肉毒毒素指南解讀

肉毒毒素指南解讀第1頁(yè)/共24頁(yè)英國(guó)《成人痙攣：肉毒毒素治療全國(guó)指南》（簡(jiǎn)稱《英國(guó)指南》）：2009年1月發(fā)表，是對(duì)2001年編寫的最初指南的更新，由英國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合七家學(xué)會(huì)/協(xié)會(huì)共同制定；歐洲《A型肉毒毒素治療成人痙攣的歐洲共識(shí)》（簡(jiǎn)稱《歐洲共識(shí)》）：2009年1月發(fā)表，根據(jù)16個(gè)歐洲國(guó)家、28位臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成。第2頁(yè)/共24頁(yè)我國(guó)：2009年12月，由中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)起，在南京醫(yī)科大學(xué)勵(lì)建安教授主持下，匯集全國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)界11位專家，在福建廈門召開制定“中國(guó)指南”籌備、討論會(huì)；達(dá)成共識(shí)：在參考《歐洲共識(shí)》和《英國(guó)指南》的基礎(chǔ)上，綜合我國(guó)康復(fù)專家的共同意見形成“中國(guó)指南”；2010年1月初稿形成，5月發(fā)表《肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國(guó)指南》（簡(jiǎn)稱《中國(guó)指南》）；該指南作為康復(fù)醫(yī)學(xué)科及其他臨床學(xué)科應(yīng)用BT的參考，不作為強(qiáng)制性的應(yīng)用規(guī)范，并擬定于4年后重新審定。第3頁(yè)/共24頁(yè)解讀《中國(guó)指南》架構(gòu)肌痙攣及其臨床治療的意義、策略；介紹BT相關(guān)知識(shí)及其臨床應(yīng)用；有效性評(píng)估；BT應(yīng)用中的相關(guān)制度和條件。第4頁(yè)/共24頁(yè)痙攣的危害ICF層面問(wèn)題影響損害肌肉痙攣疼痛；難以坐下，難以保持姿勢(shì)；疲乏軀干和肢體姿勢(shì)異常攣縮；褥瘡；畸形疼痛痛苦，情緒低落睡眠類型差活動(dòng)主動(dòng)功能喪失活動(dòng)能力下降不能用肢體完成功能難以進(jìn)行性交被動(dòng)功能喪失難以進(jìn)行自理，難以保持個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)加重參加以上任何一方面影響或以上全部影響自尊心差，自我形象差社交減少對(duì)家庭關(guān)系的影響第5頁(yè)/共24頁(yè)解除痙攣的必要性肌痙攣導(dǎo)致惡性循環(huán)受累肌群的拮抗肌沒有力量對(duì)抗痙攣所致肌肉收縮→肢體姿勢(shì)異?！浗M織縮短；收縮的肌肉發(fā)生進(jìn)一步的生物力學(xué)變化→阻礙肌肉的伸長(zhǎng)→進(jìn)一步加重張力障礙；及早治療肌痙攣可避免繼發(fā)適應(yīng)不良、功能損害，并避免活動(dòng)喪失和參加活動(dòng)的能力下降。第6頁(yè)/共24頁(yè)肌痙攣治療要點(diǎn)肌痙攣出現(xiàn)功能問(wèn)題或護(hù)理問(wèn)題時(shí)才需要治療；需根據(jù)肌痙攣類型選擇治療方式；肌痙攣的處理比較復(fù)雜，需要多學(xué)科綜合治療小組（MDT）與患者及其家人/護(hù)理人員合作進(jìn)行：?？漆t(yī)生：康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科、老年科；護(hù)士/專業(yè)護(hù)理人員；治療師：PT師、OT師等；其他人員：康復(fù)工程師，矯形器制作師等。?第7頁(yè)/共24頁(yè)成人痙攣的治療策略去除誘因治療小組與患者共同決定治療方案物理治療(姿勢(shì)處理、理療、打夾板)治療選擇藥物治療全身性痙攣區(qū)域性痙攣局灶和多灶性痙攣口服藥物肌肉注射肉毒毒素用苯酚阻斷神經(jīng)/肌肉鞘內(nèi)注射巴氯芬鞘內(nèi)注射苯酚骨科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)第8頁(yè)/共24頁(yè)全身性General第9頁(yè)/共24頁(yè)區(qū)域性Regional第10頁(yè)/共24頁(yè)局灶性Focal?第11頁(yè)/共24頁(yè)BT的適應(yīng)證及禁忌證肉毒毒素有廣泛的適應(yīng)證，但本指南所涉及的僅為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害造成的肌肉動(dòng)態(tài)性的過(guò)度活動(dòng)；靜態(tài)攣縮并不是肉毒毒素的適應(yīng)證。肉毒毒素的禁忌證包括已知對(duì)肉毒毒素及配方中任一成份過(guò)敏者，重癥肌無(wú)力或Lambert-Eaton綜合征患者，及擬注射部位感染者。第12頁(yè)/共24頁(yè)藥物對(duì)妊娠的影響：尚無(wú)充分的孕婦用藥的資料。動(dòng)物試驗(yàn)表明本藥具有生殖毒性，但這種潛在危險(xiǎn)對(duì)于人類的作用尚不明確。孕婦使用時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊。藥物對(duì)哺乳的影響：尚不明確本藥是否從乳汁分泌。不推薦哺乳期婦女使用本藥。第13頁(yè)/共24頁(yè)BT安全性評(píng)估嚴(yán)重不良事件罕見，但可發(fā)生輕度、一過(guò)性的不良反應(yīng)；不同產(chǎn)品的安全性不同；不良反應(yīng)一般最常發(fā)生于注射后2–4周，且都有自限性；對(duì)于保妥適?，成年人一次注射的安全劑量是600U，每個(gè)注射位點(diǎn)建議不超過(guò)50U；頻繁、大劑量注射BT，可導(dǎo)致患者體內(nèi)產(chǎn)生抗體而對(duì)肉毒毒素產(chǎn)生繼發(fā)性無(wú)反應(yīng)，因此一般建議重復(fù)注射間隔的時(shí)間＞3個(gè)月。第14頁(yè)/共24頁(yè)BT治療目標(biāo)緩解癥狀：緩解疼痛，改善睡眠，降低肌肉痙攣和不自主運(yùn)動(dòng)；改善主動(dòng)功能：移動(dòng)能力，轉(zhuǎn)移能力，靈巧性和手功能，自理能力；改善被動(dòng)功能：減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)；避免損害加重：預(yù)防攣縮和畸形，優(yōu)化姿勢(shì)和坐姿；改善身體形象；提高常規(guī)康復(fù)措施的效果，減少肌痙攣的全身用藥，體現(xiàn)手術(shù)治療的必要性。第15頁(yè)/共24頁(yè)BT在肌痙攣中的使用原則肉毒毒素只能作為多學(xué)科綜合治療肌痙攣的組成部分，使用肉毒毒素時(shí)必須結(jié)合應(yīng)用其他康復(fù)計(jì)劃；肉毒毒素應(yīng)該用于解除局部肌痙攣所致的具體功能限制（即與具體的功能問(wèn)題有關(guān)的肌肉過(guò)度活動(dòng)只累及數(shù)塊肌肉）；用肉毒毒素治療不能恢復(fù)已喪失的功能，除非該功能的喪失是因?yàn)檗卓辜∵^(guò)度活動(dòng)造成的；第16頁(yè)/共24頁(yè)急性期肌痙攣的BT應(yīng)用：預(yù)防因肌痙攣和肢體制動(dòng)的綜合作用所致的軟組織短縮，有助于防止功能失用，并有助于神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。對(duì)于重度且長(zhǎng)期的肌痙攣患者，治療重點(diǎn)更多要放在癥狀控制或被動(dòng)功能改善上，如減輕疼痛、使用夾板。第17頁(yè)/共24頁(yè)肉毒毒素注射技術(shù)電刺激引導(dǎo)注射：直觀、精確、價(jià)廉；肌電圖引導(dǎo)注射：需要特殊設(shè)備，可以直接反映肌電活動(dòng)；超聲引導(dǎo)注射：解剖定位準(zhǔn)確，生理定位？手法定位注射：曾經(jīng)受到推崇，現(xiàn)基本廢棄。第18頁(yè)/共24頁(yè)注射要點(diǎn)注射計(jì)劃和注射部位由臨床醫(yī)生與MDT討論后確定；肌肉比較大和表淺——手法定位；肌肉比較小或不太容易定位——儀器協(xié)助定位小肌肉和中等大小的肌肉，通常只要將BT注射到肌腹中就可產(chǎn)生療效；但是對(duì)于有相互清楚邊界的肌群，如股四頭肌，則建議每塊肌束單獨(dú)注射；多點(diǎn)注射會(huì)伴有額外的疼痛，反過(guò)來(lái)影響肌張力，這在一定程度上限制了注射點(diǎn)的數(shù)；在不是定點(diǎn)注射到終板區(qū)域的情況下，BT-A稀釋度越大，效果越好。第19頁(yè)/共24頁(yè)注射效果不佳的原因注射技術(shù)不正確：如劑量過(guò)低或注射在錯(cuò)誤的肌肉上對(duì)所注射的肌肉功能了解不全沒有注射所有引起癥狀的肌肉要達(dá)到功能效果還需控制拮抗肌肌肉攣縮已到固定程度產(chǎn)生抗體第20頁(yè)/共24頁(yè)注射后的治療康復(fù)訓(xùn)練：中頻/推拿/牽張/ROM/運(yùn)動(dòng)控制/功能活動(dòng)矯形器/夾板/系列石膏手術(shù)溶神經(jīng)技術(shù)口服藥物第21頁(yè)/共24頁(yè)治療有效性評(píng)估目標(biāo)達(dá)成情況：目標(biāo)達(dá)成量表（GAS）；損害的變化情況：肌痙攣的變化：改良Ashworth量表，Tardieu量表；癥狀（疼痛/肌肉僵硬）的變化：VAS，文字表述，圖示量表；第22頁(yè)/共24頁(yè)功能的變化情況：主動(dòng)功能：總體指標(biāo)（Barthel指數(shù)，F(xiàn)IM量表）；局部評(píng)定（