電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座

經(jīng)尿道前列腺電切綜合征(TURS)

李娜電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第1頁良性前列腺增生是前列腺腺體和間質(zhì)細(xì)胞過分生長引發(fā)非惡性腺體增加，40歲以上多見。經(jīng)尿道前列腺切除（TURP）是有癥狀良性前列腺增生最慣用療法。但有時(shí)易發(fā)生經(jīng)尿道前列腺電切綜合征(TURS)等并發(fā)癥，其后果極其嚴(yán)重。現(xiàn)對TURS概念、病因、病理、臨床表現(xiàn)、診療、治療及預(yù)防等方面進(jìn)展分述以下。電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第2頁前列腺體表投影電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第3頁前列腺生了解剖電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第4頁增生前列腺電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第5頁電切器具電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第6頁電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第7頁電切方法電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第8頁電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第9頁電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第10頁電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第11頁電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第12頁鏡下可見增生前列腺電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第13頁前列腺電切電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第14頁切下前列腺標(biāo)本電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第15頁一、基本概念TURS是因?yàn)樵赥URP術(shù)中沖洗液（普通選取是5%甘露醇電切液）經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面大量、快速吸收（TURP病人灌洗液吸收量約為10~30ml/min,平均吸收600~ml最多者可達(dá)8000ml)所引發(fā)以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征臨床綜合征。臨床上主要表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)功效異常,出現(xiàn)煩躁、表情冷淡、惡心、嘔吐、呼吸困難、低血壓、少尿、驚厥和昏迷,嚴(yán)重者可引發(fā)死亡。電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第16頁TURS可在手術(shù)開始后15min即發(fā)生，也可發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)，發(fā)生率為7%~20%且發(fā)生驟然，如處理不妥，將危及患者生命，所以應(yīng)該充分認(rèn)識TURS并預(yù)防其發(fā)生，并掌握對TURS患者搶救方法。電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第17頁二、病因產(chǎn)生TURS最根本原因是機(jī)體對沖洗液吸收。當(dāng)前對沖洗液吸收研究主要集中在以下方面:1.沖洗液吸收路徑:沖洗液進(jìn)入體內(nèi)路徑有二條:一是經(jīng)血管內(nèi)路徑吸收,即直接經(jīng)過被切開前列腺靜脈而吸收;二是經(jīng)血管外路徑吸收,即在前列腺包膜穿孔情況下,沖洗液可聚集于膀胱周圍疏松結(jié)締組織而被吸收;或直接進(jìn)入腹腔而被吸收,或經(jīng)已切除前列腺組織包膜層吸收。電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第18頁2.影響沖洗液吸收原因:主要包含膀胱腔內(nèi)壓力（其維持在15cmH2O以下時(shí)灌洗液吸收最少）、沖洗液灌注壓力（灌洗液袋距離前列腺竇高度限制在40cm),手術(shù)時(shí)間(限制在一小時(shí)）,切除組織量,被切開靜脈數(shù)量和大小,解剖變異,手術(shù)技術(shù)等。電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第19頁三、病理生理1、血管內(nèi)液體容量擴(kuò)張。2、血管內(nèi)液體容量丟失。3、稀釋性低鈉血癥。血鈉是血清電解質(zhì)中對沖洗液吸收最敏感指標(biāo)。沖洗液顯著吸收可使血鈉快速下降到120mmol/L以下,臨床上表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肌無力、反應(yīng)遲鈍等癥狀,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷。4、低滲透性。5、代謝性酸中毒和血鉀升高。電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第20頁四、臨床表現(xiàn)TURS臨床癥狀主要表現(xiàn)在循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)功效異常,其發(fā)生率及程度通常與沖洗液吸收量呈正相關(guān)。另外,還與患者代償能力、反應(yīng)狀態(tài)以及沖洗液溶質(zhì)相關(guān)。電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第21頁1、循環(huán)系統(tǒng)（1）血壓改變。TURS早期可因?yàn)闆_洗液在短期內(nèi)快速、大量地吸收入血而使循環(huán)容量增高,臨床表現(xiàn)為高血壓,收縮壓可在原有基礎(chǔ)上升高20～60mmHg。普通高血壓發(fā)生在妨礙期末,高血容量最為顯著時(shí)候,連續(xù)時(shí)間普通為30分鐘。伴隨病情進(jìn)展,病人進(jìn)入泄漏期往往發(fā)生在TURP術(shù)末,低血容量最為顯著之時(shí)。此時(shí)收縮壓往往只有50～70mmHg,常伴有心動過緩。此時(shí)病人對治療反應(yīng)較差,一些嚴(yán)重病人可能會誘發(fā)心功效不全。電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第22頁(2)心率及心電圖異常。TURS早期出現(xiàn)心率加緊,往后能夠出現(xiàn)心動過緩,心率較正常水平下降10～15次/分。心電圖表現(xiàn)為竇性心動過緩,p波低平或消失,QRS波增寬,ST段下移,T波倒置,部分患者可出現(xiàn)室性心動過速。若心率過慢并伴低血壓時(shí)常可造成心衰。電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第23頁(3)胸痛。有些病人在沖洗液開始吸收而且血壓(動脈壓)升高20～25mmHg后出現(xiàn)胸痛癥狀。此種胸痛大多連續(xù)10分鐘左右或當(dāng)動脈壓降低后自行緩解,其機(jī)理尚不清楚。電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第24頁(4)呼吸道癥狀。呼吸困難是TURS常見癥狀,可能是沖洗液吸收后在肺中滲出影響肺泡通氣換氣功效所致。繼續(xù)發(fā)展后可造成發(fā)紺和肺間質(zhì)水腫。全肺水腫普通發(fā)生在妨礙期末,低血壓開始出現(xiàn)時(shí)。中等度代謝性酸中毒能夠加重呼吸道癥狀,但只有當(dāng)肺水腫或腦病損害正常呼吸時(shí)血pH值才會降到危險(xiǎn)值。電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第25頁(5)少尿、無尿。少尿、無尿易發(fā)生于血鈉顯著降低病人,且病人術(shù)后常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗,癥狀常被忽略。電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第26頁2、神經(jīng)系統(tǒng)(1)皮膚感覺異常。(2)一過性黑視。(3)頭部不適。主要表現(xiàn)為惡心、無意識行動和行為混亂。當(dāng)血鈉低于120mmol/L時(shí),中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損深入加重,能夠出現(xiàn)肌肉震顫、肢體運(yùn)動不協(xié)調(diào)、意識障礙和昏迷。就血管外吸收而言,其癥狀及血生化改變與血管內(nèi)吸收相同。但其起始較晚且過程延長,且伴有下腹不適、脹痛等癥狀。電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第27頁五、診療即使TURS病因一樣，但因?yàn)槿狈深A(yù)測一致表現(xiàn)，診療比較困難。TURS特點(diǎn)是血管內(nèi)液體容量轉(zhuǎn)移和血漿溶質(zhì)效應(yīng)，所以監(jiān)測血清鈉離子濃度和血清滲透性是TURP期間判斷血管內(nèi)液體容量升高最慣用指標(biāo)，假如書中或術(shù)后出現(xiàn)不明原因煩躁不安、惡心嘔吐（腰麻及其引發(fā)低血壓也可引發(fā)嘔吐和惡心，與急性低鈉血癥引發(fā)者無法區(qū)分）、呼吸困難、血電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第28頁壓升高、心動過緩等表現(xiàn)，尤其在術(shù)中灌洗液出入量不平衡，中心靜脈壓有升高趨勢，手術(shù)時(shí)間過長（超出90min)時(shí)，應(yīng)懷疑有TURS可能，如急查血鈉離子水平顯著降低則有利于診療，如在灌洗液中加入乙醇（0.5%~1%）作為標(biāo)識物，則可經(jīng)過測定呼吸中乙醇水平來預(yù)計(jì)灌洗液吸收。后者無創(chuàng)、敏感，能發(fā)覺10min內(nèi)100~150ml液體吸收，比頻繁監(jiān)測血清鈉離子濃度更實(shí)用。電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第29頁六、治療TURS治療關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)覺早期癥狀，一旦診療馬上處理，支持療法是處理TURS心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟并發(fā)癥最主要治療方法。1、馬上通知醫(yī)生可能發(fā)生TURS，盡可能快完成手術(shù)。2、將灌洗液改為溫生理鹽水連續(xù)沖洗膀胱，以防止低溫和低滲透壓升高。電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第30頁3、排除多出水分及糾正血鈉水平。4、利用藥品失、使血容量升高。5、血液稀釋使紅細(xì)胞攜氧能力降低，肺水腫則影響氣體交換量，所以應(yīng)加壓給氧。6、發(fā)生腦水腫時(shí)，應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓及減輕水腫，并監(jiān)測容量狀態(tài)。7、檢驗(yàn)電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀?xì)胞比容、凝血功效、血糖和血氨，依據(jù)結(jié)果進(jìn)行對應(yīng)治療。8、應(yīng)用無腎毒性抗生素預(yù)防感染。電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第31頁病例介紹患者男性，85歲，70Kg，術(shù)前診療：前列腺增生癥，7年前曾行膀胱造瘺術(shù)。術(shù)前細(xì)胞學(xué)、生化檢驗(yàn)未見異常，電解質(zhì)在正常范圍，ASAⅡ級，無手術(shù)、麻醉禁忌，擬在連續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。入手術(shù)室血壓138/71mmHg，心率79次/分，SpO297%，開放液路。硬膜外麻醉經(jīng)腰3-4穿刺，向頭側(cè)置管4厘米，給予利布混和液（2%利多卡因，0.75%布比卡因3:1）首次量13毫升，麻醉平面T10～S，效果良好，手術(shù)歷時(shí)1.5小時(shí)，術(shù)中輸液復(fù)方氯化鈉500毫升，糖鹽300ml，術(shù)中追加利布混合液3.5毫升，術(shù)中麻醉平穩(wěn)，手電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第32頁術(shù)順利，經(jīng)尿道沖洗5%葡萄糖注射液mL，術(shù)中出血難以預(yù)計(jì)。術(shù)畢，患者突然煩躁，神志清，但難以自控，血氧飽和度降至80%，呼吸急促，血壓155/83mmHg，心率95次/分，腹?jié)q，叩診呈鼓音，腹穿未見異常，超聲提醒腸管漲氣，聽診心肺未見異常。馬上進(jìn)行以下處理：1．急查電解質(zhì)，同時(shí)面罩給氧；2．靜脈給予速尿20毫克，氨茶堿0.125克；電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第33頁3．強(qiáng)痛定100毫克肌注；山莨菪堿10毫克，地塞米松10毫克入小壺；4．再次靜脈給予速尿20毫克；此時(shí)，電解質(zhì)回報(bào)血鈉123mmol/L，遂給予3%氯化鈉注射液300毫升靜點(diǎn)，病人癥狀漸有所好轉(zhuǎn)。5．繼續(xù)靜脈給予賀斯注射液500毫升，靜點(diǎn)甘露醇注射液250毫升，同時(shí)靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液500毫升；上述處理歷時(shí)1.5小時(shí)，患者癥狀已基本好轉(zhuǎn)，此時(shí)心率150次/分。電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第34頁6．馬上給予西地蘭注射液0.4毫克，入小壺；約二十分鐘后，患者心率降為110次/分，血壓穩(wěn)定為135/80mmHg左右，脫離面罩后血氧飽和度維持在95%以上，病人平靜，自覺好轉(zhuǎn)，安返病房。術(shù)后隨訪：患者回病房后給予急查血常規(guī)，RBC2.47×1012/L，Hb73g/L，Hct21.2%，遂給予2單位濃縮紅細(xì)胞液，患電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第35頁顯著改進(jìn)。第二天復(fù)查血鈉136.7mmol/L，BUN7mmol/L，CO2CP22mmol/L，病人自述無不適。第三天，病人生命體征平穩(wěn)，無麻醉合并癥發(fā)生。電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第36頁七、預(yù)防①低壓灌洗。在滿足視野前提下將沖洗液高度降低，最高不超出心臟水平60cm；普通灌注壓在7.5kPa以下；或在膀胱造瘺下手術(shù)；術(shù)中保持沖洗液通暢，防止組織碎片、血塊等堵塞，注意清潔電切鏡內(nèi)外鞘，防止沖洗壓力升高。②縮短時(shí)間。盡可能將電切時(shí)間控制在60min以內(nèi)。電切綜合征醫(yī)學(xué)知識專題講座第37頁③徹底止血。及時(shí)電凝動脈噴血