基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理

基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合慢性病管理模式介紹深圳市觀瀾人民醫(yī)院社管中心牛湖小區(qū)健康服務中心何能本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第1頁主要內(nèi)容一、基本情況二、背景資料三、管理模式四、成效五、體會六、工作展望基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第2頁社區(qū)混合型小區(qū)、面積5平方公里人口服務人口3.1萬，期中常住非戶籍人口占94.6%用房1440平方米人員28名，其中副高職稱5名、中級職稱16名，碩士3名設備彩超、DR放射機、全自動生化儀和五分類血液分析儀門診量

日門診人次300-500一、牛湖社康中心基本情況基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第3頁

1、“衛(wèi)生部小區(qū)適宜技術(shù)試點”監(jiān)測單位

觀瀾人民醫(yī)院牛湖社康中心成為“衛(wèi)生部小區(qū)適宜技術(shù)試點”監(jiān)測單位，需按“小區(qū)適宜技術(shù)規(guī)范”要求對小區(qū)高血壓、糖尿病病例進行規(guī)范化管理。二、背景資料基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第4頁2、以前慢病管理模式—單人兼職管理一名全科醫(yī)師兼職管理管理患者數(shù)少，提供服務少，只針對戶籍居民不能按適宜技術(shù)要求完成試點任務基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第5頁3、-慢病管理模式—專科團體管理模式?？茍F體

?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、小區(qū)護士各1名不參加全科門診二樓健康管理室慢性病患者健康管理其它全科醫(yī)師慢病門診篩查登記，不論理其它小區(qū)護士不參加管理工作基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第6頁建立?？乒芾韴F體原因管理工作量大，單人不能完成全科門診患者多、常排隊，慢病建檔、資料錄入用時1小時以上，難以在全科門診完成對管理規(guī)范及流程不熟悉，需專員探索經(jīng)驗不影響全科門診工作及收入工作熟悉后，對其它醫(yī)護人員輪訓基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第7頁?？茍F體管理模式缺點篩查與管理脫節(jié)篩查病例數(shù)量少管理患者數(shù)有限慢病管理與全科診療分離慢病醫(yī)師與全科醫(yī)師互不認同

基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第8頁三、慢病管理新模式——全科醫(yī)師團體責任制服務基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第9頁1、團體組成及服務內(nèi)容人員組成：全科醫(yī)師為主、小區(qū)護士為輔、公衛(wèi)醫(yī)師參加全科團體：由1名全科醫(yī)師和1名小區(qū)護士組成，共6個服務內(nèi)容：基本醫(yī)療服務慢性病患者健康管理高危人群及中老年人健康管理。(一)、團體建設基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第10頁2、團體人員職責全科醫(yī)師:全程負責小區(qū)護士:幫助全科醫(yī)師，預約、隨訪、整理資料等團隊長：全方面負責慢性病患者健康管理工作公衛(wèi)醫(yī)師：負責報表填寫、資料搜集、整理和評定反饋中心主任：督導各團體協(xié)調(diào)工作(一)、團體建設基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第11頁(一)團體建設3、培訓：轉(zhuǎn)變服務理念，提升實操能力理論培訓：師資培訓、師資人員對內(nèi)部人員培訓實操培訓：團體長技術(shù)指導、人員崗位輪換輪番講課：周一晨會上各團體組員就相關(guān)內(nèi)容講課并對相關(guān)問題進行交流與討論考試考評：結(jié)果與當月績效工資掛鉤基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第12頁牛湖社康中心全科醫(yī)師服務團體基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第13頁全科醫(yī)師首診負責制：

在全科診療活動中，首診醫(yī)師應負責落實患者檢驗、診療、治療和轉(zhuǎn)診等各項工作，對于重點人群應主動提供對應公共衛(wèi)生服務，并領導其服務團體對其進行追蹤和管理。

（誰發(fā)覺、誰管理、誰負責）(二)、管理制度基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第14頁(三)篩查方式慢性病患者篩查方式選擇：小區(qū)衛(wèi)生調(diào)查：數(shù)量有限健康體檢：成本高，效率

（6月體檢558人，篩查慢病患者47例，平均1萬元/例）雙向轉(zhuǎn)診：整年下轉(zhuǎn)慢性病人8人宣傳日活動：數(shù)量有限首診測血壓測血糖：效率高、成本小

(平均篩查慢性病患者60例/月)基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第15頁(四)工作流程慢病患者健康管理工作流程整合全科門診：基本醫(yī)療、門診篩查健康管理室：新建專案、隨訪、整理資料輪班制度：團體醫(yī)師護士5天全科門診，1天健康管理室基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第16頁基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第17頁1、制度設計醫(yī)療安全重點步驟管理制度全科醫(yī)師首診負責制首診測血壓血糖制度首診建檔制度晨會制度團體協(xié)作制度(五)支撐體系基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第18頁晨會制度日交班（周一至周五）匯報前一天慢病篩查、管理、隨訪等情況，對特殊患者進行討論月交班（月初）匯報本團體上月慢性病篩查、管理、隨訪及控制率等情況，并對相關(guān)問題展開集體討論基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第19頁2、績效管理適量降低醫(yī)療收入所占比重將基本公共衛(wèi)生服務納入業(yè)務收入健康檔案：原有活動檔案每人每個月0.5元；新建檔案每人次1元預防接種：按市區(qū)CDC要求，每接種1針次下?lián)?元高血壓、糖尿病管理：每例每個月30元孕婦建冊管理：

每人每個月30元

0～3歲兒童系統(tǒng)管理：每人每個月10元精神病管理：

每例每個月10元結(jié)核病管理：

每例每個月10元

（1）醫(yī)院與社康中心一級分配方案基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第20頁篩選建立績效考評評定指標體系，經(jīng)過時間成本法計算出各項服務成本，將公共衛(wèi)生服務納入考評按團體績效考評績效考評與分配百分比：基本醫(yī)療：數(shù)量占40%，質(zhì)量占10%；公共衛(wèi)生：數(shù)量占20%，質(zhì)量占10%；基本管理：20%（2）社康中心二次分配方案2、績效管理基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第21頁(六)服務特點全科門診：主要服務場所，為落實“兩大任務”起始點管理制度：全科醫(yī)師首診負責制醫(yī)護人員：人人參加、團體服務有效融合：小區(qū)基本醫(yī)療與小區(qū)基本公共衛(wèi)生服務服務特征：表達全科醫(yī)學服務特色（主動、預約、連續(xù)、融合、可及）

基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第22頁四、成效基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第23頁1、慢性病篩查情況基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第24頁2、慢性病管理情況基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第25頁基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第26頁3、觀瀾社康推廣情況

基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第27頁五、體會落實首診測血壓測血糖制度是慢性病篩查最有效方法全科醫(yī)師首診負責制更適合人口流動性大小區(qū)“兩大任務”有效融合服務表達了防治結(jié)合，是落實慢性病健康管理工作關(guān)鍵績效管理是小區(qū)衛(wèi)生服務可連續(xù)發(fā)展保障慢病管理全科醫(yī)師團體責任制服務表達了家庭醫(yī)生萌芽基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務有效融合的慢病管理第28頁六、工作展望1、深入提升慢性病、老人、兒