下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座

Contents1234DVT疾病DVT治療和護理DVT風險評定(Autar

風險評定表)DVT預(yù)防下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第1頁定義下肢深靜脈血栓形成（deepveinthrombosisofthelowerextremity,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞管腔，造成靜脈回流障礙。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第2頁概述下肢深靜脈血栓形成是下肢靜脈回流障礙性疾病一個，它是在各種原因作用下靜脈通道回流受阻而引發(fā)一系列臨床綜合癥。主要因為血栓形成、腫瘤壓迫、靜脈腔內(nèi)腫瘤生長、炎癥、瘢痕攣縮以及其它原因阻塞血管，造成靜脈回流障礙，從而引發(fā)肢體或臟器淤血腫脹、疼痛、淺靜脈曲張等臨床表現(xiàn)。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第3頁盡管對于靜脈血栓栓塞癥預(yù)防、診療、治療都有所進展，但它依舊是造成術(shù)后或住院患者致殘或致死主要原因之一。靜脈血栓通常表現(xiàn)為深靜脈血栓（DVT，deepvenousthrombosis）或肺栓塞（PE，pulmonary）而肺栓塞是DVT最嚴重并發(fā)癥，大多數(shù)患者可在短短內(nèi)死亡下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第4頁全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見（左下肢為50%，右下肢和雙下肢為50%）。其中肢體遠端發(fā)病率相對近端要高下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第5頁下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第6頁病因病理靜脈血流滯緩（是造成下肢深靜脈血栓形成主要原因，常見于肢體制動或長久臥床病人）

靜脈壁損傷

血液高凝狀態(tài)

任何一個單一原因往往都不足以致病，經(jīng)常是兩個或三個原因綜合作用造成深靜脈血栓形成。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第7頁血流遲緩長久臥床，缺乏運動、手術(shù)、麻醉等血液高凝狀態(tài)妊娠、產(chǎn)后、腫瘤及血液疾病等，致血液抗凝血因子活性降低血管壁損傷機械性損傷（如盆腔、下肢、骨關(guān)節(jié)手術(shù)）；化學性損傷；感染性損傷

造成DVT三個危險原因下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第8頁下肢深靜脈血栓類型下肢深靜脈血栓形成，可發(fā)生在下肢深靜脈任何部位。①周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成，是手術(shù)后深靜脈血栓形成好發(fā)部位②中央型：髂-股靜脈血栓形成，左側(cè)肢體多見③混合型：不論髂-股靜脈血栓形成逆行擴散，還是小腿肌肉靜脈叢血栓形成順行擴展，只要累及整個下肢深靜脈系統(tǒng)，均為混合型，是臨床最常見類型。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第9頁下肢深靜脈血栓類型下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第10頁股青腫為急性深靜脈血栓形成最嚴重類型。起病急驟，患肢疼痛、腫脹廣泛、皮膚緊繃發(fā)亮、可呈青紫、起泡、皮溫改變，足背、脛后動脈波動顯著減弱或消失。全身反應(yīng)顯著，體溫增高，因為大量體液快速滲透患肢，可出現(xiàn)休克，晚期發(fā)生靜脈性壞疽。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第11頁股白腫也是因為血栓形成快速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時內(nèi)就到達最高程度，腫脹嚴重，張力很高。下肢動脈痙攣發(fā)生較早，表現(xiàn)為全下肢腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈網(wǎng)狀擴張，這種情況稱之為疼痛性股白腫。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第12頁臨床表現(xiàn)疼痛：最早出現(xiàn)癥狀,主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠段靜脈急劇擴張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)感受器緣故。腫脹：是最主要或是唯一體征，多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。淺靜脈曲張：是深靜脈血栓形成后繼發(fā)性代償反應(yīng)。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第13頁深靜脈血栓

(DVT)下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第14頁靜脈血栓分期急性期：指發(fā)病后7天以內(nèi)亞急性期：指發(fā)病第8天～30天（1個月）慢性期：發(fā)病30天以后其中早期，包含急性期和亞急性期下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第15頁輔助檢驗彩色多普勒超聲檢驗：是當前臨床診療DVT首選檢驗，測定靜脈最大流出率，可判斷主干靜脈是否有阻塞。但對小血栓形成診療敏感性不高。

靜脈造影：是診療下肢深靜脈血栓形成金標準?？汕宄仫@示靜脈堵塞部位、性質(zhì)、程度、范圍和側(cè)支循環(huán)以及靜脈瓣膜功效狀態(tài)，但可致局部疼痛、過敏反應(yīng)及靜脈炎加重，甚或栓子脫落，發(fā)生肺栓塞。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第16頁血漿D-二聚體測定D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異降解產(chǎn)物，診療敏感性很高，但特異性不強，因手術(shù)、外傷及心肌梗死等D-二聚體也可增加。故其意義是小于500ug/L者提醒無急性肺栓塞存在，有排除診療價值。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第17頁深靜脈血栓治療1、非手術(shù)治療：（1）普通處理：臥床休息，抬高患肢，衣著寬松，適當應(yīng)用利尿劑以減輕肢體腫脹，癥狀緩解后可下床活動。聯(lián)適用彈力襪或用彈力繃帶，促進靜脈回流。必要時應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染。（2）溶栓療法：適適用于病情不超出72小時者。慣用藥有尿激酶。主要作用是將體內(nèi)纖溶酶原激活為纖溶酶。后者可水解血栓內(nèi)纖維蛋白而到達溶栓目標。維持7~10天。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第18頁溶栓治療禁忌證絕對禁忌證：活動性胃腸道出血，2個月內(nèi)顱內(nèi)出血，顱、脊柱術(shù)后。相對禁忌證：主要有10天內(nèi)外科大手術(shù)和分娩，懷孕，近期胃腸道出血，肝腎功效衰竭，嚴重創(chuàng)傷及高血壓患者。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第19頁（3）抗凝療法：適合用于范圍較小血栓。經(jīng)過肝素和豆素類抗凝劑預(yù)防血栓繁衍和再生，促進血栓消融。普通以肝素開始，然后使用香豆素衍化物，如華法林。至病人恢復(fù)正常生活約2個月。（4）祛聚療法：包含右旋糖酐、阿司匹林和丹參等，能擴充血容量，稀釋血液，降低粘稠度，又能預(yù)防血小板凝聚。常作為輔助療法。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第20頁2、手術(shù)治療：適合用于急性期病人，尤其是股青腫和股白腫，在發(fā)病3天內(nèi)取栓最好。尤其適合下肢深靜脈尤其是髂股靜脈血栓形成不超出48小時者。對已出現(xiàn)股青腫征象且病情較長者，如及時行急診手術(shù)取栓能夠挽救肢體。術(shù)后輔以抗凝，去聚療法，預(yù)防再發(fā)。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第21頁股青腫治療治療前

治療中

治療后

下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第22頁手術(shù)＋溶栓下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第23頁3、介入治療：包含腔靜脈濾器植入、經(jīng)靜脈順流或逆流溶栓、經(jīng)動脈留管順流溶栓、血栓消融術(shù)、球囊擴張和支架植入等。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第24頁深靜脈血栓護理術(shù)前護理1、心理護理，講解疾病相關(guān)知識，消除病人恐懼與焦慮情緒。2、體位，急性期病人應(yīng)絕對臥床休息10~14天。床上活動時防止動作幅度過大，患肢禁止按摩和熱敷，以防血栓脫落。抬高患肢：患肢宜高于心臟平面20~30CM，以促進血液回流，預(yù)防靜脈淤血；并可降低下肢靜脈壓。從而減輕水腫與疼痛。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第25頁3病情觀察（1)測量肢體周徑：下肢腫脹是最主要或者是惟一癥狀，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹，腫脹程度依靜脈閉塞程度和范圍而定，每日定時定部位測量肢體周經(jīng)，普通選擇膝關(guān)節(jié)上下10cm處測量并統(tǒng)計。嚴密觀察肢體有沒有股青腫和股白腫出現(xiàn)，一旦發(fā)生，應(yīng)馬上做好手術(shù)前準備。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第26頁術(shù)后護理（1）執(zhí)行麻醉術(shù)后護理常規(guī)。（2）體位：抬高患肢300，膝關(guān)節(jié)微曲，穿刺處予彈力繃帶加壓包扎，穿刺肢體制動4-6h，行足背伸屈運動，勉勵病人盡早活動，以免再次血栓形成。（3）病情觀察：心電監(jiān)護，觀察患肢遠端皮膚、光澤、感覺和動脈搏強度以判斷術(shù)后血管通暢程度。觀察有沒有出血傾向及肢體腫脹消退情況。

下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第27頁4藥品護理①抗凝療法②溶栓療法③祛聚療法

在治療期間要觀察病人有沒有出血現(xiàn)象，假如出血是抗凝劑過量所致，應(yīng)暫時停藥或減藥，必要時給予魚精蛋白拮抗。每七天監(jiān)測凝血功效。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第28頁5疼痛護理：急性期絕對臥床，抬高患肢，促進靜脈血回流，遵醫(yī)囑使用利尿劑和激素，必要時使用止痛劑，以減輕疼痛。

6飲食護理：進食粗纖維低脂飲食，保持大便通暢，防止腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈回流。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第29頁（7）并發(fā)癥觀察及護理

1，出血：觀察傷口滲血情況,必要時加壓包扎。

2，血栓再形成：繼續(xù)抗凝，教會病人使用彈力繃帶和彈力襪，普通使用三個月以上。加強功效鍛煉，早期下床活動，教會病人用力行足背伸屈運動，每日數(shù)十次，每次3－5分鐘。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第30頁3，肺動脈栓塞：是下肢DVT最嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為30%,如病人出現(xiàn)胸痛，呼吸困難，血壓下降等異常情況，可能有PE發(fā)生，應(yīng)馬上處理搶救，平臥，防止深呼吸、咳嗽、猛烈翻身，給予高濃度吸氧。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第31頁深靜脈血栓評定下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第32頁DVT所造成肺栓塞及后遺癥，不但影響病人生活質(zhì)量、增加住院天數(shù)及治療費用，甚至威脅病人生命安全。所以，正確認識DVT危險原因，對住院病人進行風險預(yù)測，并采取主動有效預(yù)防、護理辦法含有主要意義下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第33頁下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第34頁為了幫助臨床醫(yī)生和護理人員判別發(fā)生DVT危險性，許多學者致力于DVT風險評定工具研究，經(jīng)過文件檢索，發(fā)覺當前有20各種相關(guān)DVT風險評定表，當前被臨床醫(yī)生和護士廣泛使用Autar風險評定表下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第35頁下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第36頁Autar量表

此量表由７個危險原因和危險度分級模塊組成，危險原因分別是年紀、體重指數(shù)、活動度、特殊危險原因、創(chuàng)傷、外科手術(shù)以及高風險疾病，每種危險原因下設(shè)條目并賦值。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第37頁下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第38頁而年紀增加、過分肥胖及活動量下降均會使血液粘稠度升高和血液動力學異常，從而大大增加血管疾病發(fā)生。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第39頁下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第40頁下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第41頁下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第42頁助行工具下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第43頁下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第44頁創(chuàng)傷風險下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第45頁下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第46頁特殊風險下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第47頁下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第48頁潰瘍性結(jié)腸炎：潰瘍性結(jié)腸炎是一個主要累及直腸乙狀結(jié)腸黏膜慢性非特異性炎性反應(yīng),病程遷延,重復(fù)發(fā)作,患者發(fā)生炎性反應(yīng)時可能直接或間接地造成組織損傷,腸系膜血管可出現(xiàn)多灶性微梗死,發(fā)生血小板栓塞性疾病概率比正常人要高下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第49頁下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第50頁紅細胞增多癥：紅細胞增多癥指是患者紅細胞壓積、血紅蛋白增加,血液粘稠度顯著上升。有學者報道紅細胞增多癥患者不論大循環(huán)、小循環(huán)還是微循環(huán)血流速度均遲緩,增加了血小板與血管壁尤其是與靜脈瓣接觸,激活凝血系統(tǒng)而易發(fā)生血液凝固。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第51頁下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第52頁靜脈曲張：下肢深靜脈血栓是大隱靜脈曲張術(shù)后一個較嚴重并發(fā)癥，所以術(shù)后勉勵患者早期活動。深靜脈血栓復(fù)發(fā)：深靜脈血栓是周圍血管疾病中常見病、多發(fā)病，經(jīng)治療后復(fù)發(fā)率高達50%。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第53頁心肌梗死；因為心肌梗死患者往往內(nèi)皮細胞都會受損，總組織因子路徑抑制物(TFPI)釋放含量可能會發(fā)生不一樣改變.從而引發(fā)外源性凝血路徑激活，造成血栓形成。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第54頁惡性腫瘤與靜脈血栓關(guān)系親密,腫瘤細胞能夠直、接分泌癌促凝物質(zhì).或經(jīng)過激活單核細胞和巨噬細胞釋放細胞因子.這些蛋白質(zhì)因子誘導(dǎo)凝血反應(yīng),增加發(fā)生靜脈血栓風險.

。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第55頁下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第56頁在各種手術(shù)中，因為進行了脊髓麻醉或全身麻醉，而麻醉輕易造成周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢;同時因為麻醉作用也會使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功效，再加上術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉長久處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，從而誘發(fā)了下肢深靜脈血栓形成靜脈血流滯緩

。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第57頁下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第58頁風險等級評定分值范圍危險等級≤10低風險10－14中風險≥15高風險下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第59頁評定時機評定時機高風險人群入院24h內(nèi)、手術(shù)后患者≥15分者依據(jù)活動內(nèi)容改變及時評定，（最少每三天一次）﹤14分者每七天評定一次下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第60頁深靜脈血栓預(yù)防基本預(yù)防物理預(yù)防藥品預(yù)防健康教育下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第61頁抬高患肢：下肢術(shù)后患者，比如大隱靜脈曲張術(shù)后，患肢宜高于心臟平面20~30CM，以促進血液回流，預(yù)防靜脈淤血；并可降低下肢靜脈壓。從而減輕水腫與疼痛?；绢A(yù)防下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第62頁基本預(yù)防防止脫水防止感染勉勵病人盡早期功效鍛煉防止下肢靜脈穿刺：尤其是重復(fù)穿刺，尤其是左側(cè)戒煙戒酒，控制血糖血脂，低脂飲食下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第63頁早期功效鍛煉勉勵患者早期活動，盡早下床，行主動運動，臥床開始、清醒后或術(shù)后6ha股四頭肌等長收縮：50-100次/每組，依據(jù)病人情況3-4組/d或5-10組/d，雙下肢同做b足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：主動、用力最大程度、重復(fù)屈伸踝關(guān)節(jié)加踝圍繞30次/分c假如病情允許可做膝關(guān)節(jié)屈伸運動基本預(yù)防下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第64頁股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié)，崩直大腿肌肉5秒或放松2秒為一次或崩直10秒放松10秒為一次足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運動，每個動作維持3秒基本預(yù)防下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第65頁保護血管:術(shù)中術(shù)后輸液盡可能選擇上肢靜脈,防止下肢輸液,盡可能用靜脈留置針輸液,防止重復(fù)穿刺和抽血,以減輕對血管壁損傷。高濃度藥品輸注時，要減輕藥品對血管刺激。輸注刺激性強藥品,應(yīng)先用誘導(dǎo)液體穿刺,確定針頭在血管內(nèi)方可加入藥品,輸注完成用生理鹽水沖洗血管,使藥品不沉積在血管壁,以降低刺激。不能長久應(yīng)用止血藥。禁止患側(cè)下肢輸液（患肢溶栓除外）?；绢A(yù)防下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第66頁飲食護理:指導(dǎo)患者注意平衡膳食,多項選擇擇清爽低脂食品,多食維生素含量較高新鮮蔬菜和水果,多飲水,保持大便通暢。提議患者改進生活方式,如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂預(yù)防感染:注意患者皮膚清潔衛(wèi)生,防止呼吸道感染。嚴格杜絕醫(yī)源性感染,嚴格無菌操作。有開放性傷口或其它潛在感染,術(shù)前應(yīng)用抗生素。合理膳食,增強抵抗力。早期發(fā)覺，早期干預(yù)?；绢A(yù)防下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第67頁足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪物理預(yù)防下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第68頁足底靜脈泵：經(jīng)過脈沖氣體在極短時間內(nèi)快速沖擊足底，使肢體靜脈血取得類似行走狀態(tài)下一個脈沖性加速，從而大幅度提升血流速度，消除了血栓形成三大誘因之一—血液淤滯，到達預(yù)防深靜脈血栓目標。物理預(yù)防下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第69頁物理預(yù)防間歇性充氣加壓裝置其主要是經(jīng)過主機內(nèi)氣泵向套筒或綁帶內(nèi)氣囊進行充氣及放氣，有序地從足踝、小腿至大腿充氣加壓，能有效促進腿部血液流動，利于腫脹肢體靜脈回流，促進愈合，同時能夠幫助腿功效活動障礙病人增強步行能力和腳踝活動功效。下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第70頁物理預(yù)防氣壓裝置該裝置應(yīng)連續(xù)應(yīng)用直到患者能下床活動或直到患者出院下肢深靜脈血栓形成及風險評估解析專家講座第71頁物理預(yù)防分級彈力襪是一個含有促進靜脈血液回流心臟功效產(chǎn)品。在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐步遞減。壓力這種遞減改變可促使下肢靜脈血回流,有效緩解或改進下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力使靜脈功效不全臨床癥狀得到顯著改進下肢深靜脈血栓形