老年患者的手術麻醉

老年患者的手術麻醉第1頁/共34頁老年患者的手術麻醉第2頁/共34頁主要內容主要病理生理及藥理特點老年人麻醉與手術的危險因素老年人麻醉前評估與準備老年人麻醉選擇及管理一二三四第3頁/共34頁概念我國老年人標準60歲國際老年人標準65歲WHO年齡劃分標準：49-59歲中年60-74歲較老年75-89歲老年90歲以上長壽老人第4頁/共34頁前言

社會老齡化的到來

一個國家65歲以上老年人占總人口比例超過7%

這個國家的人口進入了“老齡化”社會

第5頁/共34頁2000年第五次人口普查，我國＞65歲占總人口數(shù)6.96%2010年第六次人口普查＞65歲占總人口數(shù)8.8%

隨著社會發(fā)展和醫(yī)學進步，社會老齡化進程還會加快預計到2020年這一比例將會達到20%.據(jù)報道50%老齡人都要經歷一次手術第6頁/共34頁一.病理生理（一)老年人身體成分的改變骨骼肌萎縮（10%）脂肪所占比列相對增加(女性更明顯）總水量減少（細胞內液明顯)影響藥物的代謝和排泄第7頁/共34頁一.病理生理（二）心血管系統(tǒng)老年患者心血管系統(tǒng)變化很大，比較突出的表現(xiàn)有：心輸出量減少，血液循環(huán)減慢血栓，麻醉起效時間慢全身動脈硬化，外周血管阻力增加血壓心臟代償調節(jié)功能差評價心臟泵血功能好壞的指標？1心排血量2心臟指數(shù)3心力儲備4射血分數(shù)5每搏功與每分功第8頁/共34頁（二）心血管系統(tǒng)4.竇房結功能減退5.腎上腺素能受體減少，敏感性降低這可能是老年人對兒茶酚胺反應差的原因。有研究指出老年人升高血壓20mmh時所需去氧腎上腺素的劑量為年輕人的2倍第9頁/共34頁（三）呼吸系統(tǒng)

1胸廓肺泡回縮性2肺泡氣體交換面

積3肺順應性4肺活量5FEV16缺氧性肺血管收縮反射

1解剖和生理死腔2殘氣量肺儲備和氣體交換功能下降老年性低氧血癥，Pao2下降75歲時下降至73±5mmhg術后排痰困難，肺部并發(fā)癥增多第10頁/共34頁（四）肝，腎功能系統(tǒng)的變化1肝臟酶水平，肝血流量藥物的清除和代謝2白蛋白含量，血漿結合型藥物，游離型藥物2腎小球率過濾，腎血流量，肌酐清除率3對水電解質酸堿平衡調節(jié)能力差，圍術期應監(jiān)測CVP和尿量血漿腎素活性，醛固酮，體內易潴鉀排鈉。老年人對低鈉血癥反應甚為遲鈍，應重視。臨床上許多老人術后蘇醒障礙就是由于低鈉血癥。第11頁/共34頁一.藥理特點藥效學改變1老年人對吸入麻醉藥反應敏感，隨著年齡增長逐漸降低。40歲以上者每增加10歲，MAC約降低4%。2對靜脈麻醉藥敏感，麻醉劑量均應減少50%。藥效顯著增強消除半衰期延長MAC:即肺泡最小有效濃度，指揮發(fā)性麻醉藥和純氧在一個大氣壓同時吸入時肺泡內能達到50%的病人對切皮刺激不會引起搖頭，四肢運動等反應的濃度，最低肺泡有效濃度(MAC）第12頁/共34頁一.藥理特點3局部麻醉藥細胞通透性改變，脫水局部血流減少，組織疏松，藥物易于擴散硬膜外阻滯時藥液易于在椎管內擴散第13頁/共34頁二.老年人麻醉

與手術的危險因素1.全身其他系統(tǒng)的并存疾病2.急癥手術3.構成高死亡率的因素通常被認為是老年人手術后死亡的風險因素有：年齡70歲以上。6個月以內有心肌梗死史。頻發(fā)室性期前收縮。心臟聽診有第一心音奔馬律或有重度瓣膜狹窄。胸、腹部急診手術。年齡在80歲以上的超高齡老人的風險在此基礎上進一步加大。第14頁/共34頁三.麻醉評估與年齡相關的并發(fā)癥是預測圍術期死亡率和嚴重并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素。年齡僅是預測圍術期并發(fā)癥的一個較小的影響因素。第15頁/共34頁美國ACC/AHA(2002)圍術期

心血管危險性評估高危（心源性死亡>5%）ASAIV-V明顯血流動力學改變，嚴重影響器官功能

不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合癥失代償心衰及嚴重心律失常心肌梗死

不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛重度房室傳導阻滯心臟病伴明顯的室性心律失常室上性心律失常而室率不能控制第16頁/共34頁中危（心源性死亡<5%）ASAIII明顯血流動力學改變，可能影響器官功能輕度心絞痛心肌梗死病史或Q波異常代償性心衰或有心衰史糖尿病（胰島素依賴型）腎功能不全第17頁/共34頁低危（心源性死亡<1%）ASAI-II血流動力學改變輕微，不影響器官功能高齡ECG示左室肥大、左束支傳導阻滯、ST-T異常非竇性心律（房顫）心臟功能差（不能上樓）腦血管意外史不能控制的高血壓第18頁/共34頁手術危險性評估高危急癥大手術心臟瓣膜手術大血管手術長時間手術（>3h）大量失液和失血中危動脈內膜剝脫術頭頸部手術胸腔手術腹腔手術大關節(jié)置換術低危內腔鏡手術白內障手術乳房手術體表手術前列腺活檢第19頁/共34頁心功能可分為四級紐約心臟病協(xié)會（NYHA）四級分類法I級無癥狀，日?；顒硬灰鹌７?、心悸和呼吸困難等；II級日?；顒虞p度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適；III輕度活動即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適；IV

休息時也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合癥，任何體力活動會增加不適感。

III級進行一般麻醉與手術安全性有保障III級必須經術前準備與積極治療使心功能獲得改善IV級屬高危病人麻醉和手術的危險性很大。第20頁/共34頁術前評估小結決定手術急癥或擇期手術心臟危險因素：高中低內科治療或CABG史全身耐受情況（METs）手術危險性（范圍大小，時間長短及出血多少）推遲手術高危預測因素中危預測因素+全身耐受力差≤4低危預測因素+全身耐受力差<4中危預測因素+全身耐受力中等4-7+高危手術第21頁/共34頁

三.麻醉前準備急性呼吸系統(tǒng)感染者，術后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術必須在完全治愈后1-2周安排術前1-2周禁煙肺心病病人應用藥物改善心功能，使之處于最佳狀態(tài)。術前3-5天應用抗生素。第22頁/共34頁三.麻醉前準備麻醉前用藥應減量，禁用嗎啡類藥物哮喘病人術前用支氣管擴張劑及激素治療高危病人術后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術前應與患者家屬說明術后需使用機械通氣。第23頁/共34頁麻醉選擇和應用一、椎管內阻滯1.全髖置換病人，有證明曾發(fā)生過心肌梗死的病人在蛛網膜下腔阻滯下手術再次心肌梗死發(fā)生率小于1%，而全麻下為2-8%。2.降低血栓形成和栓塞機會；3.對肺功能影響較小。僅適用于會陰、肛門和下肢手術，且平面必須控制在T10左右。用藥量小。連續(xù)硬膜外阻滯分次小量。70歲以上病人圍術期應輔助吸氧。第24頁/共34頁二、全身麻醉病情嚴重心功能儲備差手術復雜術中會引起顯著的血流動力學不穩(wěn)定預計手術時間冗長維持呼吸道通暢，有效的給氧和通氣喉罩用藥少，刺激性小第25頁/共34頁二、全身麻醉主要原則：避免麻醉藥引起心肌抑制誘導：依托咪酯0.2~0.3mg/kg或丙泊酚1-1.5mg/kg對循環(huán)影響小。<臨床麻醉學老年?？?gt;肌松藥：維庫溴銨或順式阿曲庫銨心率無明顯變化。適量芬太尼2~5μg/kg，或按需用艾司洛爾0.25~0.5mg/kg，以及利多卡因1mg/kg，防止心動過速和血壓升高。維持可采用靜吸復合麻醉，吸入全麻藥濃度一般不超過1MAC，以免導致心肌抑制。持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼既維持一定深度麻醉，又可保持血流動力學穩(wěn)定。第26頁/共34頁三、全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合應用減少全麻藥用量。減輕手術應激反應，高位硬膜外阻滯了心臟交感神經，不會發(fā)生反射性冠狀動脈收縮。術畢清醒較早。存在一定問題：容易發(fā)生低血壓有報道聯(lián)合麻醉與全麻比較，圍術期并發(fā)癥等無顯著差異。第27頁/共34頁三.麻醉管理老年患者麻醉要求比較高：手術過程中應監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，必要時要監(jiān)測肺動脈楔壓和冠狀動脈灌注壓。對于氣道壓力的連續(xù)監(jiān)測也十分必要，防止因氣道壓力太高而發(fā)生肺大皰、氣胸等并發(fā)癥。對于血氣的監(jiān)測、腦代謝和灌注的監(jiān)測也十分重要，頸內靜脈血氧飽和度可基本反映腦灌注狀態(tài)。高血壓、有腦血管意外病史的患者還需要連續(xù)監(jiān)測瞳孔大小。第28頁/共34頁三.麻醉管理老年解剖及生理改變給麻醉帶來的影響有：1.呼吸道的防御反射能力隨年齡增長逐漸減弱，術后身體衰弱，即使在清醒狀態(tài)也可能發(fā)生誤吸；2.

老年人牙齒松動、脫落，口腔中失去支架，全麻誘導時面罩不易扣緊且易發(fā)生反流與誤吸，急腹癥時按飽胃處理；3.

老年人常合并椎動脈和基底動脈供血不足，氣管插管時不可把患者的頭過分后仰；第29頁/共34頁三.麻醉管理4.老年人常合并椎動脈和基底動脈供血不足，氣管插管時不可把患者的頭過分后仰；5.老年人氣管后壁變薄，氣管插管時易造成損傷；6.老年人腰骶及髖關節(jié)易發(fā)生退行性變，對截石位耐受差，術中應妥善墊好體位。即使患者手術過程中是仰臥位，患者術后腰背疼痛往往也難以避免；7.老年人皮膚對膠布及ECG電極較敏感，有可能發(fā)生皮膚過敏。第30頁/共34頁術中管理及監(jiān)測超高齡老人麻醉和圍術期的管理十分重要，如果不是采用全麻或聯(lián)合麻醉，要求鎮(zhèn)痛必須完善。手術過程中必須力求血流動力學穩(wěn)定。術中必須有心電監(jiān)測和呼氣末二氧化碳濃度的監(jiān)測，重點監(jiān)測心律失常及心肌供血的心電圖表現(xiàn)。第31頁/共34頁術中管理及監(jiān)測4.即時評價心肌灌注、心肌耗氧。5.手術過程中應該加強氣道管理，勤吸痰。6.術中還應該注意給患者保暖，防止體溫過低，加強監(jiān)測體