老年透析的教案

老年透析的教案第1頁/共151頁背景—血液透析患者老齡化美國、日本和歐洲資料表明,1989年MHD患者中老年人占30%,目前老年人已占總數(shù)的50%

以上。第2頁/共151頁中國血液透析患者年齡及性別與國外比較患者平均年齡53.09±15.38歲，男女比為1.44:1年齡（歲）中國（2010）日本（2008）美國（2008)英國（2009）香港（2010）平均年齡53.165.362.65857.7男：女1.441.61—1.53—2011年CNS第3頁/共151頁背景我科情況第4頁/共151頁背景年齡大疾病多管理難第5頁/共151頁綱要

老年人定義及特點老年人腎臟特點老年患者血液透析特點老年患者血液透析安全性評估第6頁/共151頁綱要

老年人定義及特點老年人腎臟特點老年患者血液透析特點老年患者血液透析安全性評估第7頁/共151頁老年的定義60歲——老年期的開始年齡

——1982年聯(lián)合國老齡問題世界大會歐美國家——65歲及以上亞太地區(qū)——60歲及以上

——WHO

第8頁/共151頁

世界衛(wèi)生組織新標準：

※青年人——44歲以下

※中年人——45～59歲

※年輕的老年人——60～74歲

※老年人——75以上

※長壽老人——90歲以上第9頁/共151頁

我國：

※初老期——45～59歲

※老年期——60～79歲

※長壽期——80歲以上第10頁/共151頁老年人特點

老年人生理上表現(xiàn)出以下特征：

※

新陳代謝放緩

※抵抗力下降

※生理機能下降

※頭發(fā)、眉毛、胡須變得花白也是老年最明顯的特征之一。第11頁/共151頁綱要

老年人定義及特點老年人腎臟特點老年患者血液透析特點老年患者血液透析安全性評估第12頁/共151頁老年人腎臟特點

※腎組織的結構改變解剖學形態(tài)變化組織學形態(tài)的變化

※腎功能的變化

腎血流量腎小球濾過功能腎小管功能內(nèi)分泌功能第13頁/共151頁老年人腎臟特點

腎組織的結構改變

解剖學形態(tài)變化

人的腎臟重量男性約150g，女性約135g，40歲以后大約每10年自然縮小并減重10%。表現(xiàn)為腎皮質變薄、功能性腎單位減少。男性較女性明顯！！

第14頁/共151頁第15頁/共151頁第16頁/共151頁第17頁/共151頁組織學形態(tài)的變化

1、腎小球：分葉逐漸消失，局灶節(jié)段性硬化，健存腎小球數(shù)量減少20～30%，甚至50%。

2、腎小管：近端——小管細胞減少，萎縮、脂肪變性、

TBM增厚遠端——管腔擴張，憩室或囊腫形成第18頁/共151頁

3、腎間質：纖維化，ECM增多

4、腎血管：腎動脈硬化、血管內(nèi)膜增厚、輕度玻璃樣變，腎小動脈及弓狀動脈呈螺旋狀縮短，血管彈性下降。腎臟的增齡改變主要與腎血管的變化直接相關，另外，與長期高蛋白飲食、腎毒性物質、體液免疫機制改變、系膜組織過度產(chǎn)生或分解減少、基底膜的生化成分改變、全身的血流動力學改變等均有關系。第19頁/共151頁

腎功能的變化

腎血流量：

40歲以后，腎血流量進行性下降，每10年下降

10%，90歲時相當于年輕人50%。腎皮質外層減少明顯。

腎小球濾過功能：

40歲以后，每10年Ccr下降8ml/min·1.73m2，約1/3無變化。

Scr不能真實反應GFR水平：肌肉萎縮，內(nèi)源肌酐生成減少，尿肌酐排出量下降。第20頁/共151頁

腎小管功能：較小球功能變化更早、更明顯鈉轉運功能：排鈉能力下降—對ANP反應下降鈉攝入不足時，保鈉功能下降其他物質：對腸道鈣、磷的吸收減少對各種物質轉運功能減退濃縮稀釋功能：

50歲以后濃縮功能每10年下降5%。酸化功能：老年人血pH值略升高、HCO3-下降，65歲老年人排酸能力較青年人低約40%。第21頁/共151頁

內(nèi)分泌功能—下降腎素、血管緊張素、EPO、活性vitD、前列腺素、緩激肽釋放酶等第22頁/共151頁綱要

老年人定義及特點老年人腎臟特點老年患者血液透析特點老年患者血液透析安全性評估第23頁/共151頁第24頁/共151頁老年患者血液透析特點個體差異大開始腎替代治療晚合并癥和并發(fā)癥多生存率低第25頁/共151頁老年血液透析血液透析時機血管通路選擇透析方式抗凝方法選擇猝死合并癥生存率第26頁/共151頁多數(shù)老年CRF患者病情進展緩慢,出現(xiàn)嚴重代謝性酸中毒、電解質紊亂的情況相對較少,進入HD后,反而容易出現(xiàn)低血壓、失衡綜合征、血管內(nèi)瘺閉塞以及出血等并發(fā)癥。因此,過早開始HD對老年人生活質量的改善有限。但HD時間過晚,則可能引起多器官功能失調,導致病死率增加。第27頁/共151頁血液透析時機

由于CRF患者并非始終在?？圃\治,腎臟?？浦委熃槿脒^晚常常是老年HD患者預后不良的重要因素,一個重要的原因是老年人血肌酐水平常低于應有水平,許多醫(yī)師并不清楚老年患者的腎功能需要采用相關公式估算GFR等多種手段來綜合評估。第28頁/共151頁血液透析時機根據(jù)血肌酐水平選擇血液透析時機對老年ESRD患者并不合適依據(jù)C-G公式，MDRD或MDRD簡化公式計算Ccr或GFR，核素測定GFR選擇開始血液透析時機第29頁/共151頁血液透析時機

嚴重或極度營養(yǎng)不良，反復發(fā)生高鉀血癥、代謝性酸中毒，嚴重腎性貧血，高度浮腫等臨床情況，宜盡早血液透析治療第30頁/共151頁

高齡老人開始HD時機的選擇需要根據(jù)對患者預后的判定、社會和家庭的支持情況、治療負擔、生活質量以及患者本人的意愿等多方面進行綜合考慮。第31頁/共151頁老年血液透析血液透析時機血管通路選擇透析方式抗凝方法選擇猝死合并癥生存率第32頁/共151頁血管通路

普通人群：

使用壽命、血流量、并發(fā)癥

內(nèi)瘺優(yōu)于長期置管優(yōu)于臨時置管第33頁/共151頁血管通路的選擇

老年HD患者血管通路的選擇主要考慮通路使用時間、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率,從建立到開始使用的時間、患者的意愿和醫(yī)生的傾向性。第34頁/共151頁鄭露,等.老年自體動靜脈內(nèi)瘺在血液透析中的應用.中國血液凈化,2004,3(12):649-651.第35頁/共151頁血管通路選擇自體動靜脈內(nèi)瘺仍為首選建立自體動靜脈內(nèi)瘺血管通路相對困難年齡大合并癥多外周血管病變臨時置管：感染、栓塞、留置時間頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈長期留置導管，人造血管植入第36頁/共151頁內(nèi)瘺老年人血管病變多最常見的是冠狀動脈粥樣硬化和外周動脈病(PAD),發(fā)生率較高,尤其在伴有糖尿病、高血壓、冠心病、高血脂的患者更容易出現(xiàn),導致動脈壁增厚、管腔狹窄、血管彈性差、脆性增加。存在血管病變的老年患者,自體動靜脈內(nèi)瘺往往難以建立,建立內(nèi)瘺后失敗率高,并有可能增加遠端肢體缺血的危險。第37頁/共151頁

容易出現(xiàn)心力衰竭對于老年HD患者,常有糖尿病、淀粉樣變或高血壓心臟病等多種原因引起嚴重心律失?；蛐牧λソ摺Ｗ泽w動靜脈內(nèi)瘺或移植血管內(nèi)瘺的分流可導致心臟的額外負荷,加重病情。對此類患者,不主張選擇動靜脈內(nèi)瘺、尤其上臂內(nèi)瘺。第38頁/共151頁血管栓塞發(fā)生率高老年患者由于有動脈粥樣硬化使血流減慢、血液粘稠度高、感染、脫水、ESRD導致的其他血管損害等;

促紅細胞生成素改善貧血后血液粘稠度也會增加,均可致血管栓塞。第39頁/共151頁低血壓常見老年患者心血管并發(fā)癥多,自主神經(jīng)病變明顯,HD時透析器和透析管路的體外血液循環(huán)以及透析超濾,使低血壓發(fā)生的概率多于年輕患者。臨床上這些患者前臂內(nèi)瘺經(jīng)常閉塞,如果患者血壓通常在90/60mmHg以下,內(nèi)瘺失敗率很高。第40頁/共151頁對血管通路自我維護能力差老年透析患者由于各種原因對血管通路的問題不能及時發(fā)現(xiàn)和處理。存活期短老年患者預期壽命短,特別是80歲以上的患者。在一些病例,自體動靜脈內(nèi)瘺成熟的時間可能超過患者的存活期,使得制作內(nèi)瘺失去意義。第41頁/共151頁橈動脈----頭靜脈內(nèi)瘺的成功率可能低于肱動脈----頭靜脈內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺對于部分年齡相對較輕的老年肥胖患者可以采用,感染機會少于長期導管。第42頁/共151頁中心靜脈導管

雖然自體動靜脈內(nèi)瘺是HD最理想的血管通路,但在老年HD患者并不總是可能的。國外有研究顯示,75歲以上的患者,在透析開始時有將近85%應用中心靜脈導管;65歲以上的透析患者即使開始透析已3個月,仍有2/3在應用中心靜脈導管。第43頁/共151頁

永久性帶滌綸套的雙腔導管長期留置導管一般長36～40cm,質地柔軟,動靜脈端開口均在頂端,且兩個開口相距2cm以上,另外動脈端還有兩個側孔開口。充足的血流量減少血液再循環(huán)防止細菌感染防止導管移位避免穿刺疼痛第44頁/共151頁長期中心靜脈導管有許多并發(fā)癥,包括血栓形成、導管脫出和(或)斷裂、出口感染及菌血癥等。高齡老年人時常有意識錯失,不自主拔除導管,甚至剪斷導管,因此需要加強護理。國內(nèi)許多老年人的衛(wèi)生護理差,容易引起導管感染需要特別關注。在防止導管內(nèi)血栓形成方面,高濃度枸櫞酸鹽封管可能好于肝素封管液。第45頁/共151頁留置長期帶滌綸套雙腔導管最常見的并發(fā)癥是血流不暢,其原因常見是導管內(nèi)血栓形成、導管貼壁或纖維蛋白鞘形成。肝素封管是防止血栓形成的重要因素,應注意的是封管前動靜脈導管內(nèi)應分別注入適量生理鹽水,以保證管腔內(nèi)無血后再用濃肝鹽水封管,同時在推注肝素鹽水時應迅速夾閉導管,這對保留導管尖端肝素鹽水存留十分重要。第46頁/共151頁

國外資料表明導管退出使用的最主要原因是導管相關感染。教育患者及家屬注意對導管的保護和護理,提高醫(yī)務人員護理質量,做到早期發(fā)現(xiàn),治療上強調全身和局部同時使用抗生素2周。對于局部滲血或血腫形成者,建議術后當天不行透析。第47頁/共151頁第48頁/共151頁第49頁/共151頁第50頁/共151頁老年血液透析血液透析時機血管通路選擇透析方式抗凝方法選擇猝死合并癥生存率第51頁/共151頁透析方式兼顧適應癥和禁忌癥，根據(jù)患者的治療條件并尊重個人意愿制定個體化治療方案。年齡超過75歲的患者一般選擇以住院為基礎的血液透析治療，可以和其他腎友交流，建立友情，有助于克服因疾病導致的孤獨。第52頁/共151頁不同透析模式對老年血液透析低血壓的影響低溫可調鈉和低溫加鹽酸米多君模式能顯著減少老年患者透析低血壓的發(fā)生,尤其是低溫加鹽酸米多君模式效果更好。第53頁/共151頁低溫透析液對血壓的影響是通過提高血漿兒茶酚胺水平,使血管收縮和末梢血管阻力增加。低溫透析在35℃以上一般能耐受,但過低可引起患者發(fā)抖而不能耐受。高鈉濃度透析液,可以補償由于尿素氮、肌酐等小分子物質丟失造成的血漿晶體滲透壓下降,保持血漿滲透壓的穩(wěn)定,改善毛細血管再充盈,起到穩(wěn)定血壓的作用。但高鈉血癥可引起口渴和透析間期體重增長過多,因此透析結束前必須降低透析液的鈉濃度。第54頁/共151頁HD+HP治療可改善老年維持性HD患者的睡眠質量及生活質量。失眠可增加老年維持性HD治療患者的心血管事件發(fā)生率。因此，改善該類患者的睡眠，有助于提高其生活質量，降低心血管事件發(fā)生率。第55頁/共151頁老年血液透析血液透析時機血管通路選擇透析方式抗凝方法選擇猝死合并癥生存率第56頁/共151頁抗凝方法選擇與其他人群無區(qū)別建議選用低分子肝素合并心腦血管疾病存在高脂血癥潛在的消化道出血骨質疏松

第57頁/共151頁老年血液透析血液透析時機血管通路選擇透析方式抗凝方法選擇猝死合并癥生存率第58頁/共151頁猝死!!!DialysispatientsareathighriskforallcausedeathDialysispatientshavea10to20timesgreaterincidenceofcardiac-relateddeathcomparedtothegeneralpopulation65%ofcardiacdeathsareduetocardiacarrest,causeunknown,andarrhythmia第59頁/共151頁猝死!!!IschemicheartdiseaseAbnormalitiesinmyocardialultra-structure&functionHypertensionLeftventricularhypertrophyCardiomegalyElectrolyteshiftsinHDpatients(potassiumfluxes)………第60頁/共151頁CardiacDeathRates(per1000pt-yr)forPeriodPrevalentHDPatients

byAgeGroupsAgegroupDeathcause0～1920～4445～6465～74≥75Suddencardiacdeath22.057.8113.8167.2208.3Cardiacarrest8.422.742.366.896.1Cardiacarrhythmia2.53.97.612.618.4第61頁/共151頁SuddenCardiacDeathDistributionbyAgeGroup0.08%6.80%33.50%28.50%31.10%Suddencardiacdeath(N=35433)第62頁/共151頁老年血液透析血液透析時機血管通路選擇透析方式抗凝方法選擇猝死合并癥生存率第63頁/共151頁合并癥老年血液透析患者合并癥多

糖尿病冠心病高血壓充血性心力衰竭左心室肥大心臟擴大腦血管疾病外周血管疾病腫瘤影響老年血液透析患者生存和生活質量

第64頁/共151頁合并癥合并癥美國日本歐洲冠心病49.8%19.2%29.4%充血性心力衰竭45.8%6.1%25.0%其他心臟病36.3%23.9%36.5%心臟肥大34.9%29.4%34.4%高血壓83.2%55.9%72.7%腦血管疾病18.4%12.5%13.7%外周血管疾病26.1%11.5%22.5%糖尿病45.7%25.6%20.1%肺部疾病13.0%1.4%10.7%腫瘤9.6％5.3％9.0％心理疾病24.2％2.5%24.7%第65頁/共151頁老年血液透析血液透析時機血管通路選擇透析方式抗凝方法選擇猝死合并癥生存率第66頁/共151頁生存率ESRD患者經(jīng)MHD治療,存活時間仍明顯低于普通人群40歲開始透析者,預計平均尚能存活9.3年,59歲開始透析者只有4.3年,而同齡普通人則分別為37.4年和20.4年兩個群體存活時間的差異隨年齡增加而增大第67頁/共151頁670例透析患者的長期存活情況

開始透析時平均年齡60±14歲,其中65歲以上365例(54%)統(tǒng)計存活時間不包括行腎移植和開始透析后30天內(nèi)死亡者65歲以下組5年存活率為77.1%,總體為51%5955444030第68頁/共151頁綱要

老年人定義及特點老年人腎臟特點老年患者血液透析特點老年患者血液透析安全性評估第69頁/共151頁安全性評估必要性

1、全面考慮病情可能發(fā)生的變化與新的并發(fā)癥的出現(xiàn)，以便及時預防和處理老年透析患者的各類并發(fā)癥；

2、首次透析前、透析過程中和透析治療后的遠期并發(fā)癥都應做到及時評估，從而保證治療的安全性和有效性，達到延長患者生命、提高生活質量、減少并發(fā)癥的目的。第70頁/共151頁安全性評估基本項目原發(fā)性疾病體液平衡狀態(tài)貧血狀況并發(fā)癥鈣磷代謝酸堿平衡營養(yǎng)狀況透析充分性神經(jīng)精神第71頁/共151頁安全性評估基本項目原發(fā)性疾病體液平衡狀態(tài)貧血狀況并發(fā)癥鈣磷代謝酸堿平衡營養(yǎng)狀況透析充分性神經(jīng)精神第72頁/共151頁評估原發(fā)病

ESRD的病因

繼發(fā)性腎臟病是主要原因合并癥

多種合并癥考慮到原發(fā)病及新并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時處理建立全面、及時更新的患者檔案第73頁/共151頁安全性評估基本項目原發(fā)性疾病體液平衡狀態(tài)貧血狀況并發(fā)癥鈣磷代謝酸堿平衡營養(yǎng)狀況透析充分性神經(jīng)精神第74頁/共151頁評估體液平衡狀態(tài)查體血壓、心率、胸腹腔、呼吸、心臟、水腫可見水腫隱性水腫影像學檢查

X-ray、BUS、UCG

干體重第75頁/共151頁安全性評估基本項目原發(fā)性疾病體液平衡狀態(tài)貧血狀況鈣磷代謝酸堿平衡急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥營養(yǎng)狀況透析充分性神經(jīng)精神第76頁/共151頁貧血狀況的評估（KDIGO指南）

RcRBCHb（靶目標11-11.5g/l）鐵代謝

FeTIBCSF

第77頁/共151頁安全性評估基本項目原發(fā)性疾病體液平衡狀態(tài)貧血狀況并發(fā)癥鈣磷代謝酸堿平衡營養(yǎng)狀況透析充分性神經(jīng)精神第78頁/共151頁老年HD患者常見的心血管并發(fā)癥主要有低血壓、心律失常、心肌梗死和猝死等。第79頁/共151頁具有左室收縮功能不良和舒張功能不良的老年患者更容易出現(xiàn)心血管并發(fā)癥。苗里寧等.維持性血液透析老年患者血容量監(jiān)測的意義。中國血液凈化雜志，2003，2（4）：192-193.第80頁/共151頁透析過程中低血壓老年ESRD患者血液透析過程中低血壓發(fā)生率20%～30%，尤其合并糖尿病和心血管疾病患者研究表明透析低血壓是導致血液透析患者死亡率增加的獨立危險因素第81頁/共151頁透析低血壓使尿毒癥毒素和液體的清除受到影響，從而影響透析充分性，長期透析不充分會導致營養(yǎng)不良、尿毒癥性心臟病、心律失常等并發(fā)癥加重，又促進透析低血壓的發(fā)生，形成惡性循環(huán)。第82頁/共151頁第83頁/共151頁透析過程中體內(nèi)潴留的水分在一定時間內(nèi)可以直接通過透析膜從血液中濾除，而組織間的水分在滲透梯度作用下由組織間隙進入血液使血管再充盈，這一過程使得組織間隙及血液循環(huán)中的過多的水分均可得以清除。超濾量過高使超濾率遠大于血管再充盈率時，有效循環(huán)血量就會快速減少導致透析低血壓的發(fā)生第84頁/共151頁

發(fā)生原因血漿再充盈率低：透析過程中，血容量維持有懶于組織間隙水分到血管內(nèi)的再充盈率，老年人血漿再充盈率低干體重設置不當，過多超濾脫水超濾量過大，透析間期病人體重增長過多，透析時間短，單位時間液體清除率↑，液體再充盈不能適應(毛細血管再充盈率0.25ml·kg-1·min-1

)低蛋白水平透析前高尿素氮：透析后晶體滲透壓↓第85頁/共151頁第86頁/共151頁第87頁/共151頁透析過程中低血壓老年人外周血管阻力改變敏感醋酸鹽透析液擴張血管透析液溫度改變：較高溫度，使血管擴張.透析中進食：內(nèi)臟血管收縮減少，外周阻力↓老年人自主神經(jīng)病變：不易維持血壓.心臟病變：左室肥厚，收縮、舒張功能不全，不能通過心肌收縮力來維持心博量第88頁/共151頁透析過程中低血壓血管活性物質變化NO水平↑：對NO合成抑制下降有關胰島素水平↑：不能證實有血管擴張作用，可能與NO相互作用導致血管擴張精氨酸加壓素↓第89頁/共151頁隨著透析間期體重增加過多，透析中超濾量增加，有效循環(huán)血量在透析過程中下降迅速，加之老年維持性血液透析患者血管壁硬化、自主神經(jīng)功能較差，致使心搏出量增加及血管收縮等代償反應不充分，從而使透析過程中發(fā)生低血壓的程度更為嚴重。對于老年維持性血液透析患者應加強健康宣教，使其能主動控制透析間期體重增長幅度，不超過干體重的3%～5%，總超濾量不超過2.0L，從而減少每次透析過程中的超濾量、超濾率，可大大減少透析低血壓的發(fā)生，對降低老年維持性血液透析患者的死亡率具有長遠意義。第90頁/共151頁透析過程中低血壓處理客觀方法確定干體重超濾要適當，一般血容量下降不超過10%-15%避免使用低鈉透析液避免使用醋酸鹽透析液透析中發(fā)生進食有關低血壓者不要進食低溫透析，可減少低血壓發(fā)生血液濾過，適應心血管不穩(wěn)定者屢發(fā)低血壓可給于NO抑制劑(Methyleneblue)第91頁/共151頁透析中低血壓的預防及處理

干體重的確定

1、胸片心影大小、心胸比。

2、有時胸片不可靠：心臟存在非容量性、不可逆性增大；

3、結合患者透析中、透析后臨床體征綜合判斷,如能結合其他指標如生物電阻抗法則更好。

4、干體重確定后如需下調,每次幅度不宜超過0.2～0.3kg。第92頁/共151頁

透析凈超濾量的確定一般患者所能耐受的凈超濾率為15～20ml/(kg.h)。而對于老年患者而言,特別是易出現(xiàn)低血壓患者,凈超濾率不宜超過10ml/(kg.h),透析總的凈超濾量不宜超過2kg。如患者透析間期體重增長過多,特別在間隔2d時,不宜追求在當次透析中超濾到位,可一方面加強患者健康宣教減少其下次體重增長,另一方面將一部分超濾任務留待下次透析時完成。由于老年患者自理能力下降,因此在天氣變化時極易發(fā)生因增減衣物而導致的體重變化。此時判斷體重增長時一定要仔細,有疑問時寧可少定而不可多定凈超濾量。第93頁/共151頁透析中進食問題由于進食一般在透析第3～4h,這也是患者血容量減少最顯著及低血壓易發(fā)生階段,因此進食導致血流向消化道再分布,可進一步加重低血容量及導致低血壓的發(fā)生。且進食后發(fā)生低血壓時嘔吐大量胃內(nèi)容物極易導致誤吸的發(fā)生。因此對老年患者,特別是易發(fā)生透析中低血壓患者,建議透析中不要進食。由于無糖或低糖透析對血糖的清除及正常胃排空,在透析后期階段患者容易出現(xiàn)饑餓感,此時可建議患者進食一些巧克力可減少低血壓的發(fā)生。第94頁/共151頁降壓藥物的使用老年患者多存在高血壓,需服用一種或是多種降壓藥物,甚至強效血管擴張劑。這些藥物的使用也是誘使患者出現(xiàn)透析中低血壓的一個重要原因。因此應盡量避免使用強效血管擴張劑,特別是避免透析當日或臨近透析時使用。透析當日宜減少降壓藥物量,或采用短效藥物為宜。對于透析中存在高血壓需臨時給藥時,也需注意從最小劑量開始給予。第95頁/共151頁

透析處方的調整老年患者特點是代謝水平低,尿毒素水平也相對低。如患者體重偏低,尿素分布容積小,透析中尿素、肌酐等小分子毒素迅速下降,而細胞內(nèi)外轉運則相對較慢,較易出現(xiàn)細胞內(nèi)外失衡及水分向細胞內(nèi)轉移現(xiàn)象,進一步降低患者毛細血管再充盈率及加重低血容量狀態(tài)。因此這些患者HD時有必要降低血流量,降低透析清除小分子毒素的速度,減輕失衡現(xiàn)象。減低血流量對中大分子毒素的清除影響并不大。第96頁/共151頁

此外,還可在透析后期改為單純超濾模式,以避免失衡現(xiàn)象。部分患者還可采用鈉曲線透析,或適當調高透析液鈉濃度。需注意的是可能帶來透析后高鈉血癥及透析間期體重增長過多。第97頁/共151頁心律失常HD患者在透析開始2h內(nèi)和透析后12h之后容易發(fā)生心律失常,多為室上性心律失常,如房撲和房顫等,但高齡老人發(fā)生室性心律失常者明顯增多,主要表現(xiàn)為頻發(fā)室早、也可出現(xiàn)致命性室速或室顫。心律失常與透析不充分引起的尿毒素蓄積、水電解質酸堿平衡紊亂以及嚴重貧血等因素密切相關?？焖傩托穆墒С２捎冒返馔褪荏w阻滯劑治療比較安全;緩慢型心律失常可選用阿托品,但高齡老人常合并有青光眼、前列腺增生以及麻痹性腸梗阻,需慎用。第98頁/共151頁心肌梗死和猝死HD患者心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生率遠比非HD患者為高,是發(fā)生猝死的常見原因。高齡老人發(fā)生猝死的高危因素主要有:(1)原有冠心病、高血壓病、糖尿病、心肌病者;(2)近期出現(xiàn)頻發(fā)或嚴重的心絞痛和心功能不全的癥狀;(3)心電圖顯示左心室肥厚、缺血型ST下降＞2mm;(4)左室射血分數(shù)<40%;(5)有兩支以上冠脈病變且管腔狹窄>75%者。第99頁/共151頁

保證透析充分、積極糾正貧血,嚴格控制甲狀旁腺亢進癥,合理使用ACEI、ARB、β受體阻滯劑類藥物以及他汀類、抗血小板活性藥物對減輕左心室肥大,糾正心臟舒張功能異常,改善心肌缺血、降低氧耗、保護心肌、減少高齡HD患者的心血管事件具有重要意義。第100頁/共151頁透析患者心律失常常見原因尿毒癥心肌病缺血性心臟病心包炎心力衰竭左室肥厚

K+、Ca2+、Mg2+及酸堿代謝異常心肌淀粉樣變性低血壓嚴重貧血

第101頁/共151頁透析患者心律失常

室上性心動過速

※

西地蘭0.4mg緩慢靜脈注射

※

心律平70mg緩慢靜脈注射，10～20分鐘后可重復，總量≤350mg，維持量1～4mg/min

※胺碘酮150mg緩慢靜脈注射，20～30分鐘后可重復總量≤5mg/Kg維持0.5～1.0mg/min

※異搏定5mg緩慢靜脈注射，20～30分鐘后可重復，總量≤15mg

第102頁/共151頁透析患者心律失常

室性心律失常

※

利多卡因0.5～0.75mg/Kg緩慢靜脈注射，5～15

分鐘后可重復，總量3-5mg/Kg，維持量1～

4mg/min

※

胺碘酮150mg緩慢靜脈注射，20～30分鐘后可重復，總量≤5mg/Kg維持量0.5～1.0mg/min

※

普魯卡因酰胺100mg5分鐘內(nèi)靜脈注射或

200mg20分鐘內(nèi)靜脈注射，30分鐘后重復，總量至1.0～2.0g，維持量1～4mg/min第103頁/共151頁透析患者心律失常

心動過緩和房室傳導阻滯阿托品靜脈注射異丙基腎上腺素靜脈滴注必要時安裝臨時起搏器第104頁/共151頁心跳驟停原因：高血鉀心衰、肺水腫、出血性心包填塞超濾過多空氣栓塞原發(fā)性心臟?。盒慕g痛、急性心肌梗塞、心包炎、嚴重心律失常嚴重失衡綜合征嚴重溶血內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、腦血管意外

第105頁/共151頁意識喪失原因：血壓異常顱內(nèi)病變包括出血、梗塞氣栓形成出血栓塞透析液異常藥物作用溶血第106頁/共151頁溶血原因：機溫過高、過敏透析器破膜及復用不徹底透析液異常表現(xiàn)：呼吸急促、粉色血漿處理：停機、病因診斷腎上腺皮質激素應用生理鹽水靜脈輸入輸洗滌紅細胞、血漿置換

第107頁/共151頁評估慢性并發(fā)癥心血管疾病感染營養(yǎng)不良第108頁/共151頁透析病人的心血管合并癥現(xiàn)狀1995年USRDS結果(AJKD;26:S69-S84)41%透析病人有冠心病41%透析病人有充血性心力衰竭左心室結構和功能異常同樣不能忽視42%透析病人有LVH28%透析病人有左心室擴張僅15%透析病人的UCG檢查正常第109頁/共151頁長期血液透析的老年人的心臟收縮功能和舒張功能障礙的發(fā)生率遠遠高于其結構異常的發(fā)生率。老年人存在心肌細胞功能衰退、代償不良。苗里寧等，維持性血液透析的老年患者心臟結構和功能特點研究。中國老年學雜志2003，23（4）：220-221.第110頁/共151頁透析病人加速出現(xiàn)心血管合并癥KI;49:1428-1436336例無冠心病者隨訪41月12%(40例)發(fā)生典型冠心病KI;47:884-890299例無心力衰竭者隨訪36月25%(57例)發(fā)生充血性心力衰竭第111頁/共151頁透析病人的死亡原因分析存活只有同年齡正常人的1/3-4心血管疾病是第一位死亡原因,占40-50%39%心跳驟停24%急性心肌梗塞14%心律失常10%心肌病13%其他第112頁/共151頁老年慢性腎衰竭病人死亡原因中占第一位的是心血管疾病。感染性疾病占老年慢性腎衰竭病人死亡原因的第二位。第113頁/共151頁

原因：

1、老年人隨著年齡的增大,機體免疫功能出現(xiàn)減退；

2、體內(nèi)尿毒癥毒性物質的蓄積

3、營養(yǎng)不良

4、熱量不足

5、維生素缺乏

6、血透治療對免疫功能狀態(tài)的影響慢性腎衰竭病的T淋巴細胞功能有缺陷,B淋巴細胞功能基本正常。隨著透析病程的延長,患者的細胞免疫功能也逐漸下降。

7、微炎癥狀態(tài)因此,老年慢性腎衰竭患者就更容易出現(xiàn)感染性并發(fā)癥,并且在發(fā)生感染以后不易控制,從而加重尿毒癥病情,最終導致病人死亡。第114頁/共151頁安全性評估基本項目原發(fā)性疾病體液平衡狀態(tài)貧血狀況并發(fā)癥鈣磷代謝酸堿平衡營養(yǎng)狀況透析充分性神經(jīng)精神第115頁/共151頁老年MHD患者OP發(fā)生率高，與性別、年齡、iPTH、血鈣有關，OP與原發(fā)病、透析年限無相關性，不同部位存在差異。透析治療本身并未有效阻止其骨量減少。第116頁/共151頁安全性評估基本項目原發(fā)性疾病體液平衡狀態(tài)貧血狀況并發(fā)癥鈣磷代謝酸堿平衡營養(yǎng)狀況透析充分性神經(jīng)精神第117頁/共151頁酸中毒當GFR＜20ml/min時，出現(xiàn)較明顯表現(xiàn)特點高AG代酸

AG增加為GFR下降所致酸中毒為腎臟不能排泌NH4+所致早期可表現(xiàn)為高氯性第118頁/共151頁代謝性酸中毒癥狀體征呼吸系統(tǒng)過度通氣呼吸肌張力下降肌疲軟心血管心肌收縮力下降動脈擴張，靜脈收縮心搏量減少，血壓下降肝、腎血流減少易心律失常交感興奮，但對兒茶酚胺反應下降第119頁/共151頁代謝代謝需求增加胰島素耐受抑制無氧糖酵解高鉀蛋白分解增加中樞神經(jīng)代謝受損細胞體積調控受損進行性遲鈍昏迷骨骼骨質疏松骨折第120頁/共151頁酸中毒代償所付代價繼發(fā)性甲旁亢生長因子啟動（GF、FGF）補體在腎間質積聚腎小結石形成腎小囊腫形成蛋白質分解代謝第121頁/共151頁酸中毒促進CKD進展促使腎臟肥大及增生腎氨水平增高影響TGF-β作用增加G-Srs基因，促使絡氨酸磷酸化補體活化腎囊腫形成腎結石形成櫞酸重吸收過多第122頁/共151頁糾正酸中毒可能的益處預防腎性骨病延緩腎病進展酸中毒可啟動許多細胞因子、生長因子酸中毒降低尿枸櫞酸排泄量，誘發(fā)腎內(nèi)、腎外小結石形成酸中毒可促使細胞內(nèi)K+下降，造成囊腫形成酸中毒可促進腎上腺皮質激素分泌，加劇腎血流動力學改變抑制蛋白分解第123頁/共151頁研究表明，應用碳酸氫鈉將CO2-CP控制在≥23mmol/l，治療2年，可顯著降低進入透析的比例（6.5%vs33%）患者營養(yǎng)指標明顯改善對血壓無明顯影響第124頁/共151頁安全性評估基本項目原發(fā)性疾病體液平衡狀態(tài)貧血狀況并發(fā)癥鈣磷代謝酸堿平衡營養(yǎng)狀況透析充分性神經(jīng)精神第125頁/共151頁營養(yǎng)營養(yǎng)是影響透析患者預后的重要因素營養(yǎng)不良、低蛋白血癥的患者,并發(fā)癥和死亡的危險性增加血漿白蛋白水平是評價營養(yǎng)狀況的重要指標老年人營養(yǎng)不良的發(fā)生率高于青年人長期存活的老年患者,無論是血漿白蛋白、膽固醇水平,還是作為蛋白質攝入量標志的蛋白分解率(PCR),均處于較高水平第126頁/共151頁第127頁/共151頁在老年維持性血液透析尿毒癥患者,心腦血管疾病是死亡的主要原因。年齡、糖尿病、低血漿白蛋白、低總膽固醇是老年維持性血液透析尿毒癥患者死亡的獨立危險因素。第128頁/共151頁在老年維持性血液透析尿毒癥患者的血脂水平存在逆流行病學現(xiàn)象:在普通人群,高脂血癥是心血管疾病的高危因素,但在本研究中反而是保護性因素。目前這種逆流行病學現(xiàn)象越來越受到學者的重視,血液透析患者尤其是老年血液透析患者的血脂應控制在何種水平尚無定論,尚需大規(guī)模隨機對照的臨床研究證實第129頁/共151頁老年人營養(yǎng)不良嚴重,表現(xiàn)為低白蛋白血癥和nPCR,原因:(1)慢性腎臟病導致尿中長期丟失白蛋白;(2)老年人小腸黏膜萎縮,全身血管硬化,致消化吸收功能障礙;(3)尿毒癥導致食欲不振;(4)過度限制蛋白質攝入;(5)透析過程高分解致蛋白質消耗;(6)脂代謝異常;(7)透析不充分等。老年人嚴重營養(yǎng)不良,機體免疫力差,易并發(fā)感染。因此老年患者應合理飲食,改善營養(yǎng)狀況,盡早透析,積極防治感染。第130頁/共151頁營養(yǎng)治療指南提出HD患者:

蛋白攝入量應為1.1g/(kg.d),

熱量應在30～40kcal/(kg.d)

對于有嚴重營養(yǎng)不良者應采用雄激素治療。高齡患者平時的攝入量難以達到此目標,而且不少老人伴有前列腺癌,無法應用雄激素,可采用促紅細胞生成素等較安全的藥物配合營養(yǎng)液進行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng),以改善高齡HD患者的營養(yǎng)和耐力狀況。第131頁/共151頁左旋肉堿是一種氨基酸,廣泛存在于動物組織中,主要由飲食中攝入和內(nèi)源性生物合成產(chǎn)生,肝臟和腎臟是其主要的合成器官。它具有多種生理、生化功能,能促使長鏈脂肪酸進入線粒體進行氧化提供能量,可調節(jié)線粒體內(nèi)脂肽基輔酶A與自由輔酶A的比例,具有調節(jié)心肌能量代謝,減少心衰的發(fā)生率和降低病死率的作用。血透患者體內(nèi)肉堿缺乏,會導致能量代謝障礙,短期缺乏時表現(xiàn)為虛弱、乏力和肌肉痙攣、透析低血壓等,長期缺乏則可出現(xiàn)心絞痛、心律失常、心衰等第132頁/共151頁老年血液透析補充左旋肉堿可以顯著改善左心功能,預防心衰。同時可減輕慢性炎癥狀態(tài),改善營養(yǎng),進一步糾正心肌缺血,改善左心功能。第133頁/共151頁安全性評估基本項目原發(fā)性疾病體液平衡狀態(tài)貧血狀況并發(fā)癥鈣磷代謝酸堿平衡營養(yǎng)狀況透析充分性神經(jīng)精神第134頁/共151頁透析充分性透析劑量與并發(fā)癥和死亡率之間的關系非常明顯因為老年血液透析患者的尿素氮和蛋白分解率低，透析劑量可以小一些：？？？老年血液透析患者經(jīng)常因意外情況而中止透析,實際透析劑量與預定劑量不符老年血液透析患者透析劑量也應該由KT/V或尿素下降率來決定,應與青年透析者相當

第135頁/共151頁透析充分性Modena透析中心老年患者的透析處方比較