連續(xù)性血液凈化專家講座

連續(xù)性血液凈化

ContinuousBloodPurification北京協(xié)和醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療科王郝pumchicuwanghao1連續(xù)性血液凈化第1頁起源及發(fā)展史pumchicuwanghao2連續(xù)性血液凈化第2頁起源及發(fā)展史pumchicuwanghao3連續(xù)性血液凈化第3頁起源及發(fā)展史pumchicuwanghao4連續(xù)性血液凈化第4頁起源及發(fā)展史pumchicuwanghao5連續(xù)性血液凈化第5頁起源及發(fā)展史上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替換治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包含全部遲緩、連續(xù)性去除溶質(zhì)血液凈化技術(shù)。CRRT治療已用于非腎臟疾病命名為連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification,CBP）更為確切pumchicuwanghao6連續(xù)性血液凈化第6頁血液凈化溶質(zhì)去除原理彌散Diffusion對(duì)流Convection吸附Adsorptionpumchicuwanghao7連續(xù)性血液凈化第7頁彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)血液及透析液中分子，在限定空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以到達(dá)相同濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中pumchicuwanghao8連續(xù)性血液凈化第8頁彌散模式圖pumchicuwanghao9連續(xù)性血液凈化第9頁彌散去除率去除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差相關(guān)對(duì)血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）去除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，一樣膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小pumchicuwanghao10連續(xù)性血液凈化第10頁彌散去除率濾器對(duì)某種物質(zhì)去除率Kd與其質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)（決定與溶質(zhì)大小及濾器通透性）及膜面積相關(guān)backpumchicuwanghao11連續(xù)性血液凈化第11頁對(duì)流在跨膜壓（TMP）作用下，液體從壓力高一側(cè)經(jīng)過半透膜向壓力低一側(cè)移動(dòng)，液體中溶質(zhì)也隨之經(jīng)過半透膜，這種方法即為對(duì)流人腎小球以對(duì)流去除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中pumchicuwanghao12連續(xù)性血液凈化第12頁對(duì)流模式圖pumchicuwanghao13連續(xù)性血液凈化第13頁對(duì)流去除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS為篩過系數(shù)，與膜特點(diǎn)，溶質(zhì)大小相關(guān)，小分子溶質(zhì)S為1Quf為超濾率LP為膜超濾系數(shù)，與膜材料及結(jié)構(gòu)相關(guān)，大于20為高通量膜A為膜面積TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P膠體]－(Pdin+Pdout)/2pumchicuwanghao14連續(xù)性血液凈化第14頁彌散與對(duì)流比較透析對(duì)小分子溶質(zhì)去除好于濾過應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對(duì)小分子溶質(zhì)去除已靠近透析方式透析無法到達(dá)濾過對(duì)中大分子溶質(zhì)去除效果血液濾過為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定所以，臨床中多使用血液濾過模式backpumchicuwanghao15連續(xù)性血液凈化第15頁吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜表面、或?yàn)V器中活性炭及吸附樹脂上，從而到達(dá)去除效果應(yīng)用于血液灌流等模式中pumchicuwanghao16連續(xù)性血液凈化第16頁全血吸附pumchicuwanghao17連續(xù)性血液凈化第17頁血漿吸附pumchicuwanghao18連續(xù)性血液凈化第18頁全血與血漿對(duì)比優(yōu)點(diǎn)：無需分離血漿，操作簡單缺點(diǎn)：血小板破壞，生物相容性差pumchicuwanghao19連續(xù)性血液凈化第19頁吸附去除率對(duì)一些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)化學(xué)親和力及吸附面積相關(guān)pumchicuwanghao20連續(xù)性血液凈化第20頁CBP臨床實(shí)施建立血管通路血泵應(yīng)用血液濾過器置換液抗凝液體平衡管理pumchicuwanghao21連續(xù)性血液凈化第21頁CVVH

連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過血液濾過：指血液經(jīng)過濾過器時(shí)，大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)經(jīng)過膜被除去，然后補(bǔ)充相同體積液體和血漿等有用成份（稱置換液），從而到達(dá)排出體內(nèi)廢物和過多水分目標(biāo)。pumchicuwanghao22連續(xù)性血液凈化第22頁CVVH模式圖pumchicuwanghao23連續(xù)性血液凈化第23頁1、建立血管通路首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循環(huán)量小于10％。慣用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。普通流量50～150ml/min。其它：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等pumchicuwanghao24連續(xù)性血液凈化第24頁1、建立血管通路CAVH：建立動(dòng)脈－靜脈通路。依靠動(dòng)靜脈壓力差驅(qū)動(dòng)血液優(yōu)點(diǎn)：大大簡化醫(yī)療設(shè)備，患者耐受好缺點(diǎn)：驅(qū)動(dòng)壓低、超濾量小、溶質(zhì)去除能力有限。低血壓病人不能應(yīng)用。動(dòng)脈插管并發(fā)癥發(fā)生率高pumchicuwanghao25連續(xù)性血液凈化第25頁2、血泵應(yīng)用單泵。提供0－500ml/min轉(zhuǎn)速。如GambroBp－10床旁血濾機(jī)。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，各種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。pumchicuwanghao26連續(xù)性血液凈化第26頁3、血液濾過器多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜濾過性能靠近腎小球基底膜濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（經(jīng)過中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較?。?0～60ml）慣用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜pumchicuwanghao27連續(xù)性血液凈化第27頁4、置換液概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為確保液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相同液體，稱置換液。電解質(zhì)成份應(yīng)靠近血漿成份無成品，需自行配置，個(gè)別血透機(jī)能夠制備pumchicuwanghao28連續(xù)性血液凈化第28頁實(shí)用CVVH置換液配方碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免與鈣、鎂形成沉淀pumchicuwanghao29連續(xù)性血液凈化第29頁置換液離子濃度mEp/Lpumchicuwanghao30連續(xù)性血液凈化第30頁置換液補(bǔ)充路徑前稀釋法，在濾器前動(dòng)脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后靜脈管道中輸入

前稀釋相比后稀釋，能夠降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，不過濾過效率低，置換液使用量大pumchicuwanghao31連續(xù)性血液凈化第31頁pumchicuwanghao32連續(xù)性血液凈化第32頁pumchicuwanghao33連續(xù)性血液凈化第33頁C后＝SQufC前＝SQuf去除率比較QbartQbart+QinfC后＝100*30%=30C前＝30*[100/(100+30)]=23C后＝300*30％＝90C前＝300*[300/(300+300)]=150pumchicuwanghao34連續(xù)性血液凈化第34頁5、抗凝常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝法首劑量1000～3000U，經(jīng)動(dòng)脈管路，今后，5～15U/Kg/hr4個(gè)小時(shí)檢測一次APTT時(shí)間，使延長并到達(dá)正常值兩倍pumchicuwanghao35連續(xù)性血液凈化第35頁其它抗凝方法體外枸掾酸抗凝法低分子肝素前列環(huán)素前列環(huán)素類似物蛋白酶抑制劑無肝素，鹽水沖洗pumchicuwanghao36連續(xù)性血液凈化第36頁6、液體平衡管理每小時(shí)計(jì)算液體平衡平衡＝同期入量（置換液量＋靜脈輸液量＋口服量）－同期出量（同期超濾液量＋尿量＋引流量＋其它液體丟失量）平衡量由醫(yī)生依據(jù)治療目標(biāo)和患者循環(huán)情況掌握pumchicuwanghao37連續(xù)性血液凈化第37頁P(yáng)rismapumchicuwanghao38連續(xù)性血液凈化第38頁SCUF

遲緩連續(xù)性超濾pumchicuwanghao39連續(xù)性血液凈化第39頁CVVHD

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析pumchicuwanghao40連續(xù)性血液凈化第40頁CVVHDF

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過pumchicuwanghao41連續(xù)性血液凈化第41頁其它模式血漿置換，高容量血液濾過HVHFpumchicuwanghao42連續(xù)性血液凈化第42頁其它模式連續(xù)性高通量透析CHFDpumchicuwanghao43連續(xù)性血液凈化第43頁吸附器濾過器其它模式連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA血流血漿血漿血流pumchicuwanghao44連續(xù)性血液凈化第44頁其它模式雙重濾過濾過器2濾過器1血流血漿血流棄液pumchicuwanghao45連續(xù)性血液凈化第45頁其它模式血液灌流活性炭血流血流pumchicuwanghao46連續(xù)性血液凈化第46頁血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥品膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附pumchicuwanghao47連續(xù)性血液凈化第47頁血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥品膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附pumchicuwanghao48連續(xù)性血液凈化第48頁血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥品膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附pumchicuwanghao49連續(xù)性血液凈化第49頁血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥品膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附pumchicuwanghao50連續(xù)性血液凈化第50頁血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥品膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附pumchicuwanghao51連續(xù)性血液凈化第51頁血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥品膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附pumchicuwanghao52連續(xù)性血液凈化第52頁CRRT與血液透析、腹膜透析比較pumchicuwanghao53連續(xù)性血液凈化第53頁CBP應(yīng)用嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率致病性介質(zhì)危及生命。病因療法未見療效時(shí)已死亡應(yīng)用CBP，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件，爭取時(shí)間pumchicuwanghao54連續(xù)性血液凈化第54頁CBP可能提供臨床療效無尿，維持水電解質(zhì)平衡、控制氮質(zhì)血癥無尿，仍能給予藥品及營養(yǎng)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)消除各類水腫控制高熱及高代謝不停去除致病性物質(zhì)pumchicuwanghao55連續(xù)性血液凈化第55頁CBP適應(yīng)癥pumchicuwanghao56連續(xù)性血液凈化第56頁一、容量負(fù)荷過多維持血液透析或急性腎功效衰竭患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫少尿而又需要大量補(bǔ)液時(shí)，如TPN、或各種藥品治療慢性水腫，如腹水、腎性水腫pumchicuwanghao57連續(xù)性血液凈化第57頁二、去除溶質(zhì)急性腎衰伴有心血管功效障礙伴有腦水腫伴有高分解代謝有合并癥需要靜脈營養(yǎng)pumchicuwanghao58連續(xù)性血液凈化第58頁急性腎衰透析指征試驗(yàn)室檢驗(yàn)血鉀>6.5mmol/LBUN>80mg/dl或Cr>8mg/dlHCO3-<13mmol/L臨床癥狀高分解代謝狀態(tài)無高分解代謝狀態(tài)，但無尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有體液過多，如浮腫、肺水腫、胸水惡心、嘔吐神經(jīng)、精神癥狀pumchicuwanghao59連續(xù)性血液凈化第59頁三、酸堿和電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒代謝性堿中毒高或低鈉血癥高或低鉀血癥其它pumchicuwanghao60連續(xù)性血液凈化第60頁四、非腎臟疾病SIRS、ARDS、MODS急性壞死性胰腺炎擠壓綜合征心肺旁路藥品或毒物中毒、肝性腦病降溫、復(fù)溫pumchicuwanghao61連續(xù)性血液凈化第61頁CBP并發(fā)癥p