肝硬化腹水基本診操作規(guī)范

肝硬化腹水基本診操作規(guī)范第1頁/共23頁一、肝硬化腹水基本診療路徑標準住院流程第2頁/共23頁（一）適用對象

第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）第3頁/共23頁（二）診斷依據(jù)

1.有肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)，如乏力，食欲不振、腹脹等消化道癥狀;有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及肝脾大，腹部移動性濁音陽性。嚴重病人可有黃疽、出血及肝性腦病等表現(xiàn)。2.肝功能等實驗室檢查和腹部超聲結果符合肝硬化失代償期診斷標準。第4頁/共23頁（三）進入路徑標準

1.第一診斷必須符合肝硬化腹水(ICD-10疾病編碼：K74＋R18)。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。第5頁/共23頁（四）治療原則

消除病因及誘因、控制水鈉攝入、促進水鈉排泄和糾正低蛋白血癥。第6頁/共23頁（五）治療方案的選擇及依據(jù)

1.一般治療2.消除病因及誘因3.藥物治療（1）利尿劑（2）糾正低蛋白血癥（3）可選用保肝藥物。第7頁/共23頁一般治療（1）休息（2）控制水鈉的攝入視腹水量及尿量多少，予以低鹽或無鹽飲食，每日鈉攝人量的限制分三個等級，嚴格限制為每日500mg，稍寬為1000mg，寬限為1500mg。如鈉鹽控制較好，則液體量不必過分限制，但如有稀釋性低鈉血征，則需限制液體量。第8頁/共23頁2.消除病因及誘因

如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入等。第9頁/共23頁3.藥物治療

利尿劑糾正低蛋白血癥可選用保肝藥物第10頁/共23頁1.利尿劑

①氫氯噻嗪★：初始劑量為50-100mg/天，分2次口服，起效后減量為25-50mg/天，可連續(xù)或間斷服用。②螺內酯★：40-120mg/天，1-2次/天口服，其起效較晚，用藥2-3日后才開始出現(xiàn)利尿效應，效果不好可逐漸增加劑量。③呋塞米★：利尿作用強，用上藥無效時可加用。首次應用從小劑量20mg開始，1-2次/天口服，肌注或靜注療效更佳。增加劑量可增加療效。主要副作用是水、電解質平衡失調。聯(lián)合應用利尿劑可減少劑量和藥物不良反應。常用螺內酯和呋塞米（100mg：40mg），兩者有協(xié)同作用，并可減少電解質紊亂。常用國家基本藥物中的利尿劑名稱、使用方法及注意事項見下表。第11頁/共23頁名稱用法及用量用藥注意事項氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）★25-50mg，1日1-2次常見的不良反應有電解質紊亂（低鉀、低鎂、低氯等）螺內酯★40-120mg/d，1日1-2次高鉀血癥忌用呋塞米★20-80mg/d，1日1-2次低血鉀、肝性腦病者慎用氨苯蝶啶★25-100mg/d，1日2次高鉀血癥忌用

肝硬化腹水常用利尿劑第12頁/共23頁2.糾正低蛋白血癥

補充量視腹水量及血漿白蛋白降低的程度決定，白蛋白一般以10-20g/日為宜。嚴重低蛋白血癥者可增加劑量，亦可與血漿交替應用。糾正低蛋白血癥不能操之過急，一次用量不能過大，滴速要慢，以免引起肝靜脈壓急劇升高而誘發(fā)門靜脈高壓，引起食道胃底曲張靜脈破裂大出血。第13頁/共23頁（六）標準住院日為10-14天第14頁/共23頁（七）住院期間檢查項目1.必檢項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、HBV；（3）腹水檢查；（4）腹部超聲、胸片。2.選檢項目（1）腹水病原學檢查，腹部CT，超聲心動檢查；（2）24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。第15頁/共23頁（八）出院標準

腹脹癥狀緩解。腹圍減小。體重穩(wěn)步下降。無嚴重電解質紊亂。第16頁/共23頁（九）變異及原因分析

1.出現(xiàn)并發(fā)癥，如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等。2.合并結核性腹膜炎、肺部感染等。3.頑固性腹水，需進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。第17頁/共23頁二、肝硬化腹水基本診療路徑雙向轉診流程第18頁/共23頁（一）向上級醫(yī)院轉診指征

具備下列任一指征可轉上級醫(yī)院：出現(xiàn)消化道出血、感染、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥；肝功能惡化，有肝功能衰竭表現(xiàn)者；頑固性腹水；B超檢查不易排除肝癌，需行甲胎蛋白、CT或磁共振進一步檢查者。第19頁/共23頁（二）安全轉診方法、步驟

落實轉診交通工具、人力，通知上級醫(yī)院做好接診準備。向家屬說明病情、轉診的必要性和途中可能發(fā)生的問題并簽署知情同意書。對消化道出血、肝性腦病等病情危重者，由醫(yī)務人員陪送，嚴密觀察病情。在轉運途中，監(jiān)測生命體征、開通靜脈通道、補充血容量和維持血壓平穩(wěn)、采取相應的止血（生長抑素、垂體后葉素）、護肝（門冬氨酸鳥氨酸等）等治療；到達上級醫(yī)院后，進行交班，介紹病情、途中情況及處理等，并上遞詳細的轉診記錄單。第20頁/共23頁（三）轉回基層醫(yī)療機構診治

經上級醫(yī)院檢查明確診斷，或治療后病情平穩(wěn)的病人，因腹水的消退時間較長，在基層醫(yī)院治療也不會影響治療效果和治療連續(xù)性，此時，可轉回基層醫(yī)院繼續(xù)利尿等治療，治療方案及藥物的使用見前述。第21頁/共23頁三、肝硬化腹水基本診療路徑表單

適用對象：第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：74+R18）患者姓名：

性別：

年齡：