肺炎教學(xué)的學(xué)習(xí)資料

肺炎教學(xué)的學(xué)習(xí)資料第1頁/共26頁關(guān)于肺炎的一些基本知識(shí)▲基本概念肺炎（Pneumonia）：終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥?！鐓^(qū)獲得性肺炎指在醫(yī)院外所患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。主要致病菌為肺炎球菌（約40%）；革蘭第2頁/共26頁陰性桿菌平均占20%，最常見為肺炎克雷白桿菌；軍團(tuán)菌肺炎發(fā)病率有所增加?！t(yī)院內(nèi)獲得性肺炎入院48小時(shí)后或在病原體潛伏期后發(fā)生的肺炎，也包括出院后在病原體潛伏期內(nèi)發(fā)生的肺炎。肺炎球菌約占30%，金葡菌占10%，需氧革蘭陰性桿菌約50%，其余為耐青霉素G的金葡菌、真菌及病毒。第3頁/共26頁▲肺炎的病因△細(xì)菌性肺炎：最常見△病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、冠狀病毒等△支原體肺炎：肺炎支原體△真菌性肺炎：念珠菌、新型隱球菌、曲菌等△其它病原體：立克次體、衣原體、弓形體、原蟲、寄生蟲△非感染性因素：放射線、化學(xué)、過敏第4頁/共26頁細(xì)菌性肺炎一、肺炎球菌肺炎△臨床特點(diǎn)：急性起病，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽和血痰（典型者咳鐵銹色痰），肺實(shí)變體征；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞比例明顯升高、核左移；胸片可呈大葉性肺炎表現(xiàn)。△抗菌治療：首選PG，對(duì)PG過敏者可用紅霉素、林可霉素、頭孢（第一、二代）、氟喹諾酮類；療程5-7天，或退熱后3天停藥。第5頁/共26頁肺炎球菌肺炎（右上肺滲出實(shí)變，大葉性肺炎）第6頁/共26頁二、葡萄球菌肺炎△臨床特點(diǎn)：全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例升高、核左移并有中毒顆粒；X線表現(xiàn)片狀陰影伴有空洞和液平、陰影有易變性?！骺咕委煟?）院外感染可用PG，常用大于常規(guī)劑量2）耐PG菌株，可選耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素（甲氧西林、苯唑西林、頭孢呋辛等），合并使用氨基糖甙類（丁胺卡那）3）MRSA使用萬古霉素第7頁/共26頁4）重度混合感染可用第三代頭孢或氟喹諾酮類5）療程至少10-14天，并發(fā)空洞或膿胸需4-6周三、常見的革蘭陰性桿菌肺炎△共同特點(diǎn)：肺實(shí)變或病變?nèi)诤?，組織壞死后容易形成多發(fā)性膿腫，一般雙側(cè)肺下葉均受累，若波及胸膜，可引起胸膜滲出或膿胸?！骺咕委煟壕G膿桿菌（銅綠假單胞菌）肺炎：有效藥物包括β-內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類，經(jīng)驗(yàn)性治療主張β-內(nèi)酰胺類與氨基糖甙類聯(lián)合用藥第8頁/共26頁肺炎克雷白桿菌肺炎：原則為第二、三代頭孢或哌拉西林聯(lián)合氨基糖甙類，部分病例可選用氟喹諾酮類、氯霉素等，療程需10-14天，并發(fā)空洞或膿胸需4-6周。流感嗜血桿菌肺炎：首選氨卞西林，或先與氯霉素聯(lián)用，后改為單用氨卞西林；可氨基糖甙類與紅霉素聯(lián)用；嚴(yán)重感染可使用第三代頭孢腸桿菌科細(xì)菌肺炎：常用羧卞西林或哌拉西林與氨基糖甙類聯(lián)用；可選用第三代頭孢（如頭孢噻圬、頭孢他定等）第9頁/共26頁四、軍團(tuán)菌肺炎△臨床特點(diǎn)：中老年人及免疫功能低下者易患本病。亞急性起病，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、胸痛；早期消化道癥狀明顯；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也常見；嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭。胸部X線表現(xiàn)缺乏特異性，肺部病變的吸收常較一般肺炎慢，在臨床治療有效時(shí)，其X線表現(xiàn)病變?nèi)猿蔬M(jìn)展?fàn)顟B(tài)?！髟\斷方法：

1）痰、胸液作GIEMSA染色2）PCR快速診斷第10頁/共26頁3）直接熒光抗體試驗(yàn)（特異性較高）

4）間接免疫熒光法、血清微量凝集試驗(yàn)、血清試管沉集試驗(yàn)（國(guó)內(nèi)常用）5）尿液抗原檢測(cè)6）培養(yǎng)陽性率低△治療原則：1）首選紅霉素，可加用利福平2）強(qiáng)力霉素、新大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類也可3）療程7-14天，免疫功能低下者不少于3周4）青霉素、頭孢菌素、氨基糖甙類無效第11頁/共26頁五、厭氧菌肺炎△臨床特點(diǎn)：大多有原發(fā)疾病及誘發(fā)因素；痰液或胸液有惡臭；感染病灶帶有壞死性傾向；標(biāo)本涂片可見多量細(xì)菌但普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性△治療原則：1）PG對(duì)革蘭陽性厭氧菌有效2）克林霉素對(duì)大多數(shù)厭氧菌感染有效3）甲硝唑等對(duì)兼性厭氧菌無效4）重癥患者可選用頭霉素類和碳清霉烯類5）院內(nèi)感染多為混合感染，應(yīng)聯(lián)用氨基糖甙類6）療程一般為2-4周第12頁/共26頁肺炎支原體肺炎△臨床特點(diǎn)：以上呼吸道感染起病，刺激性干咳為突出癥狀；肺部有明顯浸潤(rùn)陰影而體征較少；白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，全身毒血癥狀較輕△診斷方法：痰液培養(yǎng)到支原體為確診；血清學(xué)試驗(yàn)有參考價(jià)值：冷凝集試驗(yàn)（傳統(tǒng)方法）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（最敏感）、免疫熒光法（特異性強(qiáng)）△治療原則：首選紅霉素，或其它大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素類或頭孢菌素類無效第13頁/共26頁病毒性肺炎△臨床特點(diǎn)：小兒多見，好發(fā)于流行季節(jié)，發(fā)病前多有上呼吸道感染、周身不適等前驅(qū)表現(xiàn)；臨床癥狀與支原體肺炎相似，但起病較急。血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞正?；蚱汀線表現(xiàn)以間質(zhì)性肺炎為主、肺紋理增粗?！髦委熢瓌t：1）以對(duì)癥治療為主2）抗病毒藥物：病毒唑、無環(huán)鳥苷、阿糖胞苷、金剛烷胺3）中草藥：板藍(lán)根、金銀花、連翹、菊花等4）生物制劑：胸腺素、轉(zhuǎn)移因子等第14頁/共26頁

傳染性非典型肺炎（簡(jiǎn)介）▲歷史背景自2002年11月以來，先后在中國(guó)、東南亞、北美、歐洲等地報(bào)道發(fā)現(xiàn)有病例。廣東是此次疫情最早發(fā)現(xiàn)的地區(qū)，2003年1月底衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部稱“不明原因肺炎”，2月上旬公布“非典型肺炎”，隨后衛(wèi)生部命名“傳染性非典型肺炎”（簡(jiǎn)稱非典）。世界衛(wèi)生組織命名“嚴(yán)重急性呼吸綜合征”（SARS）?！餍胁W(xué)傳染性強(qiáng)的呼吸系統(tǒng)疾病，目前認(rèn)為其由一第15頁/共26頁種冠狀病毒的亞型變種引起。▲診斷1）與發(fā)病者有密切接觸史，或有明確傳染他人的證據(jù)。2）流感樣癥狀（持續(xù)發(fā)熱），干咳少痰，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難，肺部體征多不明顯。3）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高或降低。4）胸部X線有不同程度的片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或呈網(wǎng)狀改變，部分病人進(jìn)展迅速。5）抗菌藥物治療無效。第16頁/共26頁

SARS胸片（病情嚴(yán)重者）第17頁/共26頁SARS胸片（病情較輕者，醫(yī)務(wù)人員）第18頁/共26頁▲治療1）密切監(jiān)測(cè)病情變化，尤其是胸片、血象。2）對(duì)癥支持治療。3）吸氧、無創(chuàng)通氣治療，嚴(yán)重者及時(shí)予有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。4）早期可試用抗病毒藥。5）糖皮質(zhì)激素的使用時(shí)機(jī)、劑量、療程。6）中藥的療效有待證實(shí)。第19頁/共26頁肺部真菌感染▲國(guó)內(nèi)引起肺部感染的真菌念珠菌、曲霉菌、新型隱球菌、放線菌、奴卡菌、毛霉菌、著色芽生菌、組織胞漿菌等*前三種為條件致病菌一、肺念珠菌病△臨床分型1）支氣管炎：咳嗽、咯粘白痰，X線見兩肺中下紋理增粗2）肺炎型：起病急、畏寒、發(fā)熱、劇咳，白色膠第20頁/共26頁凍樣痰，有時(shí)咯血、氣促，X線見兩肺中下野斑片狀陰影或大片致密影、粟粒狀陰影?！髟\斷

要求連續(xù)三次以上痰培養(yǎng)有白色念珠菌生長(zhǎng)，涂片查見菌絲，或經(jīng)動(dòng)物接種證明有致病力△治療輕癥：消除誘因、治療原發(fā)病、增強(qiáng)免疫力病情嚴(yán)重者，可選用氟康唑、兩性霉素B等。第21頁/共26頁

肺部念珠菌感染（患者基礎(chǔ)?。合┑?2頁/共26頁二、肺曲菌病△臨床分型1）侵襲性曲菌病2）曲菌球3）變應(yīng)性支氣管肺曲菌病△診斷職業(yè)史（接觸霉?fàn)€谷草植物）、機(jī)體免疫狀態(tài)、臨床表現(xiàn)、X線檢查，確診有賴于組織培養(yǎng)及組織病理學(xué)檢查第23頁/共26頁△治療