎn)：①響，創(chuàng)傷反應(yīng)復(fù)雜、持久、顯著；③④傷勢重，死亡率高；⑤病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，致殘率高。6、病人、家屬、社會(huì)對(duì)急診科醫(yī)生診療的期望①要求整個(gè)診療過程快捷、安全、有效。②要求醫(yī)療費(fèi)用低廉，醫(yī)療行為最小創(chuàng)傷。二、如何當(dāng)好一名優(yōu)秀的急診科醫(yī)生1、當(dāng)好一名優(yōu)秀的急診科醫(yī)生的必備條件：①急診科醫(yī)生是解決一個(gè)“急”字，處理一個(gè)“危”字。②急診科醫(yī)生必須苦練內(nèi)功，扎實(shí)基礎(chǔ)。除了有全面的學(xué)科知識(shí)，還需熟練掌握各種急救操作技術(shù)。③急診科醫(yī)生需要敏捷的思維、忙而不亂的心態(tài)，這是急診醫(yī)生必備的內(nèi)在因素。2、當(dāng)好一名優(yōu)秀的急診科醫(yī)生應(yīng)有的臨床思維方法：①確定出目前哪些問題將首先危及病人生命。②確定出目前哪些問題將發(fā)展為危及生命的情況。③確定出目前哪些問題是病人最難以忍受的痛苦。④確定出目前哪些問題對(duì)病人及家屬心理將造成最大的傷害。3、當(dāng)好一名優(yōu)秀的急診科醫(yī)生必須做好的事情：①必須有全心全意為病人服務(wù)的信念。②必須有吃苦耐勞、后天下之樂而樂的思想準(zhǔn)備。③必須有扎實(shí)的專業(yè)理論基礎(chǔ)和熟練的操作技能。④必須有敏捷的醫(yī)學(xué)循證思維能力。⑤必須有健康的體格和良好的體力支配。4、急診科醫(yī)生當(dāng)前存在的困惑：①病人和家屬對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療行為的不理解；②病人和家屬對(duì)急診醫(yī)生所做出的醫(yī)療決策不配合；③由于人文因素導(dǎo)致的溝通障礙。5、當(dāng)好一名優(yōu)秀的急診科醫(yī)生必須掌握科學(xué)的急診思維方法①按照診療規(guī)范、臨床路徑行事。②要學(xué)會(huì)善于觀察與思考，學(xué)會(huì)溝通與對(duì)話，具備良好的人際能力，保證醫(yī)療安全。③重視業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做到師生互動(dòng)，教學(xué)相長。6、當(dāng)好一名優(yōu)秀的急診科醫(yī)生，必須建立正確的急診臨床思維,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長期的、有計(jì)劃和有目的的訓(xùn)練①在病人就診過程中，應(yīng)不斷的對(duì)癥狀和生命體征進(jìn)行反復(fù)評(píng)估。②組織及協(xié)調(diào)能力，還要面對(duì)許多社會(huì)問題，還要學(xué)習(xí)社會(huì)的、生理的及心理的許多知識(shí)。③急診醫(yī)生要學(xué)會(huì)在逆境中正向思維，具有良好的心態(tài)和堅(jiān)定的事業(yè)心，自我完善，不斷進(jìn)取。四、案例介紹1、優(yōu)秀的急診科醫(yī)生要有良好心理素質(zhì)、過硬的業(yè)務(wù)本領(lǐng)，并做好與病人和家屬的溝通工作當(dāng)好一名優(yōu)秀的急診科醫(yī)生，要具有良好的心理素質(zhì)，過硬的業(yè)務(wù)本領(lǐng)，包括全面的理論知識(shí)和過硬的操作技能。當(dāng)遇到有些病人病情危急，病情變化快，有隨機(jī)性、不可預(yù)測性，家屬往往不能理解，這種情況下做好與家屬的溝通，對(duì)于我們做好一名優(yōu)秀的急診科醫(yī)生具有很重要的意義。下面我們舉例說明：某男性老年病人，兩天來感到心前區(qū)不舒服，當(dāng)天有一些發(fā)作性心絞痛，在家里吃了保心丸能緩解一些，吃過晚飯后又感覺心前區(qū)痛，自己搭車來醫(yī)院就診。當(dāng)時(shí)是走進(jìn)來的，掛號(hào)看病時(shí)生命體征穩(wěn)定，跟醫(yī)生講胸悶、心前區(qū)又短暫隱痛，但服了保心丸后可以緩解。在就診當(dāng)中，醫(yī)生為其測了血醫(yī)生馬上將其轉(zhuǎn)送到搶救室，心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)惡性心律失常，室速。醫(yī)生立即進(jìn)行搶救，同時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科反思一下，這個(gè)患者病情的本身具有不可預(yù)測性，而且有其病理基礎(chǔ)，如冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足，可能三支動(dòng)脈都有問題?；颊叻矫?，平時(shí)并沒有重視，沒有很好地去復(fù)查、隨訪，由于勞累頻頻有心絞痛發(fā)作，但是藥物還能緩解，所以自己走來看病。最后當(dāng)發(fā)生了這個(gè)突然的情況時(shí)，家屬便難以理解。這個(gè)案例的結(jié)果是法律判定醫(yī)生沒有過錯(cuò)，經(jīng)過解釋后，家屬也終于表示了理解。但這個(gè)病例提二、急腹癥的診治思路急腹癥是由腹腔內(nèi)某一臟器疾病引起的、以急性腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病的統(tǒng)稱。除外科疾病外，內(nèi)科、婦科、兒科等疾病均可以急性腹部疼痛為主要表現(xiàn)就診。急腹癥占外科急診病例的20%左右，病情多較急，需要醫(yī)生盡快明確診斷并給予合適的處理。大多數(shù)急腹癥需要外科手術(shù)治療，手術(shù)延誤又可能會(huì)引起一定的后果。如絞窄性腸梗阻常迅速休克，甚至死亡。因此迅速、及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)急腹癥作出診斷和治療是很重要的。引起急性腹痛的病種繁多，腹腔內(nèi)各臟器緊密比鄰，臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，再加上不同的病人對(duì)是很必要的。一、病因急腹癥的病因按照機(jī)制可分為五種①炎癥，包括細(xì)菌性炎癥和化學(xué)性炎癥。②機(jī)械梗阻，如尿路結(jié)石、粘連性小腸梗阻。③血管病變，如腹主動(dòng)脈瘤破裂、胸主動(dòng)脈夾層。④先天性缺陷，如肥厚性幽門狹窄、腸旋轉(zhuǎn)異常。⑤創(chuàng)傷，如肝、脾破裂。炎癥和梗阻最常見，占80%左右。血管病變雖然少見，但如診治不及時(shí)，則病變迅速發(fā)展，導(dǎo)致死亡。也有人認(rèn)為創(chuàng)傷所引起的腹痛不屬于急腹癥范疇二、急腹癥的發(fā)病機(jī)制腹部的疼痛感覺有三種，即內(nèi)臟痛、軀體痛和牽涉痛，三者之間有一定的關(guān)聯(lián)。腹腔內(nèi)臟受病理性刺激產(chǎn)生的沖動(dòng)由內(nèi)臟傳入纖維傳入大腦中樞，產(chǎn)生痛感，此即內(nèi)臟痛。內(nèi)臟傳入纖維為很細(xì)的無髓神經(jīng)C纖維，傳導(dǎo)速度慢。內(nèi)臟對(duì)張力變化，如過度牽拉、突然膨脹、劇烈收縮，特別是缺血，十分敏感，引起劇烈疼痛，如腸梗阻、尿路結(jié)石、腸系膜血管栓塞等，疼痛都很劇烈；內(nèi)臟痛的特點(diǎn)還有定位不準(zhǔn)確，常伴反射性惡心、嘔吐。牽涉痛又稱放射痛或感應(yīng)痛，是由于有些內(nèi)臟傳入纖維和軀體傳入纖維共同使用同一神經(jīng)元，使兩個(gè)似乎不相干的部位同時(shí)感覺有疼痛。放射部位可放射至腹外，如膽囊炎時(shí)產(chǎn)生右肩背部牽涉痛；也可放射至腹部，如胸主動(dòng)脈夾層、心肌梗塞時(shí)產(chǎn)生的上腹部疼痛。軀體痛是由于壁層腹膜受到刺激產(chǎn)生的痛感。軀體傳入神經(jīng)纖維較粗，傳入速度快；痛覺敏銳，定位準(zhǔn)確。同一急腹癥在病程演變過程中可涉及到不同的疼痛機(jī)制。如：急性闌尾炎起始時(shí)，闌尾管腔糞石等梗阻，導(dǎo)致闌尾痙攣、蠕動(dòng)，刺激產(chǎn)生了內(nèi)臟痛，病人感覺上腹部或臍周陣發(fā)性疼痛，同時(shí)伴有反射性惡心、嘔吐。急性闌尾炎繼續(xù)發(fā)展，闌尾腔內(nèi)壓力升高，闌尾充血、腫脹、腹腔滲液，病理表現(xiàn)為單純性闌尾炎，此時(shí)疼痛定位于右下腹，查體可有反跳通，但無肌緊張。急性闌尾炎進(jìn)一步發(fā)展，闌尾腔內(nèi)細(xì)菌感染，腹腔滲液變?yōu)槟撔?，膿性滲液刺激右下腹壁層腹膜，此時(shí)疼痛為持續(xù)性軀體痛，疼痛更加劇烈，可有發(fā)熱，血白分升高，查體除有壓痛、反跳痛外，還有肌緊張，病理表現(xiàn)為化膿性闌尾炎。當(dāng)闌尾腔內(nèi)糞石梗阻還未解除，糞石繼續(xù)壓迫闌尾壁，造成缺血、壞疽、穿孔，闌尾腔內(nèi)感染性液體流出，此時(shí)腹痛可能稍減輕，但腹痛范圍擴(kuò)大，除右下腹外，下腹部也有壓痛、反跳痛、肌緊張，病理表現(xiàn)為壞疽穿孔。由于病變演變有一過程，故典型的闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛至少需2小時(shí)，一般為6小時(shí)左右；闌尾化膿一般為12小時(shí)左右；闌尾壞疽穿孔一般為約24小時(shí)。三、急腹癥診治流程步驟一：詢問病史1、腹痛開始時(shí)間2、部位一般的說，腹痛的部位與病變臟器的位置是一致的，如膽囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹。但可有牽涉痛存在，如膽囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路結(jié)石伴有大腿內(nèi)側(cè)會(huì)陰部疼痛，而心肌梗塞、胸主動(dòng)脈夾層、肺炎、氣胸放射至腹部表現(xiàn)為上腹部疼痛。3、是陣發(fā)性還是持續(xù)性疼痛開始時(shí)的性質(zhì)對(duì)判斷是空腔臟器病變還是實(shí)質(zhì)性臟器病變很重要。空腔臟器如腸道、膽道、泌尿道梗阻性病變引起平滑肌強(qiáng)烈收縮而引起較劇烈的絞痛，疼痛呈陣發(fā)性；實(shí)質(zhì)性臟器病變多為持續(xù)性。詢問病史時(shí)技巧：由于病人疼痛難以耐受，為了引起醫(yī)生的注意，病人?；卮鹨恢痹谔弁矗什荒荑b別疼痛是陣發(fā)性還是持續(xù)性；醫(yī)生要問，腹痛是不是一會(huì)兒重、一會(huì)兒輕，或有時(shí)不痛，還是疼痛都是一樣重、沒有變化，這樣就可判斷疼痛是陣發(fā)性的還是持續(xù)性的；詢問疼痛是絞痛、還是脹痛、刺痛、刀割樣痛等，意義不大。4、有無惡心、嘔吐可能是反射性嘔吐，也可能是腸梗阻5、有無腹瀉或肛門停止排氣、排便要鑒別有無腸炎、腸梗阻。盆腔炎癥、積血時(shí)也可有多次排便、里急后重感，但大便量少，黑色血便可能為絞榨性腸梗阻、腸系膜血管栓塞等。6、有無發(fā)熱外科疾病一般都是先有腹痛，后有發(fā)熱。內(nèi)科疾病多先有發(fā)熱后有腹痛。但急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，腹痛后很快就有高熱，甚至先出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛不明顯。7、腹痛時(shí)腹腔內(nèi)有無氣體竄動(dòng)或嘟嘟聲響這是腸道梗阻表現(xiàn)。8、既往史：手術(shù)史、膽道結(jié)石史、腎絞痛史、胃潰瘍史、慢性疾病史、吸煙飲酒史9、女：月經(jīng)、白帶情況女性病人一定要詢問月經(jīng)史。月經(jīng)延遲、停經(jīng)，可能為宮外孕。月經(jīng)周期的中間，可能為卵巢濾步驟二體格檢查國內(nèi)教科書多按望、觸、扣、聽順序檢查腹部。近年來國外認(rèn)為小腸對(duì)按壓刺激很敏感，按壓后腸蠕動(dòng)減少，故提出按望、聽、觸、扣順序查體。①望：一般情況、體位、腹式呼吸和有無腹脹、胃腸型、有無手術(shù)疤痕等。如果看到病人神態(tài)安②聽：有無腸鳴音。腸鳴音對(duì)診斷很重要。腸鳴音存在，即使亢進(jìn)，說明腸道血供仍好，腸壁未壞死。腸鳴音消失，則可能有腸壞死或彌漫性腹膜炎，如消化道穿孔、絞窄性腸梗阻引起的腸麻痹等較嚴(yán)重的情況。③叩：移動(dòng)性濁音④觸：有無壓痛、反跳痛、肌緊張。腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛的部位開始。老年、孕婦、兒童腹肌緊張即腹膜炎體征可不明顯，一定要注意，必要時(shí)要做肛檢。⑤生命體征：體溫、血壓、脈搏、呼吸。若生命體征不穩(wěn)定，如休克，則要先就地?fù)尵取２襟E三得出初步印象（）根據(jù)病史及體格檢查，醫(yī)生可得出初步印象。為驗(yàn)證自己的判斷，要進(jìn)一步做相應(yīng)的輔助檢查。檢查前可給予解痙劑，但不能應(yīng)用止痛劑。步驟四輔助檢查、驗(yàn)證印象X（動(dòng)。步驟五胸主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹、肺炎、氣胸、睪丸痛等。四、急腹癥的處理按照病情的危重和緊急程度，將急腹癥處理的優(yōu)先順序分為四類。①I第一優(yōu)先（災(zāi)難類、危重類）包括：血管堵塞（腸系膜血管栓塞或血栓形成）、腹腔大出血（腹主動(dòng)脈瘤破裂、肝脾破裂、宮外孕）、腸穿孔等。臨床特點(diǎn)：突然發(fā)作的劇烈持續(xù)性疼痛、腹肌緊張或肌衛(wèi)(腹膜炎體征)、迅速出現(xiàn)休克。治療：積極液體復(fù)蘇、支持治療，糾正休克，盡快手術(shù)。重癥急性胰腺炎也屬此類，但多采用非手術(shù)治療。②第二優(yōu)先（管腔梗阻類）包括：腸梗阻、膽道結(jié)石梗阻、尿路結(jié)石梗阻。臨床特點(diǎn)：劇烈的陣發(fā)性疼痛，伴有胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）。治療：可允許一定的時(shí)間觀察、治療。腸梗阻如果血運(yùn)受到影響，則很快發(fā)展到腸壞死、休克（絞窄性腸梗阻），需盡快手術(shù)；膽道、尿路結(jié)石可予止痛劑、解痙劑等保守治療。③ 第三優(yōu)先（炎癥類）炎癥變化從幾小時(shí)到幾天，沒有治療，腹痛會(huì)逐漸加劇，部位更加局限，有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)出現(xiàn)腹膜炎。在診斷明確之前，或決定手術(shù)之前，不要給予止痛劑。闌尾炎：在明確診斷闌尾炎前，不要給予抗生素，否則會(huì)改變病程演變，腹痛減輕或緩解，而診斷仍未明確。憩室炎：多為老年人，左下腹疼痛，多保守治療，如有穿孔，則手術(shù)。膽囊炎：當(dāng)膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊腫大，腹膜炎體征明顯，考慮有膽囊壞疽、穿孔；完全性梗阻性化膿性膽管炎，均要手術(shù)治療。急性腸系膜淋巴結(jié)炎：青少年，高熱，偏高，右下腹多見，也可左下腹，或雙側(cè)，保守治療。小腸細(xì)繩樣改變，保守對(duì)癥治療。盆腔炎：白帶或盆腔穿刺液體涂片、培養(yǎng)可確診，保守治療。胃腸炎：有嘔吐、腹瀉，內(nèi)科治療。④ 第四優(yōu)先（混雜類）糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒等，有時(shí)有腹痛，千萬不要以為是急腹癥而手術(shù)。五、需要注意、警惕的幾個(gè)疾病下列幾種疾病，如果誤診、漏診或診治延誤，則可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。雖然臨床較少見，但隨著生活水平的提高，老年人口增多，這幾種疾病有增多趨勢。故作為急診醫(yī)生，更應(yīng)掌握其臨床表現(xiàn)，及時(shí)診斷，防止差錯(cuò)。7/22①腹主動(dòng)脈瘤破裂（ ，簡稱）60～70（如圖所示：顯示腹主動(dòng)脈瘤破裂）。②胸、腹主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂而外層尚完整，高壓的血流在內(nèi)、外層之間形成一夾層?；颊叨嘤懈哐獕翰∈?。表現(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部無明顯體征。診斷方法為胸、腹部增強(qiáng)或血管造影（如圖所示：胸主動(dòng)脈夾層圖像）。③腸系膜血管栓塞或血栓形成病人多有心肌梗塞或房顫病史，突發(fā)性腹部劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐。發(fā)病開始時(shí)腹痛的程度與腹部的體征不成比例，腹部輕壓痛，腸鳴音活躍；隨著病變的進(jìn)展，腹脹逐漸加劇，出現(xiàn)腹膜炎體征，腸鳴音消失，可有血便，并且迅速出現(xiàn)休克。X線片可見腸腔擴(kuò)張，氣液平面，但X線片也可能正常。血管造影可明確診斷。若有腹膜炎體征出現(xiàn)，即使X線片正常，也應(yīng)及時(shí)手術(shù)，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止腸壞死（如圖所示：三維成像顯示腸系膜靜脈血栓形成，并向延伸至門靜脈造影顯示腸系膜上動(dòng)脈栓塞）。急腹癥的正確診治需要長期反復(fù)的臨床經(jīng)驗(yàn)和思考，要有高度的責(zé)任心，力爭盡快明確診斷。熟悉腹部解剖結(jié)構(gòu)及每種疾病的病理生理變化過程是診斷急腹癥的基礎(chǔ)；詳細(xì)地詢問病史及全面體格檢查，對(duì)診斷急腹癥十分重要；診斷不明確時(shí)，要密切觀察病情變化，復(fù)查相關(guān)輔助檢查，及時(shí)診斷并合理治療。三、胸痛的診斷與臨床思維胸痛是臨床上常見的癥狀之一，心臟、肺、食管、主動(dòng)脈、腹部、胸壁等部位病變均可以導(dǎo)致胸痛，某些以胸痛為主訴的疾病如急性冠脈綜合癥、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等。如果診斷和治療不及時(shí)，將危及生命。因此，及時(shí)正確地對(duì)待胸痛并進(jìn)行診斷及鑒別診斷，具有重要意義。一、胸痛的病因及發(fā)病機(jī)制㈠、引起胸痛的疾病1、胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。2、心血管疾病心絞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂、夾層動(dòng)脈瘤、肺梗塞、肺動(dòng)脈高壓和心臟神經(jīng)官能癥等。3、呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌等。4、縱隔疾病縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔膿腫、食管炎、食管破裂，食管痙攣、食道裂孔疝、食管癌等。5、其他膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞、消化性潰瘍，胰腺炎，膽絞痛，膽囊炎等。8/22PAGEPAGE10/22㈡、胸痛的生理解剖基礎(chǔ)各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、癌腫浸潤、組織壞死及物理、化學(xué)因子都可刺激胸部經(jīng)的感覺纖維。胸痛的痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)，因病變所在部位不同而異，胸壁包括壁層胸膜病變引起的疼痛屬于軀體性2-12(第一級(jí)神經(jīng)元)根進(jìn)入脊髓的后角細(xì)胞(第二級(jí)神經(jīng)元)，后角細(xì)胞發(fā)出的軸索纖維經(jīng)脊髓的前連合到對(duì)側(cè)側(cè)束的前外側(cè)，構(gòu)成脊髓丘腦系而達(dá)丘腦的側(cè)后外核(第三級(jí)神經(jīng)元)。從丘腦細(xì)胞發(fā)出的神經(jīng)纖維通過內(nèi)囊后肢1/3到達(dá)中央后回及頂葉的皮質(zhì)。的下部則由交感神經(jīng)傳導(dǎo)；膈肌痛覺的傳導(dǎo)，中心部分由膈神經(jīng)傳導(dǎo)，而周邊的由脊神經(jīng)傳導(dǎo)。內(nèi)臟疾病可以引起牽涉痛，這是因?yàn)椴∽儍?nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感，稱放射痛或牽涉痛。如心絞痛時(shí)除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外尚可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部。二、急診胸痛的常見疾病及其特點(diǎn)1、胸壁疾病胸壁疾病引起的疼痛是軀體疼痛，由脊神經(jīng)傳導(dǎo)，疼痛局限，定位明確，疼痛較尖銳，局部檢查有異常如紅腫，壓痛，皮疹，畸形等。胸椎疾病引起肋間神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)胸痛，表現(xiàn)為針刺樣、閃電樣劇烈疼痛，用力持重時(shí)加重，胸片檢查可見異常表現(xiàn)。2、主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)因子包括年紀(jì)大、動(dòng)脈炎、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、高血壓等。臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸痛、為撕裂樣、熱灼樣、刀割樣、搏動(dòng)樣疼痛，放射至背部，可向下延至腹部，但不向左20以上；累及主動(dòng)脈瓣可出現(xiàn)收縮期或舒張期雜音；累及心包可出現(xiàn)心包摩擦音；累及胸腔可出現(xiàn)胸膜摩擦音。胸片示縱隔增寬，主動(dòng)脈輪廓消失或胸膜滲出；心臟B40動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤，真腔和假腔。3、急性肺栓塞肺栓塞臨床表現(xiàn)與栓子大小、多少、發(fā)生緩急有關(guān)。巨大肺栓塞不僅可以引起肺缺血壞死，而且XΙ導(dǎo)聯(lián)有較深S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)由較明顯的QT波倒置。即SⅠQⅢTⅢ，可有肺型P-133或锝-99的肺掃描及肺動(dòng)脈造影對(duì)診斷有幫助。二聚體檢查有助于肺栓塞的診斷。肺栓塞危險(xiǎn)因素包括遺傳因素外，主要有骨折、臥床、手術(shù)、惡性腫瘤、吸煙、避孕藥等。根據(jù)（(評(píng)分二聚體正?？梢耘懦嗡ㄈ?DD二聚體，下肢超聲檢查正常，應(yīng)作系列超聲檢查，如果高度懷疑應(yīng)作肺血管造影檢查。表1診斷肺栓塞的模型臨床發(fā)現(xiàn)臨床體征和癥狀（如明顯下肢腫脹或深靜脈觸痛）分?jǐn)?shù)3.0肺栓塞的診斷比其他任何診斷更像3.0心率大于100次/分1.5固定不動(dòng)（如臥床大于3天或手術(shù)后4周內(nèi)）1.5以前有明確肺栓塞診斷1.5咯血1.0惡性腫瘤（正在治療，姑息治療）1.0總分的危險(xiǎn)性可能性(%)<2低0.131-282-6中1.8028-40〉6高6.7538-914、冠心病心絞痛楚。常放射到左肩，左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指或至頸，咽或下頜部?？謶指杏X。發(fā)作時(shí)患者往往不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解。誘因：發(fā)作常有體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)(如憤怒，焦急，過渡興奮等)煙。心動(dòng)過速，休克等均可誘發(fā)。疼痛多發(fā)生在勞動(dòng)和激動(dòng)當(dāng)時(shí)，而不是在一天的勞累之后。3-5分鐘內(nèi)漸消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，并可一日內(nèi)多次發(fā)作。緩解方式：一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解，舌下含服硝酸甘油在幾分鐘內(nèi)緩解。第三心音奔馬律，可出現(xiàn)暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，第二心音逆分裂或出現(xiàn)交替脈。x靜息心電圖的約半數(shù)以上正常，也可有陳舊性心肌梗死或非特異性段及T前收縮。心絞痛發(fā)作時(shí)，絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起段移位。常見段壓低（≥0.1）發(fā)作緩解后T波倒置者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷ⅲ傩哉；?。心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變主要以段水平型或下斜型壓低2分鐘為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。201T1-不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛的部位和性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似。但程度較重，持續(xù)時(shí)間延長，硝酸甘油等藥物緩解作用減弱。5、急性心肌梗塞胸痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，程度較重，時(shí)間較長，但可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長，休息和含用硝酸甘油后多不緩解，患者常煩躁不安，出汗，恐懼或?yàn)l死感，常伴有休克或急性心力衰竭。有發(fā)熱，心動(dòng)過速，白細(xì)胞增高和血沉增快等?？砂橛袗盒?，嘔吐腹脹痛。體征：有心臟增大，第一心音減弱，奔馬律，各種心律失常，累及心包可出現(xiàn)心包摩擦音；乳頭肌功能失調(diào)或斷裂時(shí)心尖部可出現(xiàn)粗糙的吹風(fēng)期雜音。心電圖可出現(xiàn)段抬高、Q波、傳導(dǎo)阻滯和心律失常，與以前心電圖比較，出現(xiàn)新的T示心肌梗死。放射線核素99焦磷酸或111核肌凝蛋白單克隆抗體進(jìn)行“熱點(diǎn)”掃描及201T1或99冷點(diǎn)掃描可以顯示心肌梗死的部位和范圍。血漿中心肌壞死標(biāo)志物增高。2h內(nèi)升高，12h內(nèi)達(dá)高鋒，24-48小時(shí)恢復(fù)正常。肌鈣蛋白I（）起病后3-411-24小時(shí)達(dá)高峰。7-10天降至正常。肌鈣蛋白T()于24-48小時(shí)達(dá)高峰，10-14天降至正常。4小時(shí)內(nèi)升高，16-24小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。96T8小時(shí)內(nèi)＞2I6小時(shí)內(nèi)＞16-7T和肌鈣蛋白I6、氣胸多有慢性阻塞性肺部疾病或潛在的肺部病變，發(fā)病突然，出現(xiàn)患側(cè)前胸，腋下尖銳的刺痛或刀割縱隔移位，病側(cè)胸腔隆起，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，呼吸音減弱，X線發(fā)現(xiàn)肺壓縮。7、食管穿孔典型表現(xiàn)為惡心后出現(xiàn)嚴(yán)重胸痛、氣急、皮下氣腫、呼吸困難、咳嗽、發(fā)燒、腹痛，發(fā)病12小時(shí)以上可出現(xiàn)毒血癥。體檢示呼吸音減低、皮下氣腫、捻發(fā)音。X線示縱隔氣腫、液氣胸、胸膜滲出、縱隔增寬。食管造影、掃描、內(nèi)鏡檢查可明確診斷。8、急性心包炎表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，可為尖銳性痛及鈍痛，可與咳嗽及呼吸有關(guān)。吸氣時(shí)加重，坐起和前傾位時(shí)好轉(zhuǎn)，伴有發(fā)熱咳嗽，乏力等，心包積液不多時(shí)可聞及心包摩擦音。體檢可發(fā)現(xiàn)心濁音界增大、心音減弱、心尖搏動(dòng)減弱或消失。心包填塞時(shí)，出現(xiàn)呼吸困難、頸靜脈怒張、血壓下降、奇脈、肝腫大、下肢水腫、胸水及腹水，心電圖示所有導(dǎo)聯(lián)段弓背向上抬高、T波倒置、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，胸部X線示心影增大，心臟B超及，核磁共振可明確診斷。9、肺炎肺炎表現(xiàn)為患側(cè)胸痛、呼吸、咳嗽時(shí)加重，伴咳嗽、咳痰、發(fā)熱、患側(cè)肺部叩診呈實(shí)音，呼吸音減弱或管狀呼吸音、不同程度的呼吸困難，胸片，可以明確診斷。10、急性縱隔炎多為繼發(fā)性，常見原因如食管自發(fā)性破裂，外傷性穿孔，頸部蜂窩組織炎等。胸痛可向后背放射，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，可伴有咽痛、吞咽困難，炎癥也可波及胸膜腔而發(fā)生膿胸或液氣胸，亦可發(fā)生皮下縱隔氣腫。X線胸片可發(fā)現(xiàn)縱隔陰影增寬、邊緣不清、可有縱隔氣腫、胸膜腔積液或液氣胸。三、胸痛的診斷及鑒別診斷(一)、病史：仔細(xì)詢問病史1、發(fā)病年齡：青少年易發(fā)流行性胸痛、心肌炎；青壯年易發(fā)生胸膜炎、肺炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎；中老年易發(fā)生肺癌、冠心病、夾層動(dòng)脈瘤、胸腔間皮瘤。2、疼痛發(fā)生的部位心前區(qū)疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗塞、心包炎、心肌炎、夾層動(dòng)脈瘤。胸骨后疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗塞、心包炎、心肌炎、食管疾病、縱隔疾病。一側(cè)胸痛：多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸。后背痛：脊柱疾病、夾層動(dòng)脈瘤。引起患側(cè)胸痛，急性膽囊炎、膽石癥可引起后背、右肩胛痛。3、胸痛性質(zhì)：塞，肺梗塞。陣發(fā)性發(fā)作性疼痛：多見于心絞痛，肋間神經(jīng)痛。管破裂。脹痛：見于胸膜炎、胸腔積液、心包炎、心包積液、氣胸。悶痛：見于心肌炎、心包炎、心絞痛。瀕死感：見于心絞痛、心肌梗塞、夾層動(dòng)脈瘤。4、胸痛發(fā)病情況；驟然發(fā)?。憾嘁娪趭A層主動(dòng)脈瘤、氣胸、胸部外傷。(3)5、伴隨癥狀(1)伴發(fā)熱：多見于炎性病變、組織壞死性病變。(2)伴咳嗽：多見于胸膜及肺部病變。(3)伴咯血：多見于肺炎、肺癌、肺梗塞。(4)伴有吞咽困難：多見于食管及縱隔疾病。伴反酸，燒心：返流性食管炎的典型表現(xiàn)。力性氣胸、食管破裂。6、發(fā)病誘因(1)與勞動(dòng)，飽餐，精神激動(dòng)有關(guān)：多見于心絞痛、急性心肌梗塞。(2)與咳嗽，深呼吸有關(guān)：多見于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病。(3)與吞咽有關(guān)：多見于食管及縱隔疾病。(二)、體格檢查除全面體格檢查外，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：胸壁有無異常：包括皮膚、肋骨、肋間神經(jīng)等。頸椎、胸椎有無異常包括畸形、壓痛及叩痛。胸腔積液，積氣體征，有無胸膜摩擦感等。有無循環(huán)系統(tǒng)體征：包括頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大、病理雜音、心包摩擦音等。有無強(qiáng)迫體征：發(fā)紺、肝臟腫大、下肢浮腫等。(三)、輔助檢查根據(jù)病情可選擇以下檢查：C狼瘡細(xì)胞、血清抗體等對(duì)診斷風(fēng)濕病及結(jié)締組織病有意義。心肌酶譜，尤其肌鈣蛋白對(duì)診斷急性心肌梗塞有重要意義。心電圖對(duì)心絞痛、心肌梗死、心肌炎、心包炎診斷有意義。心超有利于心臟病、心包疾病、動(dòng)脈疾病等的診斷。肺部X線片、肺部及核磁共振有利于肺、胸腔及主動(dòng)脈疾病的診斷。脊柱X線檢查有利于診斷脊柱疾病。核素心肌顯像、核素肺部顯像、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈造影有利于冠心病，肺梗塞，主動(dòng)脈夾層等診斷。(四)、歸納分析形成診斷將病史體檢臨床多方面的檢查，檢查中所獲得的資料進(jìn)行歸納分析反復(fù)比較病人的資料與那些疾病的癥狀，體征，病情相似或相同，結(jié)合自己掌握的理論和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步綜合分析形成診斷。四、思維程序第一步急性還是慢性胸痛間往往不夠明確如胸部腫瘤。第二步是否有胸外疾病所引起腹部疾病也可以引起胸痛如急性胰腺炎和潰瘍病可引起左側(cè)胸痛，膈下膿腫和肝膽疾病可引起右側(cè)胸痛，通過體檢、生化檢查、B超和內(nèi)鏡、檢查等可明確診斷。第三步是胸內(nèi)疾病還是胸腔內(nèi)疾病()胸腔內(nèi)病變引起胸痛范圍較廣泛。部位不很明確。第四步病情是否危重胸痛劇烈程度與病情往往并不一致，應(yīng)注意一般情況與生命體征是否穩(wěn)定如出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常，甚至休克者，提示病情兇險(xiǎn)，如急性心肌梗塞、肺梗塞、張力性氣胸血胸、夾層主動(dòng)脈破裂、自發(fā)性食管破裂、縱隔氣腫等。第五步是否是功能性改變引起焦慮癥胸痛部位不明確，并且部位常常移行，患者情緒激動(dòng)煩躁等，體檢往往無明顯異常，過度通氣綜合征也可引起胸痛，伴呼吸急促，口唇肢體發(fā)麻，甚至抽搐，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜吞妓嵫Y和堿中毒。四、昏迷的臨床診斷思維概述昏迷()即持續(xù)性意識(shí)喪失，是意識(shí)障礙中最嚴(yán)重的一種。昏迷的發(fā)生意味著在各種病理情況下高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)處于極度抑制狀態(tài)，也是腦功能衰竭的主要表現(xiàn)之一。人的正常意識(shí)活動(dòng)由覺醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容兩個(gè)不同但又相互關(guān)聯(lián)的方面組成。前者指的是人腦的一種生理過程，即睡眠一覺醒周期相交替的清醒狀態(tài)，屬皮層下激活系統(tǒng)的功能；后者指人的知覺、思維、記憶、情感、意志活動(dòng)等心理過程，此外還有通過言語、聽覺、視覺、技巧性運(yùn)動(dòng)及復(fù)雜反應(yīng)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的能力，屬大腦皮層的功能。一般說來，醫(yī)學(xué)上所謂“意識(shí)存在”，是指能合理地判斷自身和周圍的環(huán)境，并能對(duì)自身和周圍環(huán)境產(chǎn)生基本反應(yīng)的覺醒狀態(tài)。而意識(shí)喪失的涵義包括了意識(shí)內(nèi)容和覺醒狀態(tài)的喪失。因此，昏迷是指覺醒狀態(tài)、意識(shí)內(nèi)容及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識(shí)障礙。意識(shí)活動(dòng)是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)中最復(fù)雜的一種，腦干—上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦彌散投射系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)是維持正常意識(shí)活動(dòng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。睡眠一覺醒周期交替出現(xiàn)的醒覺狀態(tài)是人腦的一種正常生理過程，人只有在正常的覺醒狀態(tài)下才能有正常的意識(shí)內(nèi)容活動(dòng)。這一過程的建立有賴于人腦的上行投射系統(tǒng)，它包括特異性上行投射系統(tǒng)與非特異性上行投射系統(tǒng)兩部分，后者與正常的睡眠一覺醒周期關(guān)系更為密切。位于腦干中軸兩側(cè)的腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與丘腦非特異性核團(tuán)、下丘腦后區(qū)和中腦中央灰質(zhì)等區(qū)域相聯(lián)系，它們對(duì)皮層具有“喚醒”功能，此外，各種感覺通路和大腦皮層的廣泛區(qū)域也有側(cè)支進(jìn)入腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。解剖學(xué)研究早已證實(shí)，在大腦皮層—丘腦非特異性投射核團(tuán)—腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)之間有往返的神經(jīng)聯(lián)系。單純大腦皮層彌漫性病變時(shí)，意識(shí)內(nèi)容喪失而覺醒存在。若腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或／和丘腦彌散投射系統(tǒng)受損，皮層處于極度抑制狀態(tài)，病人不但覺醒不能，意識(shí)內(nèi)容也完全喪失。病因思考一、分類昏迷的分類主要是根據(jù)導(dǎo)致昏迷發(fā)生的不同原因、病變部位及其發(fā)病原理，分為以下兩大方面。(一)顱內(nèi)病變狀激活系統(tǒng)的病變都可導(dǎo)致昏迷。床上即可發(fā)生昏迷。泛腦水腫，導(dǎo)致腦血流減少及間腦中央部、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受壓而發(fā)生昏迷。上述病變常見病因有腫瘤、顱腦外傷、腦炎和腦血管病等。(二)顱外病變腦的血液循環(huán)障礙和必需營養(yǎng)物質(zhì)不足腦功能的正常有賴于正常流動(dòng)的血液攜帶氧氣和葡萄155分鐘即可造成永久性腦損害。腦的必須營養(yǎng)物質(zhì)包括氧、葡萄糖、氨基酸、維生素等。氧是維持正常腦代謝的重要元素，腦是即可引起精神錯(cuò)亂，低于則出現(xiàn)昏2．8／L人就會(huì)昏迷。內(nèi)源性代謝紊亂人在發(fā)生重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害或急性重癥感染時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一些毒性代謝產(chǎn)許多代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)有關(guān)。外源性中毒某些藥物或毒物很容易對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)產(chǎn)生抑制。特別是鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥，體內(nèi)一些重要的酶系統(tǒng)產(chǎn)生抑制(如：有機(jī)磷化合物主要抑制膽堿酯酶等)而引發(fā)昏迷。二、常見病因)顱外病變?nèi)硇约膊∈且l(fā)昏迷的常見病因，通常包括各種原因所致的代謝性腦病和各種中毒引起的中毒性腦病兩大類。代謝性腦病(1)肝性腦病(急性、慢性)(2)腎性腦病(尿毒癥腦病、透析腦病等)(3)肺性腦病(4)心源性昏迷(嚴(yán)重心律失常、急性大面積心肌梗死、心跳驟停)(5)胰性腦病(6)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷(7)低血糖昏迷(8)其他內(nèi)分泌疾患((9)休克(10)電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡(11)中暑昏迷(12)營養(yǎng)缺乏性腦病中毒性腦病包括感染中毒性腦病和外源性中毒兩大類。(1)感染中毒性腦病(2)(3)一氧化碳中毒(4)農(nóng)藥中毒(5)(6)重金屬中毒(7)霉變甘蔗中毒)顱內(nèi)病變按病變部位常分為幕上性病變、幕下性病變和顱內(nèi)彌漫性病變1.腦外傷(腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等)2．腦腫瘤及瘤卒中3．顱內(nèi)局灶性感染(腦膿腫、肉芽腫等)4.顱內(nèi)彌漫性感染()5．寄生蟲感染6(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死等)7．高血壓腦病8．腦橋中央髓鞘溶解癥9．急性播散性腦脊髓炎10．某些神經(jīng)疾患診斷思路一、判斷病人是否發(fā)生昏迷主要應(yīng)與假性昏迷和某些類似昏迷的一些臨床現(xiàn)象進(jìn)行鑒別，常見的有以下幾種：(一)癔病性不反應(yīng)狀態(tài)為癔病的一種類型，由精神心理因素引起。發(fā)病前多有心因性因素，部分病人有類似發(fā)作的病史。病人常閉目不動(dòng)，對(duì)外界一般聲、光及疼痛刺激無反應(yīng)，呼吸增快或屏氣，體格檢查時(shí)病人可有躲避或抵抗現(xiàn)象，肌張力多變，但生命體征平穩(wěn)，經(jīng)暗示治療可恢復(fù)。(二)木僵狀態(tài)病人多有精神病史。表現(xiàn)為緘默不語、不食不動(dòng)、口內(nèi)涎液外流，大小便潴留，對(duì)外界刺激無反應(yīng)。以上癥狀可持續(xù)一段時(shí)間，貌似昏迷。與昏迷病人不同的是，病人存在蠟樣屈曲、違拗等表現(xiàn)，腦干反射存在，夜深入靜時(shí)可稍事活動(dòng)和進(jìn)食，有些病人還有情感反應(yīng)。(三)閉鎖綜合征由于腦橋腹側(cè)的雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和支配三叉神經(jīng)以下的皮質(zhì)延髓束受累而位于腦干背側(cè)的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能保留所致，多見于腦橋腹側(cè)梗死，也可見于外傷、腫瘤和脫髓鞘病等。病人表現(xiàn)為四肢癱瘓，眼球水平活動(dòng)障礙、垂直運(yùn)動(dòng)保留，雙側(cè)面肌、舌肌癱瘓等。但病人感覺和認(rèn)知功能正常，能理解語言，可通過睜閉眼等動(dòng)作對(duì)別人的指令作出反應(yīng)。二、病因診斷過程由于引起昏迷的病因不同，病人的臨床表現(xiàn)也各異。必須通過詳細(xì)詢問病史，了解昏迷發(fā)生的經(jīng)過，進(jìn)行認(rèn)真的全面體檢和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，才能得出正確的診斷。(一)病史病史是建立正確診斷的關(guān)鍵一步。詳細(xì)準(zhǔn)確的病史能為診斷提供重要的線索。在病人病情初步穩(wěn)定后，要向病人的家屬及所有了解病人情況的人員詳細(xì)了解病人的社會(huì)背景、既往病史、發(fā)病經(jīng)過及發(fā)病時(shí)病人所處的環(huán)境。以下情況有助于昏迷的病因診斷：1．起病重點(diǎn)了解昏迷的發(fā)生速度、持續(xù)時(shí)間及演變過程。(1)起病急驟，多見于急性腦血管病、心臟疾患、腦外傷、急性腦缺氧和某些中毒。(2)亞急性起病，多見于顱內(nèi)感染、多種代謝性腦病等。(3)漸進(jìn)性發(fā)生昏迷者多見于顱內(nèi)占位性病變、慢性硬膜下血腫等。(4)陣發(fā)性發(fā)生昏迷多見于癲癇、某些心源性休克、高血壓腦病等。2．首發(fā)癥狀和伴隨癥狀昏迷前劇烈頭痛、嘔吐，考慮腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血?；杳郧鞍l(fā)熱，有腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾及感染中毒性休克的可能。(4)昏迷前出現(xiàn)肢體癱瘓，考慮腦血管病和顱內(nèi)占位性病變的可能?；杳郧霸醒灠l(fā)作，應(yīng)考慮到基底動(dòng)脈血栓形成和小腦出血。發(fā)病前有嚴(yán)重心因因素，暴露過輕生厭世念頭的要注意病人有無服毒的可能?？傊R床醫(yī)生應(yīng)善于從病人昏迷前的癥狀和伴隨癥狀中尋找蛛絲馬跡，以利快速準(zhǔn)確及時(shí)地明確診斷。3．既往史了解病人以往的病史對(duì)昏迷的病因診斷十分重要，要向有關(guān)人員詳細(xì)詢問了解，以利揭示病因。(1)有高血壓病史，要注意有無高血壓腦病、急性腦血管病的可能。(2)有心臟病房顫病史且起病急驟者應(yīng)考慮有無腦栓塞之可能。性非酮癥性昏迷的發(fā)生，同時(shí)還要聯(lián)想到有無因并發(fā)腦血管病、腎臟和心臟疾病而昏迷的可能。病史者要想到肺性腦病的可能。外傷史提示腦震蕩、腦挫裂傷、硬膜下(外)血腫的可能。4．昏迷病人所處的環(huán)境(1)病人處于高熱且通風(fēng)差的環(huán)境，應(yīng)考慮中暑或高熱昏迷的可能。(2)室內(nèi)有煤爐，應(yīng)考慮一氧化碳中毒。(3)有可疑的特殊氣味應(yīng)注意排除中毒等。此外，了解昏迷病人來院之前的處置情況對(duì)診斷和處理也有很大的幫助。(二)體格檢查對(duì)昏迷病人進(jìn)行體檢是獲得診斷依據(jù)的一個(gè)重要手段。在病因不清的情況下，一定要對(duì)病人全身各系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的檢查，在此基礎(chǔ)上再根據(jù)獲得的病史資料進(jìn)行有重點(diǎn)的檢查。一般檢查無論什么原因造成的昏迷，生命體征的檢查都是最重要的。體溫過高，多見于中暑、重癥感染、腦干出血等病變。(3)通過觀察昏迷病人呼吸節(jié)律與頻率的變化，可初步判斷病人的病變部位：深快提示病人可能有代謝性酸中毒發(fā)生。呼吸頻率減慢多見于一些藥物中毒(嗎啡、巴比妥類藥物)、顱內(nèi)壓增高和腦出血性病變。呼吸節(jié)律不規(guī)整見于腦干呼吸中樞損害。(4)(5)血壓升高多見于腦出血、高血壓腦病、高顱壓的病人。血壓降低多見于心肌梗死、休克、酒精及安眠藥中毒等原因引起的昏迷。(6)皮膚、粘膜的變化常常能為我們提供重要的線索：1)口唇青紫提示缺氧，皮膚蒼白提示貧血。面部櫻桃紅色提示一氧化碳中毒。皮膚、鞏膜黃染常提示病人有肝性腦病、溶血性疾病、鉤端螺旋體病所致昏迷的可能。發(fā)現(xiàn)肘前部有多個(gè)注射針斑要注意病人是否為靜脈吸毒者。病人口唇周圍皰疹可見于單純皰疹病毒腦炎。皮下發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)或淤斑可見于敗血癥、流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等。爛蘋果味提示糖尿病酮癥酸中毒性昏迷等。行以下幾方面的檢查。眼部檢查：的是在發(fā)現(xiàn)病人瞳孔異常時(shí)要注意詢問病人既往有無眼病及眼部外傷史，以資鑒別。一側(cè)瞳孔散大多提示顱內(nèi)病變引起的顱內(nèi)壓增高，是病灶側(cè)顳葉鉤回疝的表現(xiàn)之一。雙側(cè)瞳孔散大，提示阿托品類藥物中毒或腦缺氧。雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小常提示腦干上部病變，也可見于某些中毒(如嗎啡、安眠藥等)引起的昏迷。瞳孔對(duì)光反應(yīng)是否正常也是判斷昏迷程度的一個(gè)重要指標(biāo)。眼球：重點(diǎn)檢查眼球的位置和活動(dòng)情況。雙眼球位置固定于中間位，則提示病人進(jìn)入深昏迷?；杳圆∪穗p眼向一側(cè)凝視，提示可能有大腦半球或腦干損害，若雙眼向癱瘓側(cè)注視提示對(duì)側(cè)腦干病變；若雙眼向癱瘓對(duì)側(cè)注視則提示病灶位于同側(cè)大腦半球。上獲得一些線索。干病損。顏面部檢查：昏迷病人無法配合醫(yī)生的檢查，這時(shí)觀察病人顏面部的某些體征，是捕捉有無顱(帆征)應(yīng)差提示三叉神經(jīng)受累、感覺傳導(dǎo)束或感覺皮層受累。運(yùn)動(dòng)功能檢查：昏迷病人肢體自主活動(dòng)多喪失，可通過以下方法來判斷有無肢體癱瘓。①將病人雙側(cè)肢體被動(dòng)抬高后任其自然落下，落下較快的一側(cè)為癱瘓側(cè)(落鞭征)。②壓迫病人一側(cè)眶上孔，癱瘓側(cè)肢體無回縮動(dòng)作。③病人仰臥位，將其雙腿屈曲立于床上，癱瘓側(cè)迅速向外倒。反射檢查：—般來講，無腦局限性病變的昏迷病人的深、淺反射呈對(duì)稱性減低或消失。若有限進(jìn)，與病程有關(guān)?；杳圆∪顺霈F(xiàn)一側(cè)病理反射多提示對(duì)側(cè)腦部病變，若病情繼續(xù)進(jìn)展有可能演變成雙側(cè)病理反射。絕大多數(shù)代謝、中毒性腦病引起的昏迷出現(xiàn)的病理反射是雙側(cè)的。雙側(cè)病理反射還見于腦的彌漫性病變引起的昏迷。當(dāng)病人進(jìn)人深度昏迷時(shí)，病理反射與其他生理反射一同消失?；撔阅X膜炎最明顯。蛛網(wǎng)膜下腔出血在發(fā)病幾小時(shí)內(nèi)腦膜刺激征可不明顯。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查的目的是為昏迷病因診斷的建立進(jìn)一步尋找客觀證據(jù)，一定要結(jié)合詢問病史和體檢所得的結(jié)果盡可能地縮小診斷的范圍，實(shí)施必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。在病史不明、體征不多的情況下，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)昏迷的病因診斷具有更大的意義。血液檢查血常規(guī)：有助于各種原因造成的貧血、感染、血液病、彌散性血管內(nèi)凝血等疾病的診斷。(如低鈉血癥等)測定對(duì)高滲性／低滲性昏迷的診斷有重要意義。的昏迷的診斷及治療有重要意義。各種臟器功能檢查(1)心臟：心電圖、心肌酶等。(2)肝臟：(3)腎臟：少尿與無尿腦脊液檢查腦脊液檢查對(duì)一些懷疑有顱內(nèi)疾病的昏迷病人是必不可少的，特別是對(duì)一些顱內(nèi)速的原則，以免病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。炎、高血壓腦病、感染中毒性腦病等多種疾病。腦膜炎、真菌性腦膜炎、腦瘤等疾病。此外，蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)的腦脊液黃變、肝性腦病病人伴有血清膽紅素增高時(shí)腦脊液也可呈黃色。腦脊液渾濁主要見于多種顱內(nèi)感染性