肺栓塞月日小講課

肺栓塞月日小講課第1頁/共68頁Case1男性，46歲。溫州人，有“腎結(jié)石”病史，2月前車禍左側(cè)膝蓋外傷病史，臥床休息。咳嗽，發(fā)熱半月，咳血伴呼吸困難4天。體檢：兩肺底少許濕羅音，心率100次/分，BP130/70mmHg，兩下肢不腫。輔助檢查：血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)正常。血氣分析：PH7.507，PaCO230.8mmHg，PaO292mmHgD-dimer4.44mg/L第2頁/共68頁4月1日胸部CT第3頁/共68頁4月1日CT提示右下肺滲出第4頁/共68頁4月16日胸部CT第5頁/共68頁診斷？診斷依據(jù)？進一步檢查？第6頁/共68頁CTPA提示左下肺動脈和右下肺動脈栓塞第7頁/共68頁CTPA重建提示右下肺動脈栓塞第8頁/共68頁第9頁/共68頁診斷左側(cè)深靜脈血栓形成肺動脈血栓栓塞癥兩下肺肺梗死左側(cè)膝蓋外傷后第10頁/共68頁Case2患者，男，34歲?！靶貝?、氣促5天，咯血3天”入院?？┭考s150ml，色鮮紅。既往否認疾病史。為一中學體育老師。發(fā)病來，左側(cè)胸部隱痛，輕度咳嗽，無黃膿痰。無暈厥，抽搐等。入院診斷：咯血待查：支氣管擴張？血管炎？入院初始治療：腦垂體后葉素針靜脈應用；絕對臥床休息；進一步明確咯血病因第11頁/共68頁入院后體檢：平臥位，呼吸20次/分，血壓86/46mmHg，體溫36.8℃，脈搏110次/分。頸靜脈輕度怒張，肝頸返流可疑，肝區(qū)無明顯壓痛。兩肺聽診呼吸音對稱，左側(cè)肺底聞及少許細濕性羅音。心界無擴大，心音正常，心率110次/分。兩下肢無浮腫。第12頁/共68頁入院后查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)正常。胸部CT：見下圖第13頁/共68頁血氣分析血氣分析：見下圖第14頁/共68頁第15頁/共68頁本病人胸悶，呼吸困難，咯血的原因？下一步的診治措施？第16頁/共68頁心超第17頁/共68頁進一步確診措施？第18頁/共68頁第19頁/共68頁BUS第20頁/共68頁肺動脈血栓栓塞（Pulmonaryembolism)深靜脈血栓形成(右下肢）第21頁/共68頁肺血栓栓塞的名詞與定義肺栓塞(PE)

（pulmonaryembolism）肺血栓栓塞癥(PTE)

（pumonarythromboembolism）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成(DVT)

（deepvenousthrombosis）靜脈血栓栓塞癥(VTE)

（venousthromboembolism）第22頁/共68頁肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）－指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺血栓栓塞癥（PTE）－指栓子為血栓，多來源于兩下肢深靜脈內(nèi)的血栓肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）－指肺栓塞后發(fā)生肺出血或壞死者第23頁/共68頁肺血栓栓塞的流行病學（1）PTE的住院的患病率及疾病構(gòu)成呈顯著上升趨勢發(fā)病率：美國60萬/年英國6.5萬/年法國10萬/年第24頁/共68頁流行病學（2）病死率美國5~20萬/年

全美第三死因死亡率未治療 25%~30%

治療2%~8%

漏診率69%

診斷正確率9%第25頁/共68頁流行病學（3）每年約10萬人死于PTE，33％在癥狀發(fā)生后1h內(nèi)死亡死亡者中半數(shù)以上生前未能診斷約90％患者如能及時診斷可以存活如漏診，30%以上患者最終死亡第26頁/共68頁流行病學（4）發(fā)病率分析國際

美國約有65~70萬新發(fā)患者/年，每年約有250000患者住院，50000患者死亡

國內(nèi)

阜外醫(yī)院900例尸解資料發(fā)現(xiàn)肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%臨床誤診與漏診情況分析39％與69％臨床治療情況分析“三多一少”：多發(fā)，多漏診，多學科性，少規(guī)范診治

第27頁/共68頁危險因素包括任何原因所導致靜脈血淤滯靜脈血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài)第28頁/共68頁危險因素高危臨床狀況及致病因素既往血栓栓塞史手術麻醉時間過長下肢或骨盆的外傷及手術骨折、手術或心梗后制動妊娠（產(chǎn)后）或使用雌激素藥物心衰惡性腫瘤肥胖高凝素質(zhì)第29頁/共68頁病理與病理生理第30頁/共68頁病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見髂V和股V，其次盆腔V上腔靜脈徑路：有增多右心腔:相對少見第31頁/共68頁病理與病理生理栓塞部位雙側(cè)多于單側(cè)、多發(fā)多于單發(fā)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)

——

緣何多發(fā)？為何臨床檢查常見為“單發(fā)”？

——關于DVT-PTE的產(chǎn)生、發(fā)生、溶解的動態(tài)觀第32頁/共68頁病理與病理生理對循環(huán)功能的影響

1.對肺循環(huán)血流動力學的影響◆機械阻塞因素◆神經(jīng)體液因素第33頁/共68頁病理與病理生理2.對心臟的影響右心后負荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血動力學狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變瓣膜功能狀態(tài)異常心肌梗塞的可能性卵圓孔開放問題分流增加第34頁/共68頁病理與病理生理對肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加，存在有通氣無血流：死腔通氣功能障礙栓塞后肺表面活性物質(zhì)減少，肺不張，支氣管痙攣肺梗塞----緣何肺梗塞不易發(fā)生？肺內(nèi)右向左分流過度通氣，低氧血癥第35頁/共68頁臨床征象與診斷－取決于

栓子的大小和數(shù)量

多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔

基礎心肺貯備功能

個體反應差異

血栓溶解快慢

——影響臨床過程與結(jié)果第36頁/共68頁臨床征象與診斷心肺功能正常者可耐受大的栓塞而不出現(xiàn)明顯肺動脈壓力變化患者有明顯心肺基礎病時，即使較小栓子，只要肺動脈平均壓升高>40mmHg,即可致急性肺心病如無心肺疾病，只有肺循環(huán)50％以上受阻時才可能發(fā)生休克第37頁/共68頁臨床征象與診斷癥狀：表現(xiàn)多樣，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）突然發(fā)生難以解釋，伴心動過速胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）第38頁/共68頁臨床征象與診斷猝死－肺動脈主干堵塞急性肺心?。话l(fā)呼吸困難，休克，右心衰竭－堵塞2個肺葉以上肺梗死－氣短、胸痛、咯血和少量胸腔積液－外周肺血管堵塞“不能解釋的呼吸困難”－難以用心、肺實質(zhì)和氣道疾病解釋的－栓塞面積較小，死腔增加慢性反復性肺動脈血栓栓塞－表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心病，但無肺實質(zhì)和氣道疾病的依據(jù)第39頁/共68頁臨床征象與診斷體征呼吸急促（70％）心動過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或怒張（12%）哮鳴音（5%），細濕羅音（18%-51%)胸腔積液的相應體征（24%-30%）P2亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音WBC升高，哮鳴音，胸膜摩擦音胸水以少量常見，大量較少見，血性，滲出，可漏出（20％）第40頁/共68頁臨床征象與診斷疑診PTE，注意DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重第41頁/共68頁臨床征象與診斷動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體：排除價值

>500mg/ml敏感而非特異核素肺通氣/灌注掃描螺旋CT或電子束CT核磁共振成像（MRI）肺動脈造影確診方法第42頁/共68頁第43頁/共68頁第44頁/共68頁

第45頁/共68頁臨床征象與診斷深靜脈血栓的輔助檢查——與PTE檢查同時進行超聲技術MRI肢體阻抗容積圖（IPG）放射性核素靜脈造影靜脈造影CTV第46頁/共68頁診斷程序根據(jù)臨床情況疑診PTE危險因素、臨床、ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢查對疑診病例合理安排進一步檢查核素、SCT/EBCT或MRI、肺動脈造影尋找PTE的成因和危險因素第47頁/共68頁臨床分型大面積PTE（massivePTE）－臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg，或較基礎值下降>40mmHg,持續(xù)15min以上，除外新發(fā)生的心律失常、低血容量、感染中毒癥等其他原因所致血壓下降第48頁/共68頁臨床分型急性次大面積PTE（submassivePTE）不符合以上大面積PTE標準，但超聲心動圖上表現(xiàn)為右室運動功能減弱，（右心室壁運動幅度<5mm，或舒張期右心室前后徑/左心室前后徑>0.6），或在臨床上出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)第49頁/共68頁急性PTE的治療（1）一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療第50頁/共68頁急性PTE的治療（2）溶栓治療適應證

主要為大面積PTE（休克、低血壓、收縮壓<90mmHg或較基礎血壓下降幅度>40mmHg,除外其他原因）次大面積PTE：血壓正常但超聲心動圖示右室運動功能減弱或臨床上以右心功能不全表現(xiàn)第51頁/共68頁急性PTE的治療（3）禁忌癥

絕對：活動性出血近2個月內(nèi)自發(fā)性顱內(nèi)出血顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術

第52頁/共68頁急性PTE的治療（5）具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓結(jié)束后的監(jiān)測第53頁/共68頁急性PTE的治療（6）抗凝治療

1、不伴肺動脈高壓及血流動力學障礙的急性PTE及近端肢體DVT2、高度疑診PTE患者

3、對有溶栓治療適應癥確診急性PTE或DVT患者，溶栓后仍需序貫抗凝治療以鞏固加強溶栓效果及避免栓塞復發(fā)第54頁/共68頁急性PTE的治療（7）抗凝治療禁忌癥活動性出血血小板<100×109/L或凝血機制障礙嚴重未控制的高血壓>180/110mmHg

嚴重肝腎功能不全近期手術史妊娠前3個月及產(chǎn)后6周感染性心內(nèi)膜炎心包滲出動脈瘤消化性潰瘍（不用華法林，可用肝素）第55頁/共68頁急性PTE的治療（8）抗凝治療抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法令肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h。使用肝素的時機疑診PTE時，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達正常上限的2倍時開始使用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。第56頁/共68頁急性PTE的治療（9）肝素的監(jiān)測指標肝素的調(diào)整方法APTT 初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測定時間（h）測基礎APTT 見前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg靜注,增加4IU/kg/h靜滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg靜注,增加2IU/kg/h靜滴6APTT46~70s(1.5-2.3)無需調(diào)整劑量 6APTT71~90s(2.3-3.0)減少靜滴劑量2IU/kg/h 6APTT>90s (>3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h6肝素的副反應：HIT第57頁/共68頁急性PTE的治療（10）抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。名稱 使用方法alteparin鈉 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉 1mg/kg皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日第58頁/共68頁急性PTE的治療（11）抗凝治療重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑華法令：使用方法：肝素/低分子肝素開始應用的第1~3天加用，初始劑量3~5mg/d。與肝素重疊至少4~5d。監(jiān)測方法：INR或PT持續(xù)應用時間并發(fā)癥第59頁/共68頁DVT-PTE的預防機械預防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵下腔靜脈濾器藥物預防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝