藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

藥歷書寫

MedicationRecordsNieXiaoyanPekingUniversityHealthScienceCenterniexy@2015.5.7藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第1頁藥歷臨床醫(yī)師培養(yǎng)伎倆之一學(xué)會(huì)書寫病歷臨床藥師培養(yǎng)一個(gè)主要路徑對(duì)分管病人書寫藥歷藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第2頁MedicationRecords1995，Lawrenceetal:SOAP

S(subjective)即主觀性資料：病人主訴、病史、不良反應(yīng)、藥品過敏史、既往用藥史

O（objective）即客觀性資料：病人生命體征、臨床各種生化檢驗(yàn)指標(biāo)、影像學(xué)檢驗(yàn)、血、尿、痰、糞培養(yǎng)結(jié)果，血藥濃度監(jiān)測值等藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第3頁MedicationRecords1995，Lawrenceetal:SOAPA（analysis）即臨床診療藥品治療過程中分析評(píng)價(jià)。P（plan）即治療方案：選擇詳細(xì)藥品名稱、給藥途徑、劑量、間隔時(shí)間、療程以及用藥指導(dǎo)相關(guān)提議藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第4頁MedicationRecordsPH-MD-ROME1.PatientIntroduction藥歷書寫時(shí)間病人姓名、年紀(jì)、種族身高、體重、入院日期病人主訴(ChiefComplaint)病人入院時(shí)現(xiàn)實(shí)狀況藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第5頁MedicationRecordsPH-MD-ROME

2.HealthProblems醫(yī)學(xué)診療、精神病學(xué)診療、病人陳說、異常試驗(yàn)室結(jié)果和異常癥狀物理和心理學(xué)檢驗(yàn)及病人既往治療史藥品過敏史病人藥品史藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第6頁MedicationRecordsPH-MD-ROME

3.Medications現(xiàn)應(yīng)用藥品相互作用重復(fù)治療藥品復(fù)方制劑過敏藥品恰當(dāng)劑量分析既往應(yīng)用藥品藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第7頁8MedicationRecordsPH-MD-ROME

4.PharmaceuticalDiagnosesCulbertson:用于確定病人特異性和藥品相關(guān)問題”那些診療藥品相關(guān)問題是指病人治療中，能引發(fā)急性或潛在性影響病人預(yù)后可疑藥品藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第8頁MedicationRecordsPH-MD-ROME5.RecommendedOrders6.DesiredOutcomes

7.Monitoring監(jiān)測指標(biāo)包含試驗(yàn)室結(jié)果、臨床檢驗(yàn)和隨訪中得到能夠提供病人健康問題和藥學(xué)診療反饋結(jié)果在每一項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)都應(yīng)該獨(dú)立統(tǒng)計(jì)，以使結(jié)果可用于隨時(shí)查對(duì)藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第9頁MedicationRecordsPH-MD-ROME

8.PatientCounselingandEducation假如有“藥品治療依從性較差”診療或與病人咨詢相關(guān)診療時(shí)，病人咨詢方式必須包含正確指導(dǎo)。藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第10頁教學(xué)藥歷患者基本情況姓名、性別、出生日期住院號(hào)、住院時(shí)間、出院時(shí)間籍貫、民族、工作單位聯(lián)絡(luò)方式身高、體重、血型、血壓不良癖好藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第11頁教學(xué)藥歷既往病史既往用藥史家族史過敏史藥品不良反應(yīng)及處置史入院診療出院診療臨床診療關(guān)鍵點(diǎn)藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第12頁教學(xué)藥歷治療標(biāo)準(zhǔn)主要治療藥品藥品治療日志藥品治療總結(jié)臨床帶教老師評(píng)語藥學(xué)帶教老師評(píng)語藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第13頁藥歷與病歷相區(qū)分不要求學(xué)會(huì)全部診療和治療技術(shù)要尋找藥師和醫(yī)師結(jié)合點(diǎn)重視藥品治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃重視患者用藥依從性評(píng)價(jià)重視患者用藥咨詢和用藥教育藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第14頁藥歷內(nèi)容要求藥品知識(shí)關(guān)注藥品與疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸相關(guān)性分析人、病菌（疾?。⑺幤凡┺倪^程利用藥學(xué)知識(shí)處理臨床問題能力藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第15頁藥歷分享腎移植靜脈血栓抗感染藥歷藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第16頁患者基本情況

PatientDetailsName：LSSGender：FAge：54Race：HanHeight：176cmWeight：88kgBloodtype：B,Rh(D)+PatientID：2109742付費(fèi)方式：醫(yī)保藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第17頁病人住院信息

PatientStayAdmissiondate：.12.31Maincomplaints：尿量降低，浮腫，眼底出血，視力減退2年余藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第18頁病人住院信息

PatientStay

患者年10月開始出現(xiàn)尿量降低，四肢浮腫，眼底出血，視力減退，并行眼底出血手術(shù)，查血肌酐升高，年10月于北京醫(yī)院診療為“慢性腎病”，并于年12月開始性血液透析治療，每七天3次，每次4小時(shí)，治療過程未發(fā)生心衰，年11月患者行腎移植配型檢驗(yàn)，當(dāng)前BP：200/120mmHg，控制差，尿量500ml/d，現(xiàn)以慢性腎衰，尿毒癥收入院，擬行同種異體腎移植術(shù)。發(fā)病以來，患者普通情況差，飲食睡眠差。藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第19頁病人住院信息

PatientStayRelevantDiseaseHistory:無肝炎結(jié)核病史，曾行眼底出血手術(shù)治療，無食物藥品過敏史。Socialhistory:生活習(xí)慣良好，無不良癖好Relevantfamilialillness:無藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第20頁病人住院信息

PatientStayAdmittingdiagnosis:

慢性腎功效衰竭尿毒癥腎性貧血糖尿病高血壓藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第21頁相關(guān)疾病史

RelevantMedicalHistory高血壓：2年纈沙坦160mg，Qd

硝苯地平控釋30mg，Qd

比索洛爾5mg，Qd

卡維地洛25mg，Qd糖尿病：15年左右

3年前開始胰島素治療，控制不好臨床印象：病人依從性不佳藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第22頁臨床進(jìn)程與處理

ClinicalProcess&Treatment年底:A：診療為“慢性腎病”P：腎移植配型檢驗(yàn),血液透析維持治療,等候腎源.12.31:A：有適當(dāng)腎源，行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)前免疫誘導(dǎo)，術(shù)中術(shù)后激素沖擊治療及免疫抑制劑抗排斥治療P：術(shù)前用藥:賽尼派50mg，iv；驍悉750mg，iv術(shù)中用藥：甲潑尼龍500mg*2；甲氰咪胍0.2g*2；慶大霉素8萬u*2；白蛋白12.5g*2；安滅菌1.2g*2.藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第23頁.1.1（術(shù)后第1天）：S：煩躁，激惹，治療配合欠佳，難入睡O：體溫，心率正常，BP偏高，最高：224/106mmHg，入量10968ml/d，尿量14000ml/d，傷口引流血性液60ml。Cr636umol/L，Glu32.42mmol/L，低鈉。A:(1)患者術(shù)后第1天，處于多尿期，應(yīng)主動(dòng)補(bǔ)充液體，維持電解質(zhì)平衡；

(2)術(shù)后甲強(qiáng)龍沖擊治療，并予靜脈保肝藥及胃腸道保護(hù)藥；

(3)BP高，口服降壓藥效果不佳，應(yīng)主動(dòng)控制血壓，故予硝普鈉泵點(diǎn)給藥，1ml/hr起，視血壓控制情況調(diào)整硝普鈉劑量；

(4)患者精神癥狀顯著，考慮環(huán)孢素可引發(fā)精神癥狀，監(jiān)測環(huán)孢素濃度，必要時(shí)對(duì)癥治療。藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第24頁.1.1（術(shù)后第1天）P：(1)

補(bǔ)液：8AM：5%GN500ml+insulin8u，ivgtt9AM：5%GN500ml+林格液1000ml+5%Glu500ml+insulin12u+15%KCl10ml11PM：5%GN1000ml+林格液1000ml+5%Glu1000ml+insulin24u+15%KCl20ml10%Glu500ml+VitaminC1g+肝泰樂0.4g+15%KCl10ml+insulin8uQd補(bǔ)鈉：林格液ml+0.9%NaCl1000ml藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第25頁.1.1（術(shù)后第1天）(2)激素沖擊治療及保肝、胃腸道治療、免疫抑制：

甲強(qiáng)龍1000mgivgtt

肝泰樂0.4givgttTid

信法丁20mg小壺Bid

環(huán)孢素250mgp.o.Bid

驍悉750mgp.o.Bid(3)降壓治療：硝普鈉50mg+5%Glu50ml，1ml/hr泵點(diǎn)硝苯地平30mgBid

美托洛爾25mgBid(4)精神癥狀：原因不明，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜藥對(duì)癥治療。藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第26頁.1.1（術(shù)后第1天）藥學(xué)監(jiān)護(hù)：硝普納為亞硝基鐵氰化鈉，為速效、短效血管擴(kuò)張藥，對(duì)動(dòng)靜脈平滑肌都有直接擴(kuò)張作用，給藥后立刻起作用并達(dá)作用高峰，成年人開始用量為0.5ug/kg/min，依據(jù)治療反應(yīng)以0.5ug/kg/min遞增，逐步調(diào)整劑量，慣用劑量為3ug/kg/min，給藥速度不應(yīng)超出10ug/kg/min。為按計(jì)劃到達(dá)合理降壓，最好使用輸液泵，方便準(zhǔn)確調(diào)整流速。藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第27頁藥學(xué)監(jiān)護(hù)：硝普納代謝物為氰化物和硫氰酸鹽，為無降壓活性毒性代謝物，應(yīng)在監(jiān)護(hù)室經(jīng)常監(jiān)測血壓，腎功效不全而應(yīng)用本品超出48-72hr者，天天需測定血漿中氰化物或硫氰酸鹽，保持血中硫氰酸鹽不超出100ug/ml，氰化物不超出3mmol/ml。藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第28頁藥學(xué)監(jiān)護(hù)：硫氰酸鹽中毒：運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力含糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識(shí)喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短；氰化物中毒或超極量時(shí)：反射消失、昏迷、心音遙遠(yuǎn)、低血壓、脈搏消失等。在使用過程中，若出現(xiàn)顯著耐藥性，則應(yīng)視為中毒先兆征象。假若劑量大或長久高速滴入，則氰化物蓄積可造成組織缺氧、代謝性酸中毒及死亡，尤其是腎功效減退患者。如同時(shí)輸入維生素B12可預(yù)防這些不良反應(yīng)。藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第29頁.1.2（術(shù)后第2天）S：煩躁，激惹，治療配合欠佳，難入睡O：BP200/95mmHg；入量7140ml/d，尿量7290ml/d；傷口引流血性液80ml；Cr326umol/L；Glu15.36mmol/L；ALT15IU/L。A:多尿期，患者腎功恢復(fù)良好，Cr下降顯著，肝功效正常，繼續(xù)第三次激素沖擊治療；補(bǔ)液治療；患者精神癥狀仍存在，可適當(dāng)給予安定2.5mgP：甲強(qiáng)龍1000mgivgtt安定2.5mgp.o.

患者血壓血糖控制不好，應(yīng)親密監(jiān)視血壓和血糖改變，并親密關(guān)注患者Cr恢復(fù)情況。藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第30頁.1.3（術(shù)后第3天）S：患者已排氣，精神癥狀顯著，配合欠佳O：BP199/89mmHg；入量6112ml/d，尿量5140ml/d；傷口引流血性液35ml；Cr233umol/L；Glu17.67mmol/L；CsACo743.79ng/ml，CsAC21291.63ng/mlA:三次激素沖擊治療已完成，可改口服激素治療，并可口服抗病毒藥預(yù)防感染；患者Cr下降快，尿量多，注意出入平衡；主動(dòng)降壓。P：強(qiáng)松龍30mgp.o.Qd

阿昔洛韋20mgp.o.Tid藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第31頁.1.3（術(shù)后第3天）P：患者當(dāng)前當(dāng)前使用硝普鈉，應(yīng)注意硝普鈉在代謝過程中轉(zhuǎn)化為氰化物，易蓄積中毒，故應(yīng)注意泵點(diǎn)適時(shí)停頓，并及時(shí)補(bǔ)充口服哌唑嗪降壓：2mgp.o.Qd

另患者仍有顯著精神癥狀，情緒欠穩(wěn)定，對(duì)治療不利，應(yīng)繼續(xù)給予安定鎮(zhèn)靜治療：5mg，小壺。環(huán)孢素濃度高，予減量：200mg8am，175mg，8pm藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第32頁.1.4（術(shù)后第4天）S：煩躁，易激惹，順應(yīng)性差O：BP195/95mmHg；入量4345ml/d，尿量3205ml/d；傷口引流血性液15ml；Cr185umol/L；Glu16.31mmol/L；CsACo78.72ng/ml，CsAC2932.9ng/mlA:患者精神癥狀連續(xù)存在，可予氟哌啶醇合并安定對(duì)癥治療。P：氟哌啶醇5mgi.m.Prn停用硝普鈉，馬沙尼加量：2mgBid

環(huán)孢素繼續(xù)減量：150mgBid藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第33頁.1.4（術(shù)后第4天）P：氟哌啶醇用藥指導(dǎo)及注意事項(xiàng)：錐體外系反應(yīng)較重且常見，表現(xiàn)為：帕金森樣癥狀靜坐不能；急性肌張力障礙長久大量使用可出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙故用藥應(yīng)慎重，從小劑量開始，若效果不佳半小時(shí)后可追加劑量，親密關(guān)注患者情況。藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第34頁.1.6（術(shù)后第6天）S：白天情緒穩(wěn)定，夜間仍有煩躁，譫妄等精神癥狀。O：BP161/98；入量4597ml/d，尿量4300ml/d；Cr183umol/L；Glu升高，尿糖3+，CsACo109.74ng/ml，CsAC2953.12ng/mlA:患者夜間情緒不穩(wěn)定，給與氟哌啶醇5mg后可入睡，，環(huán)孢素濃度低，予加量，血糖高，予拜糖平控制餐后血糖。P：環(huán)孢素：1758am，2008pm

拜糖平：50mgTid

注意監(jiān)測患者血糖和環(huán)孢素濃度。藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第35頁.1.9（術(shù)后第9天）S：精神癥狀仍于夜間出現(xiàn)，程度較輕O：BP192/99mmHg；入量5440ml/d，尿量3520ml/d；Cr196umol/L；CsACo147.06ng/ml，CsAC2513.09ng/mlA:環(huán)孢素加量，濃度依然偏低，提醒免疫抑制可能不足，為防排斥，激素沖擊。P：環(huán)孢素：200mgBid200mg8am，2258pm；甲強(qiáng)龍500mgivgtt藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第36頁.1.10（術(shù)后第10天）S：白天情況較穩(wěn)定，晚上精神癥狀加重，喧華，不認(rèn)親人，不配合治療情況加重O：BP200/100mmHg；入量2570ml/d，尿量1850ml/d；Cr192umol/L；Glu15.7mmol/L（午餐后）尿糖3+A:主動(dòng)控制血糖、血壓，請(qǐng)精神科會(huì)診P：優(yōu)泌林30R8u/8u/8u

更西洛韋250mgivgttQD藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第37頁.1.11（術(shù)后第11天）S：同前O：BP175/85mmHg；入量2668ml/d，尿量3780ml/d；Glu午餐后15.7晚餐后13.9睡前9.8空腹13mmol/LA:主動(dòng)控制血糖P：優(yōu)泌林30R10u/10u/10u

精神科會(huì)診診療瞻妄狀態(tài)，氯硝西泮1mgimQN藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第38頁.1.18（術(shù)后第18天）S：無特殊不適O：BP139/96mmHg；Cr221umol/L；Glu9.37.8mmol/L；胸片示肺炎好轉(zhuǎn)，腎彩超示：移植腎血流異常，不除外急性排異。A:患者環(huán)孢素濃度一直偏低，可能免疫抑制不足，出現(xiàn)排異現(xiàn)象，可及時(shí)給予3次激素沖擊治療。P：甲強(qiáng)龍1000mgivgtt。親密監(jiān)測腎功效，腎彩超。藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第39頁.1.22（術(shù)后第22天）S：腹脹，雙下肢浮腫,夜間煩躁O：BP130/65mmHg；Cr338umol/L；Glu13.617.415.712.310.3mmol/L（1.20），CsACo484.16ng/ml，CsAC2998.89ng/mlA:激素沖擊效果欠佳P：行5劑ATG沖擊治療藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第40頁.1.22（術(shù)后第22天）P：患者當(dāng)前腹脹，雙下肢浮腫,夜間煩躁，急速?zèng)_擊治療效果不顯著，考慮與腎功效衰竭相關(guān)，患者環(huán)孢素血藥濃度波動(dòng)大，當(dāng)前血藥濃度較高，故也有可能與環(huán)孢素中毒相關(guān)?？赡茉摶颊邔?duì)環(huán)孢素不敏感，即使血藥濃度很高，但免疫作用并不充分可能造成排異。故可考慮換用FK5064mgBid藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第41頁.1.26（術(shù)后第26天）S：全腹脹，腹水，雙下肢浮腫顯著O：BP194/96mmHg；Cr528umol/L；晚餐后Glu20.1mmol/LA:第5劑ATG治療，效果不顯著P：親密觀察患者腎功效，控制血糖優(yōu)泌林30R16u/14u/16u

藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第42頁.1.30（術(shù)后第30天）S：全腹脹，移動(dòng)性濁音顯著O：BP160/70mmHg；入量1440ml/d，尿量1180ml/d；Cr619umol/L；早餐后Glu7.2mmol/LA:為預(yù)防腎功效深入惡化并合并心衰，擬行床旁血濾治療P：親密監(jiān)測患者肌酐改變藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第43頁.2.2（術(shù)后第22天）S：水腫略有減輕O：BP190/100mmHg；入量1470ml/d，尿量1550ml/d；Cr426umol/L；A:床旁血濾已三天，腎功效逐步好轉(zhuǎn)P：繼續(xù)觀察藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第44頁.2.8（術(shù)后第28天）S：無特殊不適O：Cr406umol/L；空腹Glu9.4mmol/L；WBC1.28*109/L，HB76g/L，PLT106109/L，F(xiàn)K5065.6ng/mlA：血系下降快，予驍悉減量，F(xiàn)K506濃度較低，給予加量P：相關(guān)報(bào)道提醒驍悉引發(fā)白血球降低，需謹(jǐn)惕其對(duì)血象影響。藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第45頁階段小結(jié)—患者主要問題：腎功效監(jiān)測免疫抑制劑用藥調(diào)整精神癥狀血象改變血糖控制血壓控制藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第46頁腎功效監(jiān)測藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第47頁腎功效監(jiān)測藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第48頁免疫抑制劑用藥調(diào)整取血日期CsAC0ng/mlCsAC1ng/ml末次給藥/mg劑量調(diào)整/mg10.1.3743.791291.63225/225200/17510.1.478.72932.97200/175150/15010.1.5109.74953.12150/150175/17510.1.8147.06513.09175/200200/20010.1.10135.18495.60200/200200/22510.1.12163.56889.40200/225225/22510.1.15119.031031.10225/250225/25010.1.18297.48331.59225/250-10.1.22484.16998.89225/250200/20007.1.18藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第49頁免疫抑制劑用藥調(diào)整取血日期FK506ng/ml末次給藥/mg劑量調(diào)整/mg10.1.2610.34/43/310.1.299.33/3-10.1.318.03/33/43/44.5/4.54.5/4.55.5/5.55.5/5.56/610.2.2113.56/65.5/610.2.2620.605.5/65/5.505/5.54.5/510.3.516.104.5/54/4.510.3.2115.204.54/4藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第50頁免疫抑制劑用藥調(diào)整合心爽16/230mgBid地爾硫卓在體內(nèi)由P-450細(xì)胞色素氧化酶生物轉(zhuǎn)化，環(huán)孢素和FK506在體內(nèi)也經(jīng)P-450酶生物轉(zhuǎn)化路徑，二者適用造成代謝競爭抑制，可升高免疫抑制劑濃度藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第51頁血糖控制BACK藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第52頁空腹血糖控制藥歷書寫專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)