胃癌根治術(shù)手術(shù)配合

胃癌根治術(shù)手術(shù)配合第1頁/共37頁三種吻合術(shù)的比較主要內(nèi)容概述手術(shù)應(yīng)用解剖全胃切除術(shù)適應(yīng)癥麻醉與體位手術(shù)切口手術(shù)配合注意事項(xiàng)第2頁/共37頁

胃癌系位于上皮的惡性腫瘤，發(fā)病率在男性惡性腫瘤中僅次于肺癌，占第二位。在女性惡性腫瘤中居第四位。胃癌在我國各種惡性腫瘤中居首位，年死亡率為25.23/10萬，好發(fā)年齡在50歲以上，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比例約為2∶1。目前，手術(shù)治療仍是胃癌治療的主要手段。概述第3頁/共37頁胃底胃體胃大彎賁門胃小彎胃竇幽門手術(shù)應(yīng)用解剖--胃的形態(tài)

胃位于食管和十二指腸之間。胃上端與食管相連的入口部位稱賁門，下端與十二指腸相連接的出口為幽門。幽門部環(huán)狀肌肉增厚，漿膜面可見一環(huán)形淺溝，幽門前靜脈沿此溝的腹側(cè)面下行，是手術(shù)中區(qū)分胃幽門與十二指腸的解剖標(biāo)志。第4頁/共37頁手術(shù)應(yīng)用解剖--胃的血供1.胃的動(dòng)脈第5頁/共37頁2.胃的靜脈手術(shù)應(yīng)用解剖--胃的血供

胃左靜脈胃右靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈胃短靜脈胃后靜脈第6頁/共37頁手術(shù)應(yīng)用解剖

胃粘膜下淋巴管網(wǎng)豐富，經(jīng)賁門與食管、經(jīng)幽門與十二指腸交通。按淋巴的主要引流方向分為四群：腹腔淋巴結(jié)群、幽門上淋巴結(jié)群、幽門下淋巴結(jié)群、胰脾淋巴結(jié)群腹腔淋巴結(jié)群：主要沿胃左動(dòng)脈分布，收集胃小彎上部淋巴液；幽門上淋巴結(jié)群：沿胃右動(dòng)脈分布，收集胃小彎下部淋巴結(jié)液；幽門下淋巴結(jié)群：沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈分布，收集胃大彎右側(cè)淋巴液；胰脾淋巴結(jié)群：沿脾動(dòng)脈分布，收集胃大彎上部淋巴液。第7頁/共37頁8腹腔淋巴結(jié)群幽門上淋巴結(jié)群幽門下淋巴結(jié)群胰脾淋巴結(jié)群第8頁/共37頁全胃切除術(shù)適應(yīng)癥1.腫瘤的體積較大、范圍廣。2.上部胃癌距食管較近，如早期胃癌腫瘤上緣距食管在2cm以內(nèi)、浸潤型胃癌在6cm以內(nèi)、局限型胃癌在4cm以內(nèi)者都應(yīng)行全胃切除術(shù)。3.若腫瘤已侵犯周圍臟器，可以聯(lián)合切除部分附近已受累的臟器，如脾、胰體尾切除；部分橫結(jié)腸及其系膜；侵及肝左葉可行左葉切除等。4.已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移，不適宜做此手術(shù)。第9頁/共37頁三種吻合術(shù)的比較1.食管空腸吻合Roux-en-y法2.BillrothⅠ式3.BillrothⅡ式第10頁/共37頁1.食管空腸吻合Roux-en-y法該術(shù)式由瑞士外科醫(yī)師GesarRoux再1893年報(bào)道，“Y”指空腸吻合術(shù)后兩腸襻所成形態(tài)。1.在距十二指腸懸韌帶約15cm(b-c)處切斷空腸及其系膜，經(jīng)結(jié)腸后將遠(yuǎn)端空腸(c)上提與食管(a)做端端吻合。2.距食管空腸吻合口（a+c）下方約40cm(d)處，在橫結(jié)腸系膜下方將空腸近斷端(b)與遠(yuǎn)側(cè)端(d)做端側(cè)吻合。第11頁/共37頁(1)空腸拌能迅速將其內(nèi)容物排空(2)Roux-en-y腸段是順蠕動(dòng),因而能成為一單向瓣,防止返流(3)空腸有完整的血管弓,因而可以作遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移(4)空腸可以有足夠的長度。食管空腸吻合Roux-en-y術(shù)的特點(diǎn)第12頁/共37頁2.BillrothⅠ式：1881年--胃殘端直接與十二指腸吻合⑴優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單。吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較少。⑵缺點(diǎn)：如果十二指腸有炎癥、瘢痕、粘連時(shí)，操作技術(shù)常有困難。切除的范圍有一定限制，術(shù)后易復(fù)發(fā)。

⑶適應(yīng)癥：主要適用于胃潰瘍及早期胃癌。第13頁/共37頁3.BillrothⅡ式：1885年--胃殘端與空腸吻合⑴優(yōu)點(diǎn)：能夠切除足夠的胃，而吻合口張力不致過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率較低。術(shù)后食物不再通過十二指腸，所以即使是未能切除的十二指腸潰瘍也能愈合。⑵缺點(diǎn)：操作較畢Ⅰ式復(fù)雜，吻合后改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較多。

⑶適應(yīng)癥：各種情況的胃、十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。第14頁/共37頁麻醉與體位?氣管內(nèi)插管麻醉?平臥位第15頁/共37頁取上腹正中切口，自劍突臍，需擴(kuò)大時(shí)可以繞臍左側(cè)向下。手術(shù)切口第16頁/共37頁

術(shù)前一日訪視病人。在病房護(hù)士站查閱手術(shù)病人病歷，詳細(xì)了解病史、相關(guān)檢查和手術(shù)方式，明確有無手術(shù)禁忌證，為第二天手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。自我介紹，核對(duì)病人信息，并簡(jiǎn)要地介紹手術(shù)室環(huán)境，使患者及家屬了解來訪目的。訪視內(nèi)容：對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理：采用疏導(dǎo)、暗示、激勵(lì)等方法，消除患者的焦慮、悲傷、恐懼、失望、痛苦甚至絕望的負(fù)性心理，增加患者對(duì)手術(shù)的信心。術(shù)前--訪視第17頁/共37頁術(shù)中--用物準(zhǔn)備常規(guī)：常規(guī)開腹敷料胃腸組合器械電刀

特殊：開腹拉鉤荷包鉗

60閉合器29吻合器

一次性用物：石蠟油棉球B-P粘貼手術(shù)巾無菌手套1、4、7#慕絲線10、20#刀片吸引器成人10套針

第18頁/共37頁術(shù)中--手術(shù)步驟與配合一、整理器械臺(tái)1.提前半小時(shí)外科刷手，按照規(guī)范布臺(tái)要求整理手術(shù)臺(tái)面，和巡回老師共同清點(diǎn)紗布、器械、縫針等所有手術(shù)用物。2.協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒，鋪單。3.遞酒精+皮鑷，再次消毒切口周圍皮膚。4.遞B-P貼膜、固定吸引器、電刀。第19頁/共37頁二、探查腹腔1.執(zhí)行TimeOut，遞20號(hào)刀+兩塊壓腸紗布，沿腹正中線切開皮膚及皮下組織。2.收拭血紗布，遞電刀、中彎鉗、鹽水紗墊打開腹膜。3.遞鹽水盆術(shù)者洗手，S拉鉤暴露術(shù)野，探查腹腔。第20頁/共37頁

進(jìn)入腹腔以后全面探查肝、膽、胰、脾、腸系膜、盆腔有無轉(zhuǎn)移。最終探查病灶，確定其位置、大小、范圍及其與周圍組織器官的關(guān)系，以確定能否行全胃切除。探查腹腔第21頁/共37頁腹腔探查畢遞鹽水紗墊保護(hù)切口，上框架拉鉤。2.分離大網(wǎng)膜

遞中彎鉗分離、鉗夾，組織剪剪斷，4號(hào)或1號(hào)絲線結(jié)扎三、分離大網(wǎng)膜、游離十二指腸第22頁/共37頁三、分離大網(wǎng)膜、游離十二指腸

3.切斷左、右胃網(wǎng)膜血管遞米角鉗分離，中彎鉗鉗夾，組織剪剪斷，4號(hào)絲線結(jié)扎（備5×12小圓針1號(hào)絲線縫扎）

4.分離清除肝十二指腸韌帶內(nèi)肝動(dòng)脈側(cè)的淋巴組織遞米角鉗分離，中彎鉗鉗夾，組織剪剪斷，1號(hào)絲線結(jié)扎第23頁/共37頁5.分離全部小網(wǎng)膜。暴露腹腔動(dòng)脈遞長鑷，電刀（換長刀頭）分離，大彎鉗鉗夾，組織剪剪斷，4號(hào)絲線結(jié)扎6.游離十二指腸。

遞中彎鉗游離、鉗夾，組織剪剪斷，1號(hào)絲線結(jié)扎

三、分離大網(wǎng)膜、游離十二指腸第24頁/共37頁7.分離胃左動(dòng)、靜脈。

遞米角鉗分離，大彎鉗鉗夾，組織剪剪斷，4號(hào)絲線結(jié)扎（備5×12小圓針1號(hào)絲線縫扎）

靠近根部切斷、結(jié)扎，清掃腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。三、分離大網(wǎng)膜、游離十二指腸第25頁/共37頁1.斷胃十二指腸

遞胃鉗鉗夾胃體，

遞60閉合器、10號(hào)刀斷胃，

中彎鉗夾碘伏棉球消毒。遞7號(hào)線結(jié)扎胃斷段，遞鹽水紗墊包裹。

四、全胃切除第26頁/共37頁60閉合器斷胃斷胃十二指腸7號(hào)線結(jié)扎胃段端第27頁/共37頁2.縫合加固十二指腸段端四、全胃切除遞5×12圓針1號(hào)絲線加固十二指腸段端第28頁/共37頁四、全胃切除3.斷胃賁門端

遞荷包鉗、荷包線，大彎鉗夾住賁門，遞10號(hào)刀片切斷，遞吸引器吸引胃內(nèi)容物，中彎鉗夾碘伏棉球消毒，更換吸引器和污染器械，取下的標(biāo)本及刀一并置于彎盤內(nèi)。上吻合器底座第29頁/共37頁遞荷包鉗鉗夾，上荷包線后，10號(hào)刀斷開胃與食管，上吻合器底座斷胃賁門端a第30頁/共37頁食管空腸吻合Roux-en-y法五、消化道重建--1.食管空腸端端吻合(1)在距十二指腸懸韌帶約15cm處,遞腸鉗分別鉗夾兩端，再遞60閉合器閉合、10號(hào)刀切斷空腸及其系膜，中彎鉗夾碘伏棉球消毒，5×12圓針1號(hào)絲線加固空腸遠(yuǎn)端段端c。

(2)遞3把組織鉗、在空腸斷端c稍下方用組織鉗夾起，切一小口，放入29吻合器,與食管a處底座相接，進(jìn)行食管空腸端端吻合，遞5×12圓針1號(hào)絲線加固吻合口

第31頁/共37頁2.空腸近斷端與遠(yuǎn)側(cè)端做端側(cè)吻合五、消化道重建

（1）距食管空腸吻合口下方約40cm（d）處，遞長鑷、電刀，在橫結(jié)腸系膜下方遠(yuǎn)側(cè)端打開腸壁（2）遞5×12圓針1號(hào)絲線間斷縫合。將空腸近斷端b與遠(yuǎn)側(cè)端d端側(cè)吻合。（3）遞5×12圓針1號(hào)絲線固定腸系膜

第32頁/共37頁六、關(guān)腹1.關(guān)腹前

遞溫蒸餾水（40-42℃）沖洗腹腔，放置腹腔引流管2根，9×24皮針固定引流管。清點(diǎn)紗布、器械、縫針、輔料等數(shù)目2.縫合腹膜

遞大彎鉗提起腹膜，9×24圓針7號(hào)線間斷縫合，縫合完畢清點(diǎn)物品3.沖洗切口

遞蒸餾水沖洗，吸引器吸引，更換干凈紗布拭干切口4.縫合皮下組織

遞乙醇紗布消毒皮膚，9×24圓針1號(hào)線間斷縫合，第33頁/共37頁六、關(guān)腹5.縫合皮膚

遞有齒鑷，9×24皮針1號(hào)線間斷縫合，再次清點(diǎn)物品6.覆蓋切口

遞乙醇紗布消毒皮膚，傷口敷貼覆蓋切口第34頁/共37頁術(shù)后1.留置針

離開手術(shù)間時(shí)將留置針U型固定，保持液體通暢3.應(yīng)流管（胃管、尿管、腹腔引流管）

保持引流管通暢，防止脫出4.皮膚

觀察有無壓瘡的發(fā)生術(shù)后交接