椎管內(nèi)麻醉操作技巧專家講座

蛛網(wǎng)膜下隙麻醉

SubarachnoidAnesthesia新疆醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院麻醉醫(yī)學(xué)系

二○一○年八月椎管內(nèi)麻醉操作技巧第1頁教學(xué)要求：掌握蛛網(wǎng)膜下隙麻醉影響平面調(diào)整原因、以及蛛網(wǎng)膜下隙麻醉后并發(fā)癥及其防治。熟悉

蛛網(wǎng)膜下隙麻醉作用機(jī)制。蛛網(wǎng)膜下隙麻醉操作方法、平面調(diào)整、麻醉管理和注意事項(xiàng)。蛛網(wǎng)膜下隙麻醉適應(yīng)癥和禁忌癥。椎管內(nèi)麻醉操作技巧第2頁主要內(nèi)容:

概述

蛛網(wǎng)膜下隙麻醉機(jī)制及對(duì)生理影響（見第一部分）

蛛網(wǎng)膜下隙麻醉臨床應(yīng)用

蛛網(wǎng)膜下隙麻醉并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉操作技巧第3頁概述:

概念：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使脊神經(jīng)前后根阻滯麻醉方法稱為蛛網(wǎng)膜下隙麻醉。

體位：通常采取側(cè)臥位。穿刺點(diǎn)：首選L3-4

其次L4-5、L2-3椎管內(nèi)麻醉操作技巧第4頁臨床應(yīng)用(Theclinicalapplicationsofsubarachnoidanesthesia):

適應(yīng)證（Indication）1

禁忌證(Contraindication)2

麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥3

慣用局麻藥品及配方4

穿刺方法5

阻滯平面調(diào)整6椎管內(nèi)麻醉操作技巧第5頁適應(yīng)癥（Indication）:下腹及盆腔手術(shù)肛門及會(huì)陰部手術(shù)下肢手術(shù)椎管內(nèi)麻醉操作技巧第6頁禁忌證(Contraindication)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病穿刺部位有炎癥高血壓病人休克病人凝血功效不良患者小兒精神病

腹內(nèi)壓顯著增高者老年人+心血管疾病脊柱畸形者禁忌證椎管內(nèi)麻醉操作技巧第7頁麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥:

術(shù)前訪視病人麻醉前1小時(shí)口服地西泮或肌肉注射苯巴比妥0.1g（成人量）。麻醉前用藥劑量不宜過大，應(yīng)使病人保持清醒狀態(tài)，以利于調(diào)整阻滯平面。椎管內(nèi)麻醉操作技巧第8頁慣用局麻藥及配方:腦脊液比重1.003～1.009等比重重比重輕比重使用6ml～16ml注射用水將局麻藥液稀釋而成，其阻滯特點(diǎn)靠近等比重藥液。藥液因配制麻煩及麻醉平面不確定性，當(dāng)前已極少采取。局麻藥品+適量葡萄（5%～10%）后藥液比重達(dá)1.020以上。重比重藥液麻醉效果確切，麻醉范圍易于調(diào)整，當(dāng)前最為慣用。椎管內(nèi)麻醉操作技巧第9頁

丁卡因

重比重溶液：1％丁卡因溶液1ml+10％葡萄糖溶液1ml+3％麻黃堿溶液各1ml；

輕比重溶液：1％丁卡因溶液1ml+注射用水9ml用量：成人一次用量為8～10mg，最多不超出15mg；起效時(shí)間：5～10分鐘。作用時(shí)間：2～3小時(shí)。

椎管內(nèi)麻醉操作技巧第10頁

布比卡因

重比重溶液：0.75%布比卡因2ml+10％葡萄糖溶液1ml+3％麻黃堿1ml；

輕比重溶液：0.5％布比卡因2～3ml+注射用水配置成

0.125%～0.2%；用量：成人一次10～15mg，最多不超出20mg；起效時(shí)間：5～10分鐘；作用時(shí)間：1.5～3小時(shí)，約為利多卡因3倍。椎管內(nèi)麻醉操作技巧第11頁

羅哌卡因局麻藥溶液配置同布比卡因。成人一次用量為10-25mg。椎管內(nèi)麻醉操作技巧第12頁脊間隙正中點(diǎn)進(jìn)針進(jìn)針方向與皮膚垂直經(jīng)過棘上韌帶抵達(dá)黃韌帶時(shí)阻力稍大，用力突破黃韌帶和蛛網(wǎng)膜時(shí)有“減壓感”此時(shí)拔出針芯，應(yīng)能見到清亮腦脊液流出棘間韌帶將配置好局麻藥液經(jīng)穿刺針注入到蛛網(wǎng)膜下腔

正中入路穿刺法

穿刺方法：椎管內(nèi)麻醉操作技巧第13頁

旁正中入

路穿刺法步驟進(jìn)針點(diǎn)在棘突中線旁開1厘米左右進(jìn)針時(shí)則可避開棘上韌帶和棘間韌帶直達(dá)黃韌帶然后進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔椎管內(nèi)麻醉操作技巧第14頁阻滯平面調(diào)整注藥速度穿刺部位劑量藥液比重穿刺針斜口方向

↑

體位↑↑↑↑↑阻滯平面調(diào)整：椎管內(nèi)麻醉操作技巧第15頁穿刺部位：脊柱有四個(gè)生理曲度：仰臥位時(shí)：腰3最高，胸6最低；椎管內(nèi)麻醉操作技巧第16頁

腰3胸6如經(jīng)腰2～3間隙穿刺注藥，藥品將沿脊柱坡度向胸段移動(dòng)，使麻醉平面偏高。如經(jīng)腰3～4或腰4～5間隙穿刺注藥，藥品將向骶段移動(dòng)，麻醉平面偏低。腹部手術(shù)下肢及會(huì)陰肛門手術(shù)椎管內(nèi)麻醉操作技巧第17頁臨床上希望麻醉平面向胸部擴(kuò)散廣一些：

輕比重藥液時(shí)，可將病人體位置于頭高腳低位；

病人體位

重比重藥液時(shí)，可將病人體位置于頭低腳高位；椎管內(nèi)麻醉操作技巧第18頁

普通調(diào)整阻滯平面應(yīng)在注藥后5～10分鐘內(nèi)完成，不然超出這一時(shí)限，局麻藥已與神經(jīng)組織結(jié)合，改變體位已極難改變麻醉范圍。注意椎管內(nèi)麻醉操作技巧第19頁

劑量：劑量=濃度×容積；局麻藥劑量大小是影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面最主要原因。藥液比重：重比重藥液在腦脊液中易向低處擴(kuò)散；輕比重藥液在腦脊液中易向高處擴(kuò)散。

椎管內(nèi)麻醉操作技巧第20頁

注藥速度：注射速度越快麻醉范圍越廣，普通以每5秒鐘注入1ml為適宜；穿刺針斜口方向：斜口方向向頭側(cè)，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不宜升高。椎管內(nèi)麻醉操作技巧第21頁胸段脊神經(jīng)阻滯→肋間肌麻痹處理：吸氧全脊麻：馬上行氣管插管平面超出胸4處理：補(bǔ)液、給予麻黃堿誘因：血壓驟降迷走神經(jīng)功效亢進(jìn)手術(shù)操作牽拉內(nèi)臟術(shù)中并發(fā)癥：血壓下降心率遲緩呼吸抑制惡心嘔吐椎管內(nèi)麻醉操作技巧第22頁

術(shù)后并發(fā)癥：并發(fā)癥頭痛神經(jīng)并發(fā)癥尿潴留椎管內(nèi)麻醉操作技巧第23頁是脊麻最常見并發(fā)癥之一，經(jīng)典頭痛可在穿刺后6～12小時(shí)發(fā)生，多少在脊麻后2～3天發(fā)生。平均發(fā)生率：外科手術(shù)為13%

婦科手術(shù)為18%原因：腦脊液經(jīng)穿刺孔漏出，故穿刺針粗細(xì)與頭痛發(fā)率顯著相關(guān)；頭痛椎管內(nèi)麻醉操作技巧第24頁預(yù)防辦法：術(shù)前消除病人顧慮，切忌暗示脊麻后頭痛可能性；手術(shù)日輸液量不少于2500ml；術(shù)中及時(shí)糾正低血壓；麻醉后囑病人仰臥位，降低腦脊液外流。主動(dòng)預(yù)防可將頭痛發(fā)生率降至0.2%椎管內(nèi)麻醉操作技巧第25頁可依頭痛程度分別進(jìn)行治療：

輕微頭痛：經(jīng)臥床2～3天即自行消失；中度頭痛：病人平臥或采取頭低位,日輸液2500～4000ml,

并應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或肌注小量鎮(zhèn)痛藥；嚴(yán)重頭痛：硬膜外連續(xù)輸液。椎管內(nèi)麻醉操作技巧第26頁

尿潴留因?yàn)轺?～4阻滯，可使膀胱張力喪失，致膀胱過分充盈，需留置導(dǎo)尿管。尿潴留現(xiàn)象可自行恢復(fù)。神經(jīng)并發(fā)癥脊麻致神經(jīng)損害原因是：局麻藥組織毒性、意外地帶入