肝包膜及包膜下病變的CT及MRI表現(xiàn)

肝包膜及包膜下病變的CT及MRI表現(xiàn)第1頁/共56頁肝包膜及包膜下病變的

CT及MRI表現(xiàn)第2頁/共56頁內(nèi)容介紹

肝包膜下解剖及血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)肝包膜及包膜下的病變

傳染性和感染性疾病浸潤(rùn)性疾病

轉(zhuǎn)移性疾病肝臟血液動(dòng)力學(xué)改變引起的假性損害和良性病變其他病變第3頁/共56頁

肝包膜及包膜下區(qū)域可以理解為肝臟的一小部分，可以因某些影響全肝或恰好該部位的病理狀態(tài)而受到影響（例如膈下負(fù)壓可以將感染物質(zhì)和癌細(xì)胞吸引到膈膜，通過肝周韌帶將臨近器官和腹膜后間隙連接起來，形成除肝動(dòng)脈和門靜脈外的血液流動(dòng)動(dòng)力），可發(fā)生一系列病變和假性病灶。介紹第4頁/共56頁肝包膜由緊密結(jié)合的兩層構(gòu)成：厚的纖維性的內(nèi)層成為Glisson包膜，漿液樣外層由腹膜衍生而來。Glisson包膜完整包裹整個(gè)肝臟，而漿膜層則覆蓋除肝裸區(qū)、肝門、膽囊貼附處的肝臟大部分。肝包膜下間隙為一與Glisson包膜關(guān)系密切而與肝實(shí)質(zhì)關(guān)系一般的潛在間隙。液體、血液、良惡病灶性均可發(fā)生于肝包膜下間隙。介紹第5頁/共56頁圖1男性54歲膽管癌患者，肝包膜下膽汁瘤。增強(qiáng)造影顯示一凸透鏡樣水樣密度病灶，其下方肝表面凹入。箭頭所指為肝總管內(nèi)金屬支架。第6頁/共56頁上腹部特別是肝周有許多腹膜反折，肝臟為冠狀韌帶、肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶和肝鐮狀韌帶所固定，并通過這些肝周韌帶和其它臟器及腹膜后間隙相連。肝包膜下的一些小區(qū)域還接受除肝動(dòng)脈和門靜脈外的“第三方”血液供應(yīng)。肝包膜下解剖及血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)第7頁/共56頁阻塞時(shí)血液動(dòng)力學(xué)可以發(fā)生改變！門靜脈阻塞時(shí)，CT或MRI可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期其動(dòng)脈血流的均勻一致性的區(qū)域性增加或非均勻的周邊性的增加。肝靜脈阻塞可以導(dǎo)致肝血竇壓力上升以及肝血竇和門靜脈間的壓力梯度差翻轉(zhuǎn)。這種變化會(huì)引起肝表面的門脈血供的減少和肝動(dòng)脈血供的增加。肝包膜下解剖及血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)第8頁/共56頁傳染性和感染性疾病

肝周炎

寄生蟲疾病

阿米巴病包蟲病血吸蟲病華支睪吸蟲病

廣泛傳播的傳染性和感染性疾病可以通過腹膜、血液系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)及肝周韌帶影響到肝包膜和包膜下區(qū)域。

第9頁/共56頁肝周炎

肝周炎定義為肝周圍腹膜的感染，典型的為和盆腔炎一起發(fā)生（Fitz-Hugh–Curtissyndrome）。Fitz-Hugh–Curtissyndrome被認(rèn)為是盆腔炎癥沿腹膜播散的結(jié)果。有報(bào)道稱CT上可見肝前緣表面明顯增強(qiáng)。包膜的早期增強(qiáng)可能提示發(fā)生炎癥的肝包膜血流增加，而延遲強(qiáng)化可能提示早期肝包膜纖維化。傳染性和感染性疾病第10頁/共56頁圖233歲女性Fitz-Hugh–Curtissyndrome患者，右上腹部疼痛。（a）增強(qiáng)CT動(dòng)脈期示包膜及包膜下部分區(qū)域強(qiáng)化。（b）門靜脈期：盆腔右側(cè)附件一卵園形低密度腫塊，囊壁強(qiáng)化.第11頁/共56頁從世界范圍來看，阿米巴病、包蟲病和血吸蟲病是相對(duì)常見的疾病。其余常見的寄生蟲疾病包括片狀吸蟲病、肺吸蟲病、裂頭蚴病。寄生蟲經(jīng)門靜脈系統(tǒng)侵入并隨機(jī)分布于肝臟各處。寄生蟲穿透腸壁，腹膜腔并經(jīng)穿孔的Glisson包膜到達(dá)肝臟，因此病灶最初常常位于肝包膜下。當(dāng)寄生蟲朝肝臟中心區(qū)域移行時(shí)，會(huì)產(chǎn)生出血、壞死、炎癥并導(dǎo)致纖維化的發(fā)生。傳染性和感染性疾病寄生蟲疾病

第12頁/共56頁

當(dāng)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)、纖維化甚至移行路線都可在MRI顯示，表現(xiàn)為包膜的高密度、邊界不清的高密度區(qū)、軌道征、結(jié)節(jié)性病灶等。寄生蟲疾病

包膜下出現(xiàn)“軌道”及周圍的小膿腫胸腔積液和肺囊腫肝片形吸蟲

肺吸蟲病

診斷寄生蟲感染必須結(jié)合臨床癥狀、嗜酸性細(xì)胞增高、血清學(xué)試驗(yàn)陽性、糞便或病理學(xué)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)蟲卵或蠕蟲。

！第13頁/共56頁圖349歲男性肝片形吸蟲病患者。A：釓增強(qiáng)梯度回波T1WI相：（重復(fù)時(shí)間msec/回波時(shí)間msec=160/4，80°翻轉(zhuǎn)角）非均質(zhì)強(qiáng)化病灶（箭頭）和包膜強(qiáng)化。B：21天后CT對(duì)比增強(qiáng)造影：病灶移行到肝中央部分，并見一小束微小膿腫（箭）。第14頁/共56頁圖443歲女性患者，肺吸蟲病累及肝臟和肺。A：CT示胸膜下肺實(shí)質(zhì)片狀影，同時(shí)可見胸膜反應(yīng)。B：門靜脈期肝V段一低密度邊界模糊影，系吸蟲移行到肝中央所致，引起出血、壞死、感染并繼發(fā)纖維化。第15頁/共56頁華支睪吸蟲病

另一種膽道系統(tǒng)的常見寄生蟲疾病，多為在疫區(qū)攝食生肉或淡水魚，尤其是在遠(yuǎn)東地區(qū)，是肝臟被一種名為華支睪吸蟲病的肝吸蟲感染所致。成蟲主要位于中等以及小的肝內(nèi)膽管里；因此，損害首先出現(xiàn)在肝包膜下區(qū)域。偶爾蟲體也可位于肝外膽管、膽囊、胰管。寄生蟲疾病

第16頁/共56頁CT及MRI表現(xiàn)包括彌漫性的一致性的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，沒有或僅有少量大的膽管擴(kuò)張，也不見局限性的梗阻性病灶。當(dāng)周圍膽管擴(kuò)張而肝外膽管沒有擴(kuò)張時(shí)高度懷疑華支睪吸蟲病。US和CT可以發(fā)現(xiàn)增厚的膽管。華支睪吸蟲病影像表現(xiàn)第17頁/共56頁圖539歲男性，肝華支睪吸蟲病患者。對(duì)比增強(qiáng)CT示肝周肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，而中央部膽管無擴(kuò)張。第18頁/共56頁浸潤(rùn)性疾病

Glisson包膜包裹著肝內(nèi)肝門靜脈的部分叫做Glisson鞘。Glisson包膜和Glisson鞘沿肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶延伸到腹膜外間隙。良惡性腫瘤和慢性感染性病變可以沿腹膜外浸潤(rùn)并逐步侵入肝包膜下區(qū)域。第19頁/共56頁

繼發(fā)性肝淋巴瘤的影像表現(xiàn)多變，從單發(fā)或多發(fā)性小結(jié)節(jié)到彌漫性腫瘤浸潤(rùn)。浸潤(rùn)性疾病

淋巴瘤

門靜脈周圍的浸潤(rùn)

罕見！門靜脈周圍的均質(zhì)腫塊，邊緣輕度不規(guī)則擴(kuò)張。隨著疾病的進(jìn)展，腫塊可以累及肝中心的包膜下區(qū)域。第20頁/共56頁

圖624歲女性患者，淋巴瘤沿門靜脈周圍浸潤(rùn)，對(duì)比增強(qiáng)CT示沿右門靜脈分支一均質(zhì)軟組織腫塊，邊緣平直（箭）,沿Glisson鞘侵入到肝包膜下區(qū)。第21頁/共56頁髓外血細(xì)胞生成是一種骨髓造血功能不能滿足身體需要而發(fā)生的骨髓外紅細(xì)胞生成的代償性現(xiàn)象，可能由細(xì)胞生成不足致骨髓組織增殖或溶血性疾病引起。當(dāng)骨髓沒有能力生成充足的血細(xì)胞時(shí)，肝臟、脾臟、淋巴結(jié)將會(huì)恢復(fù)部分可能源于多能干細(xì)胞的造血功能。髓外血細(xì)胞生成第22頁/共56頁影像表現(xiàn)骨髓纖維化癥的患者少數(shù)報(bào)道稱肝臟可出現(xiàn)局灶性的髓樣化生，表現(xiàn)為肝臟單發(fā)或多發(fā)性病灶。CT平掃上表現(xiàn)為邊界清楚的低密度病灶，增強(qiáng)無強(qiáng)化。隨著病情進(jìn)展，可以累及肝包膜下區(qū)域，如同淋巴瘤一樣。髓外血細(xì)胞生成第23頁/共56頁圖758歲女性，髓細(xì)胞性白血病患者，髓外血細(xì)胞生成伴門靜脈周圍浸潤(rùn)。增強(qiáng)CT顯示邊界清楚的軟組織腫塊環(huán)繞門靜脈右支，同時(shí)可見腹水和脾大。第24頁/共56頁

肝臟轉(zhuǎn)移性病灶可以發(fā)生在肝包膜與包膜下區(qū)域，由種植性轉(zhuǎn)移、經(jīng)肝周韌帶侵入以及鄰近器官的惡性腫瘤直接侵犯而來。他們不像發(fā)生于肝實(shí)質(zhì)的轉(zhuǎn)移灶一樣邊界清晰和周圍由肝實(shí)質(zhì)圍繞。

轉(zhuǎn)移性疾病第25頁/共56頁許多惡性腫瘤常常播散到腹膜腔。在腹部，膈肌的種植性病灶表現(xiàn)為膈面的結(jié)節(jié)樣病灶或班片樣增厚，若累及肝臟表面，病灶呈扇貝樣，增強(qiáng)后相對(duì)于實(shí)質(zhì)呈低密度影。病灶可以沿鐮狀韌帶侵入并可能被誤認(rèn)為是實(shí)質(zhì)性轉(zhuǎn)移灶。種植性轉(zhuǎn)移

重要！辨別包膜種植或肝實(shí)質(zhì)性轉(zhuǎn)移累及包膜下包膜種植實(shí)質(zhì)性轉(zhuǎn)移仍被認(rèn)為可以切除則失去手術(shù)機(jī)會(huì)第26頁/共56頁圖852歲女性卵巢癌患者，包膜種植轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)CT掃描顯示肝包膜多發(fā)種植性病灶，注意沿鐮狀韌帶侵入的軟組織腫塊。第27頁/共56頁肝臟通過肝周韌帶和周圍器官及腹膜后間隙相連，肝臟后方及上方被冠狀韌帶所固定，下方及中間為肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶所固定，前方為肝鐮狀韌帶所固定。發(fā)生于胃、十二指腸、胰腺、結(jié)腸、前腹壁及其它器官的惡性腫瘤可以沿著這些韌帶侵入肝臟。經(jīng)肝周韌帶侵入

第28頁/共56頁圖938歲女性患者，胃癌侵及肝臟。CT顯示胃癌經(jīng)肝胃韌帶侵及肝臟。第29頁/共56頁

肝周鄰近器官如胃、膽囊、腎上腺、腎臟的惡性腫瘤可以直接侵襲肝臟。特別是膽囊的惡性腫瘤，因其缺乏堅(jiān)固的粘膜固有層而僅僅只有一層肌層，另外，膽囊肌層的周圍結(jié)締組織和肝小葉間的結(jié)締組織是連續(xù)的。鄰近器官惡性腫瘤的直接入侵

第30頁/共56頁圖1066歲女性患者，膽囊癌直接侵犯肝臟。增強(qiáng)CT示包膜下膽囊附近一低密度軟組織腫塊，膽囊內(nèi)可見結(jié)石及腫塊影。第31頁/共56頁肝臟血液動(dòng)力學(xué)改變引起的假性損害和良性病變

由于“第三方”血流流入而引起的肝臟血液動(dòng)力學(xué)改變可以導(dǎo)致一系列肝包膜下的假性損害和良性病變發(fā)生，如肝門靜脈分流、肝臟受壓、門靜脈阻塞、肝靜脈和下腔靜脈阻塞、肝臟梗死及肝內(nèi)血管分流。第32頁/共56頁

肝臟假性損害是由肝臟的特殊血液動(dòng)力學(xué)改變或局限性血液動(dòng)力學(xué)改變引起假性損害

由于肝臟假性損害同原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移灶十分相似，因此在CT或MRI上認(rèn)識(shí)肝臟假性損害十分重要。

第33頁/共56頁肝臟密度的一過性改變（THAD）肝臟密度的一過性改變（THAD）是肝臟的密度在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT上的改變，但并不符合腫瘤表現(xiàn)，非腫瘤性的THAD一般表現(xiàn)為動(dòng)脈期的某個(gè)區(qū)域的密度增高，而門靜脈期恢復(fù)為等密度。肝動(dòng)脈期出現(xiàn)邊緣平直的其內(nèi)可見正常血管通過楔形改變則THAD的可能性很大。假性損害

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大多數(shù)肝臟由雙重血供，但仍有一些包膜下的區(qū)域還接受第三方的血供。假性損害

膽囊靜脈

膽道周圍靜脈系統(tǒng)

上腹部臍旁靜脈系統(tǒng)直接通過肝床進(jìn)入肝臟（肝IV和V段）或通過Calot三角注入肝門部周圍膽道靜脈。位于肝十二指腸韌帶內(nèi)，接受胰頭部、胃遠(yuǎn)端膽道系統(tǒng)的靜脈回流。由環(huán)繞鐮狀韌帶的小靜脈組成，接受前腹壁的靜脈回流并注入肝臟。第35頁/共56頁增強(qiáng)CT時(shí)間假性損害

快稍晚

更晚

膽囊靜脈

通過肝床進(jìn)入肝臟，肝動(dòng)脈期在膽囊周圍出現(xiàn)增強(qiáng)區(qū)域。上腔靜脈阻塞，經(jīng)上肢注入的造影劑直接經(jīng)胸內(nèi)靜脈、上腹部靜脈以及附臍上靜脈（Sappey上靜脈）到達(dá)肝臟，肝動(dòng)脈期在肝IV段頭側(cè)出現(xiàn)明顯增強(qiáng)的區(qū)域。膽道周圍靜脈系統(tǒng)在動(dòng)脈門脈期顯影。典型部位――位于肝IV段的背面――正確診斷的關(guān)鍵。上腹部臍旁靜脈系統(tǒng)大約在門靜脈晚期，因此假性損害很少呈增強(qiáng)表現(xiàn)。第36頁/共56頁圖1149歲女性患者，由于造成假性損害。動(dòng)脈期（a）及冠狀位重建（b）顯示肝Ⅳ段后方一局限性增強(qiáng)區(qū)域，其內(nèi)可見迷走的右胃靜脈。第37頁/共56頁圖1257歲男性肺癌患者，因上腔靜脈阻塞引起肝Ⅳ段假性損害出現(xiàn)。動(dòng)脈期CT掃描顯示肝Ⅳ段頭側(cè)出現(xiàn)一明顯強(qiáng)化的區(qū)域，系造影劑經(jīng)Sappy上靜脈直接流入肝臟所致。第38頁/共56頁動(dòng)脈門靜脈分流

動(dòng)脈門靜脈分流是肝動(dòng)脈分支和門靜脈系統(tǒng)間有組織上或功能上交通，導(dǎo)致局限性的血流重新分配。發(fā)生原因有肝臟腫瘤、醫(yī)源性創(chuàng)傷如活組織檢查或膽汁引流等、肝硬化（非腫瘤性動(dòng)脈門靜脈分流）、門靜脈阻塞或受壓（功能性動(dòng)脈門靜脈分流）。假性損害

第39頁/共56頁

雙期螺旋CT掃描，動(dòng)脈門靜脈分流表現(xiàn)為動(dòng)脈期肝外圍區(qū)域的楔形高密度區(qū)，伴或不伴中心區(qū)域的血管分支顯影，門脈期呈相對(duì)于肝實(shí)質(zhì)的輕度高或等密度影。假性損害

第40頁/共56頁圖1345歲男性肝硬化患者，非腫瘤性動(dòng)靜脈分流。動(dòng)脈期CT掃描示一楔形高密度病灶，血管分支進(jìn)入。第41頁/共56頁當(dāng)肝實(shí)質(zhì)壓力升高時(shí)，門靜脈血流減少，受影響的肝段的肝動(dòng)脈血流將增加。肋骨壓迫、肝周圍腹膜種植轉(zhuǎn)移、腹膜假粘液瘤、肝周腹水都可能引起局部肝組織受壓。門靜脈期包膜下區(qū)出現(xiàn)邊界不清的低密度區(qū)，鄰近低密度區(qū)的肝外緣可以看見其受壓凹陷。假性損害

第42頁/共56頁圖1463歲男性患者，因假性囊腫壓迫造成假性損害形成。門靜脈期CT掃描顯示胰腺假性囊腫壓迫致包膜下條帶樣低密度影形成。第43頁/共56頁門靜脈阻塞可由靜脈血栓形成、腫瘤侵入、受壓、外科結(jié)扎等引起。動(dòng)脈血供將會(huì)經(jīng)肝竇、血管、腫瘤、特別是經(jīng)血管叢（膽道周圍）途徑來補(bǔ)償因此而減少的門靜脈血供。假性損害

第44頁/共56頁動(dòng)脈供血增加有兩種方式。區(qū)域均勻性動(dòng)脈血流增加包括腫瘤血栓形成、血栓栓子、或門靜脈狹窄或受壓。周邊非均勻型動(dòng)脈血流增加包括門靜脈主干血栓形成的海綿樣變，